何碧玉 郭海健 王建明

實施國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目是發(fā)揮基層醫(yī)防結(jié)合功能的重要舉措,是保障城鄉(xiāng)居民健康的第一道防線,是實現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健的重要途徑[1-2]。自2009年項目實施以來,江蘇省按照國家決策部署,在深化醫(yī)改中將基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化作為重點任務(wù)[3],從而使疾病預(yù)防控制水平得到有效提升,人民健康狀況進一步改善。但要實現(xiàn)高質(zhì)量的服務(wù),還需從管理和運行機制等方面入手。為了解江蘇省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施過程中遇到的問題,分析潛在的影響因素,提出有針對性的政策建議,課題組于2017年8—9月對江蘇省基層醫(yī)療機構(gòu)管理者和服務(wù)提供者進行了定性訪談研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以江蘇省內(nèi)承擔(dān)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的基層醫(yī)療機構(gòu)管理者和服務(wù)提供者為研究對象。采用多階段分層隨機抽樣的方法,從蘇南、蘇中和蘇北分別選取2個市,每個市選取2個區(qū)縣,再從每個區(qū)縣隨機抽取3個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)為調(diào)查點。共抽取36家基層衛(wèi)生機構(gòu),包括16所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、16所中心衛(wèi)生院和14所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,訪談這些機構(gòu)的管理者206人,服務(wù)提供者327人。

1.2 調(diào)查方法

采用焦點組訪談法,由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員分別組織管理者和服務(wù)提供者進行訪談,每組6～10人。訪談提綱根據(jù)調(diào)查對象分別設(shè)計,主旨圍繞基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的管理和提供,了解在推進均等化過程中遇到的困難、問題和建議等。

1.3 質(zhì)量控制

調(diào)查開始前,對調(diào)查員統(tǒng)一培訓(xùn)。訪談地點選擇在各機構(gòu)的辦公室,保證訪談環(huán)境不受外界干擾。資料轉(zhuǎn)錄后由2名研究者分別進行整理和校對,比較一致性。

1.4 統(tǒng)計分析

成文檔,借助NVivo 11軟件,采用內(nèi)容分析法對訪談內(nèi)容進行歸納、總結(jié)和分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

自2009年啟動基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目以來,江蘇省政府一直高度重視,逐步向城鄉(xiāng)居民提供疾病預(yù)防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)。至2016年,各項工作進展順利,當(dāng)?shù)厝罕姷慕】邓接辛溯^大的改善。

2.2 存在問題

調(diào)查發(fā)現(xiàn),基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施過程中仍存在一些問題,對訪談資料整理的關(guān)鍵主題和編碼見表1。

訪談結(jié)束后,由研究小組將訪談錄音轉(zhuǎn)錄整理

表1 訪談內(nèi)容匯總

2.2.1 基層衛(wèi)生人力資源短缺基層衛(wèi)生最大的短板仍然是人才問題。調(diào)查對象普遍反映,隨著國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目數(shù)量不斷增加,標準不斷提高,基層人力資源短缺的問題日益凸顯。

2.2.1.1 人員數(shù)量不足從2009-2016年,國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目從9大類增加到12大類,而且這種趨勢仍在持續(xù)。隨著項目數(shù)的增加,對基層衛(wèi)生服務(wù)人員數(shù)量要求也不斷增加?；鶎有l(wèi)生機構(gòu)存在一人兼多崗的現(xiàn)象,服務(wù)提供者普遍認為工作繁重,現(xiàn)有的人員配置不能滿足需求。多數(shù)地區(qū)采用定向培養(yǎng)的方法補充人才,但工作適應(yīng)期較長。

管理者:“培養(yǎng)的跟不上,來的人和定向培養(yǎng)的都很差,不能直接看病,還要幾年才行。一方面,缺人,另一方面,有些人派不上用場……即便讓他們做公衛(wèi),但現(xiàn)在的年輕人也沒有主動服務(wù)的意識和理念,都要我們慢慢教”“現(xiàn)在培養(yǎng)出的畢業(yè)生不愿到村里來……”。

提供者:“蠻吃力的,主要是工作量大……好多事都是讓我們自己摸索,不告訴你怎么做”“人手不夠,像我們醫(yī)院,每個人的工作量都比較大,人手很缺,工作越來越細化,但人員沒有增加,需要擴充人員”。

2.2.1.2 人員結(jié)構(gòu)不合理人員結(jié)構(gòu)反映了人力資源的質(zhì)量和合理性?；鶎庸残l(wèi)生服務(wù)主要的提供者是執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和護理人員,多數(shù)為兼職服務(wù)。專職提供公共衛(wèi)生服務(wù)的工作人員僅占所有衛(wèi)技人員的10%左右。除專業(yè)人員數(shù)量不足外,村衛(wèi)生室面臨的嚴重問題是村醫(yī)老齡化,難以適應(yīng)現(xiàn)代信息化的要求。

管理者:“醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)覺得臨床重于公衛(wèi),所以從事公衛(wèi)工作的多是剛畢業(yè)或招聘的一些編外人員以及基層衛(wèi)生服務(wù)站的人員……隊伍建設(shè)做得不好,90%以上的村衛(wèi)生室都有返聘人員,人數(shù)還不少”“有個衛(wèi)生服務(wù)站,三個人年齡加起來已經(jīng)超過200歲了,別說考核,能把這個站維持下去就很好了。還有就是使用電腦對他們而言實在太難了。所以現(xiàn)在最大的問題就是人員問題……還是要年輕人進來,即使只是助理醫(yī)師”。

2.2.2 信息化建設(shè)尚不完善目前,全省衛(wèi)生信息化建設(shè)總體相對滯后,醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)與公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)未互聯(lián)互通,信息資源不能共享,無法實現(xiàn)健康檔案動態(tài)更新,導(dǎo)致同一服務(wù)對象的內(nèi)容重復(fù)錄入,增加工作量。多數(shù)訪談對象覺得建立電子檔案理論上可以給工作帶來便利,但信息化平臺不穩(wěn)定會造成很多麻煩。另外,居民電子健康檔案利用率普遍很低。調(diào)查機構(gòu)中僅有少數(shù)可以為居民提供刷身份證查看檔案的服務(wù)。

提供者:“公共衛(wèi)生網(wǎng)站實在太差勁……網(wǎng)站經(jīng)常癱瘓,本來五分鐘就可以輸一個人,現(xiàn)在卻要十幾分鐘甚至三十分鐘才能輸一個”“每個服務(wù)項目都有一個錄入系統(tǒng)……軟件有問題,經(jīng)常換軟件,數(shù)據(jù)就沒了,我們又要重新錄入”。

2.2.3 專業(yè)性較強的公共衛(wèi)生服務(wù)能力欠缺中醫(yī)藥健康管理、重性精神疾病患者的健康管理需要專業(yè)人員提供,而目前基層服務(wù)人員知識結(jié)構(gòu)和水平與這些項目的要求難以匹配。能力跟不上,導(dǎo)致基層服務(wù)人員壓力較大,居民不滿,影響服務(wù)的實施效果。

提供者:“中醫(yī)辨識我們也只做一部分。有時候連草頭班子都搭不起來”“精防這一塊,很多精神病患者你去隨訪,他們是拒絕的……而且有的你做過了,電話隨訪的時候他們又不承認……隨訪有困難”。

2.2.4 激勵機制需要完善服務(wù)提供者反映,基本公共衛(wèi)生服務(wù)的考核通過電話抽查,沒有實地考察和深入談話,易得到居民的否定信息或直接被拒絕,這會影響績效評分,導(dǎo)致服務(wù)人員工作積極性不高。多數(shù)服務(wù)提供者是兼職做基本公共衛(wèi)生服務(wù)的,工作業(yè)績無法從工資上體現(xiàn)。被訪談?wù)咂毡檎J為完善的考核方式和明確的激勵機制對調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性有很大意義。

提供者:“工作做了,但考核制度還是不合理,因為我們很多工作已做了,但是電話考核時居民說沒有?；蛘吡舻氖亲优娫?子女外出打工不了解情況,就直接說我們沒做”“考核還是要到實地”“考核的人本身就不是專業(yè)人員……例如慢病管理,他不考慮病人的年齡,達標率按理論估計值來確定,和實際脫節(jié)”。

管理者:“撥款額……文件一直沒有下來?？冃Э己朔矫婷咳舜蟾趴梢苑值?萬多獎金,但是如果把公衛(wèi)方面算進去,他們就感覺自己不止這些獎勵,這給我們的協(xié)調(diào)工作帶來很大困難”。

2.2.5 社會認識不足,部門之間配合意識差社會普遍對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要性認識不足,對服務(wù)內(nèi)容不了解,對服務(wù)水平不信任,會直接導(dǎo)致群眾參與度不高。衛(wèi)生人員去學(xué)校、社區(qū)開展服務(wù)工作時經(jīng)常出現(xiàn)不配合的現(xiàn)象。多數(shù)管理者表示,需要政府統(tǒng)籌協(xié)調(diào),社區(qū)服務(wù)中心、街道辦事處等部門協(xié)作,讓真正有需求的群眾享受到服務(wù)。

管理者:“健康宣傳需要村委會(大隊)幫助宣傳,他們?nèi)硕?我們?nèi)松?。我們天天打電?但有人真的不愿意參加”“比如要我們?nèi)ソ煌ㄟ\輸局,我們拿著衛(wèi)生局的文件,別人不理的……所以說上面聯(lián)合發(fā)文,我們就(方便很多)……拿著文件去電視臺,人家就會配合”“我覺得像學(xué)校衛(wèi)生和傳染病防治工作的,需要其單位一起合作,但有些學(xué)校不配合,給工作帶來麻煩”。

3 討論與建議

3.1 進一步健全基層衛(wèi)生服務(wù)體系,加強人才隊伍建設(shè)

衛(wèi)生資源配置包括衛(wèi)生機構(gòu)和人才隊伍建設(shè)。公共衛(wèi)生體系建設(shè),人才是關(guān)鍵[4-5]。通過對訪談發(fā)現(xiàn),基層衛(wèi)生服務(wù)人員尤其是村醫(yī)的數(shù)量和能力普遍存在不足,這與仲璟怡[6]、陸慧[7]等研究一致。針對這一現(xiàn)狀,建議要創(chuàng)新人才管理機制,重視人才招聘和培養(yǎng)工作,統(tǒng)籌推進基層在崗人員培訓(xùn);切實提高鎮(zhèn)、村公共衛(wèi)生人員待遇,重點解決職業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老保障,吸引更多優(yōu)秀人才扎根基層,為促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化提供保障。

3.2 明確資金使用標準,完善績效考核機制,促進可持續(xù)發(fā)展

財政補助足額、及時到位是順利開展衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)。調(diào)查發(fā)現(xiàn),江蘇省各地的財政投入到位及時、資金撥付嚴格按照“先撥付后考核”的要求。但缺乏明確的資金使用范圍,給基層人員獎勵發(fā)放造成困難。明確資金使用標準,建立績效考核機制,有利于提升基層醫(yī)務(wù)人員的工作積極性,促進社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)運行效果和經(jīng)費使用效率。

3.3 推進信息化進程

多數(shù)地區(qū)已經(jīng)建立基層衛(wèi)生信息化體系,但平臺不統(tǒng)一,技術(shù)不完善,未真正實現(xiàn)信息共享。應(yīng)建立或完善健康檔案系統(tǒng),構(gòu)建互聯(lián)互通的衛(wèi)生信息平臺。將電子健康檔案系統(tǒng)與臨床醫(yī)療系統(tǒng)、婦幼保健系統(tǒng)等數(shù)據(jù)庫互聯(lián),加快信息一體化建設(shè),提高工作效率和健康檔案信息的利用率,做到動態(tài)管理[8]。發(fā)揮電子健康檔案在臨床診療和預(yù)防保健服務(wù)中的載體作用,使信息化在提升基層服務(wù)能力、改善居民就醫(yī)體驗等方面的作用得到更好發(fā)揮。

3.4 加強宣傳,構(gòu)建基本公共衛(wèi)生服務(wù)社區(qū)共商共建的機制

基層醫(yī)療機構(gòu)“重醫(yī)輕防”的意識還未得到根本扭轉(zhuǎn),公共衛(wèi)生的重要性還沒有被公眾接受。群眾知曉是其主動參與和接受國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的第一步,也是檢驗各項服務(wù)是否真正落實的重要指標。應(yīng)加強“預(yù)防為主”宣傳,明確衛(wèi)生部門和其他機構(gòu)職責(zé),構(gòu)建基本公共衛(wèi)生服務(wù)社區(qū)共商共建的機制,做到分工明確,密切合作,互相協(xié)調(diào)。

通過對江蘇省基層衛(wèi)生機構(gòu)的管理者和基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目提供者的定性研究,發(fā)現(xiàn)了項目實施中存在的主要問題。由于研究對象的局限性,本研究尚有一些不足之處,如當(dāng)前普遍存在的服務(wù)質(zhì)量、監(jiān)督管理等問題未能發(fā)現(xiàn),尚需進一步深入研究。