溫超李偉榮

（太原市中心醫(yī)院 山西 太原 030001）

高血糖可發(fā)生于20%～40%[1]的急性腦梗死患者中，多項研究結果證明高血糖與缺血性卒中的梗死面積大小、死亡率及血管再灌注后出血風險的增加有關[2-3]。目前rt-PA靜脈溶栓仍是急性缺血性腦卒中治療的首選方式，但其時間窗窄（4.5小時內），血管再通率有限（46%），再閉塞率較高（14%～34%），且對大血管（直徑>2mm）閉塞療效欠佳[4]。因此，基于多項實驗研究表明應對急性缺血性腦卒中患者早期進行血管內治療?？寡“逅幍膽檬潜ＷC血管內干預有效的基礎，但由于個體差異，目前尚無統(tǒng)一的用藥方案。替羅非班是非肽類血小板糖蛋白（platelet glycoprotein，GP）IIb/IIIa受體拮抗劑，通過競爭性抑制纖維蛋白原與GPIIb/IIIa受體的結合，阻止血小板的交聯(lián)及聚集，廣泛應用于冠脈介入的治療[5]。近年來，GPIIb/IIIa受體拮抗劑在治療缺血性腦卒中的應用備受關注。因此，本研究通過對比分析，著重探討替羅非班聯(lián)合血管內治療急性腦梗死合并高血糖的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2016年6月～2017年6月本科室收治的30例急性腦梗死伴高血糖患者為研究對象，入選標準：(1)發(fā)病6 h內入院；(2)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分4分以上，25分以下；(3)有腦功能障礙持續(xù)30 min以上，不能自行緩解。4）空腹血糖>6.1mmol/L或隨機血糖≥8mmol/L；5）患者或家屬對相關手術操作知情同意，并簽署同意書；6）凝血檢查顯示無出血傾向。排除標準：1）存在血管內治療禁忌證；2）既往3個月內有頭顱創(chuàng)傷史或經(jīng)受重大手術者；3）血管內治療過程中發(fā)現(xiàn)腦血管嚴重痙攣無法進行操作者；4）解剖學異常且不適合行血管內治療對患者。將入選患者根據(jù)是否使用替羅非班分為替羅非班組13例，該組患者于血管內治療后即開始使用替羅非班治療，用法：替羅非班10mg靜推后以0.1 ug/kg/min的速度靜脈持續(xù)輸注24-48小時，術后24小時行頭顱CT，無出血予以雙抗治療（阿司匹林＋氯吡格雷）；雙抗組17例，該組患者于術后24小時行頭顱CT，無出血予以雙抗治療（阿司匹林＋氯吡格雷）。替羅非班組男7例,女6例；年齡44-78歲，平均（57.81±6.41）歲；癥狀發(fā)生到治療的時間為（5.03±2.07）h。雙抗組男11例,女6例；年齡45～76歲，平均（59.12±6.73）歲；癥狀發(fā)生到治療的時間為（5.19±2.77）h。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 血管內治療方法 1）動脈取栓術；2）中間導管吸栓；3）血管內支架成形術。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效評價：1）術后一周行頭顱CTA檢查，明確是否存在血管再閉塞，計算血管再閉塞比率；2）神經(jīng)功能評分：治療3月后，采用NIHSS評分評價患者神經(jīng)功能受損程度，評分越高則病情越嚴重，為療效判斷的重要指標。

1.3.2 出血評價：出血評價采用TIMI標準。1）大出血：顱內出血或臨床可見出血（包括影像學診斷），伴血紅蛋白下降>50g/L；2）小出血：臨床可見出血（包括影像學診斷），伴血紅蛋白下降30～50g/L；3）輕微出血：臨床可見出血（包括影像學診斷），伴血紅蛋白下降＜30g/L。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用（均數(shù)±標準差）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示；比較采用卡方檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血管再閉塞率比較 替羅非班組血管再閉塞率較雙抗組低，13例患者中有1例出現(xiàn)責任血管再閉塞，再閉塞率為7.69%；雙抗組17例患者，3人存在責任血管再閉塞，再閉塞率為17.6%；兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組治療前，治療后即刻，治療后3個月NIHSS評分比較

2.2 神經(jīng)功能評分對比 2組治療前NIHSS評分對比差異無統(tǒng)計學意義（t=0.79,P＞0.05），術后即刻兩組NIHSS評分較治療前均有不同程度降低，差異具統(tǒng)計學意義。術后3個月替羅非班組較雙抗組NIHSS評分更低，差異具統(tǒng)計學意義（t=2.21，P＜0.05見表1）。

2.3 出血并發(fā)癥對比 兩組對比，出血發(fā)生率無明顯差異（30.8%vs23.5%，P＞0.05）。其中多為鼻出血、牙齦出血、結膜出血、血尿等小出血。替羅非班組出現(xiàn)出血并發(fā)癥共4例，其中小出血3例，顱內出血1例。雙抗組出現(xiàn)出血并發(fā)癥4例，其中小出血3例，顱內出血1例。

3 討論

急性缺血性腦卒中合并高血糖是常見的臨床現(xiàn)象，約2/3的患者入院時合并高血糖或既往患有糖尿病。研究表明[6]，伴高血糖的急性缺血性腦卒中患者的NIHSS評分顯著高于正常血糖組患者，而基本治愈率較低，合并感染、心臟不良事件顯著高于正常血糖組。血糖每上升1mmol/L，90天內死亡率增加2%。目前關于急性缺血性卒中患者進行靜脈溶栓的安全性研究表明，高血糖可成為溶栓后癥狀性出血的獨立危險因素[7]。Wahlgren等[8]研究表明急性缺血性腦卒中患者溶栓前血糖＞11.1 mmol/L，溶栓后癥狀性出血的發(fā)生率高達25%。目前高血糖導致急性缺血性腦卒中患者溶栓后出現(xiàn)癥狀性出血的機制尚不明確，有研究指出[9]，高血糖可能通過破壞血管內皮導致血液滲出；抑或通過破壞血腦屏障促進出血轉化的發(fā)生。另有研究表明，長期的高血糖能夠顯著增加血液黏度，促進纖維蛋白原的水平升高，從而引起細小動脈血管狹窄、閉塞，導致腦灌注量減少，促使腦梗死進展。在臨床上高血糖作為急性缺血性腦卒中預后預測因素尚未得到充分評價。因此，本文探討急性缺血性腦卒中合并高血糖患者應用替羅非班聯(lián)合血管內治療的臨床效果和安全性。在本研究中，替羅非班組13例患者中有1例出現(xiàn)責任血管再閉塞，再閉塞率為7.69%，較雙抗組17.6%顯著降低。而從出血轉化方面來看，替羅非班組的出血轉化率較雙抗組稍高，兩者對比無顯著統(tǒng)計學差異。

研究顯示，急性動脈閉塞的患者，早期行血管內治療可以使患者實現(xiàn)治療啟動迅速，較高血管再通率及較低病死率等優(yōu)點[10]。但血管內治療也存在一定的局限性，如直接損傷血管內皮，易致已開通的血管發(fā)生再閉塞等。因而《中國急性缺血性卒中早期血管內介入診療指南》建議：為減少再閉塞的風險，術中至術后可經(jīng)靜脈推注替羅非班進行治療[11]。Baik[12]等研究大腦中動脈閉塞的患者靜脈溶栓后動脈注入替羅非班，結果示40分鐘后原閉塞血管內血流速度明顯增快，且無患者出現(xiàn)出血。我們的研究也得出相同的結果。Suh等[13]應用血管內治療聯(lián)合替羅非班，研究指出在11例患者中8例實現(xiàn)血管再通，僅有2例出現(xiàn)無癥狀性顱內出血。在本研究中，術后3個月替羅非班組較雙抗組NIHSS評分更低，說明替羅非班與阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療相比，可顯著改善急性缺血性腦卒中合并高血糖患者的臨床預后，改善患者神經(jīng)功能缺損癥狀，提高日常生活能力。

總之，本研究結果表明替羅非班聯(lián)合血管內治療血管再閉塞比率顯著降低；而術后90天NIHSS評分較雙抗組顯著降低；此外，聯(lián)合替羅非班治療組的急性腦梗死合并高血糖患者出血風險也無明顯增加。但由于本研究樣本量小，且為單中心研究，故存在一定的局限性。今后需不斷積累病例，擴大樣本量，進一步探討是否需要在血管內治療過程中及應用替羅非班時嚴密監(jiān)測血糖水平，研究是否嚴格控制血糖能進一步降低出血轉化的風險，使患者能夠更好的從中獲益。