楊林 寧柱 陳誠 胡屹 趙琦 張慧 鄭旭彬 張正東 徐飚

肺結(jié)核是一個重要的全球公共衛(wèi)生問題，與貧困密切相關(guān)，因貧致病、因病返貧的情況依然多見。世界衛(wèi)生組織(WHO)倡導的“終止結(jié)核病”策略要求在2035年以前實現(xiàn)結(jié)核病發(fā)病率降低90%、結(jié)核病相關(guān)死亡率降低95%，以及沒有家庭因結(jié)核病出現(xiàn)災(zāi)難性支出的目標[1]。WHO首次將災(zāi)難性支出作為指標列入全球結(jié)核病防治策略，反映了緩解醫(yī)療保健經(jīng)濟負擔對終止結(jié)核病的重要意義。我國多年來為新發(fā)和復(fù)治肺結(jié)核患者提供免費抗結(jié)核診療，雖有效地促進了肺結(jié)核患者完成治療，但實際診療過程中患者經(jīng)濟負擔依然沉重[2]，仍可能面臨家庭災(zāi)難性支出和貧困加劇的風險。我國第五次全國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查顯示，新發(fā)現(xiàn)和已知患者的直接醫(yī)療費用分別占醫(yī)療總費用的82.9%和78.2%[2]。因此，研究肺結(jié)核患者診療過程中發(fā)生的直接醫(yī)療費用的結(jié)構(gòu)、數(shù)額和籌資渠道，對進一步發(fā)展和完善肺結(jié)核醫(yī)療服務(wù)保障政策意義重大。

目前，我國肺結(jié)核患者在診療過程中發(fā)生費用的環(huán)節(jié)、內(nèi)容和數(shù)量尚缺乏深入細致的解析，用于肺結(jié)核診斷和治療的直接醫(yī)療費用中由患者承擔部分的用途和分布尚不明確。筆者對2014—2016年在江蘇和四川省部分區(qū)(縣)納入的涂陽肺結(jié)核患者進行調(diào)查和隨訪，收集患者從因癥就診到完成治療過程中用于診斷和治療的所有門診直接醫(yī)療費用信息，分析直接醫(yī)療費用的使用欄目、構(gòu)成和患者自付費用在直接醫(yī)療費用中的比例，比較初治、復(fù)治患者及出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)患者的直接醫(yī)療費用和自付費用，并結(jié)合“中國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會-蓋茨基金會肺結(jié)核防治合作項目(簡稱‘中-蓋結(jié)核病項目’)”(二期)推薦的肺結(jié)核診療服務(wù)包溯源患者檢查費用的支出內(nèi)容，為減輕肺結(jié)核患者的疾病負擔和規(guī)范診療提供科學依據(jù)。

資料和方法

1.研究對象：2014—2016年，在江蘇省A市的2個縣和四川省B市的3個區(qū)連續(xù)24個月納入于定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療的確診的涂陽肺結(jié)核患者作為研究對象，共計430例；其中江蘇省患者313例，四川省患者117例，平均年齡(49.0±21.2)歲。江蘇省A市的2個縣和四川省B市的3個區(qū)分別以疾病預(yù)防控制中心和疾病預(yù)防控制中心與醫(yī)院聯(lián)合成立的醫(yī)防聯(lián)合體作為涂陽肺結(jié)核患者門診治療的定點醫(yī)療機構(gòu)。

2.納入與排除標準：(1)納入標準為確診的涂陽肺結(jié)核患者；門診治療患者；意識清醒能回答問卷內(nèi)容者。(2)排除標準為確診的耐多藥肺結(jié)核患者；意識不清無法回答問卷內(nèi)容者。研究對象的診斷標準參照《WS 288—2008肺結(jié)核診斷標準》。

3.資料收集：本研究為隊列研究，由肺結(jié)核定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)護務(wù)人員或指定的相關(guān)人員對符合納入標準的肺結(jié)核患者進行面對面的問卷調(diào)查。調(diào)查問卷為中瑞國家自然基金國際合作項目的基線問卷，問卷設(shè)計完成后經(jīng)由中國和瑞士專家審閱討論后修改?；€問卷主要收集肺結(jié)核患者的社會人口學特征和一般治療情況，包括年齡、性別、醫(yī)療保險(簡稱“醫(yī)?！?、職業(yè)狀況、收入水平和患者類型等。對納入的患者進行治療隨訪，通過定點醫(yī)療機構(gòu)的門診信息系統(tǒng)和患者的就診病歷卡收集其診療過程中的直接醫(yī)療費用及相關(guān)信息，包括檢查費用及檢查項目、藥物(抗結(jié)核藥物、保肝藥物、其他藥物)類型和費用，支付方式及相應(yīng)的自付費用，藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥和治療結(jié)局等。本研究通過了復(fù)旦大學倫理委員會的批準，納入的調(diào)查對象均同意參加研究并簽署知情同意書。

4.醫(yī)保報銷政策及中-蓋結(jié)核病項目(二期)肺結(jié)核患者診療服務(wù)包：研究期間，江蘇省A市2個縣肺結(jié)核患者的痰涂片、痰培養(yǎng)檢查和抗結(jié)核藥物免費，胸部X線攝影(簡稱“胸片”)免費1次，血尿常規(guī)、肝腎功能檢查減免一定費用，心電圖、B超等檢查及保肝藥物、其他藥物的費用需患者自付。四川省B市3個區(qū)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱“新農(nóng)合”)給肺結(jié)核患者提供報銷額度，3個區(qū)的報銷限額分別為300元、800元和1500元(初治)，以及2200元(復(fù)治)，超過限額的費用需患者自付。

依據(jù)中-蓋結(jié)核病項目(二期)涂陽肺結(jié)核患者服務(wù)包，治療前基本診療服務(wù)包括涂片、胸片、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖和心電圖共7項；治療期間基本診療服務(wù)包括2、5、6/8個月時的涂片檢查，2、6/8個月時的胸片檢查，每個月的血常規(guī)和肝腎功能檢查。

結(jié) 果

1.一般情況：430例涂陽肺結(jié)核患者家庭年收入M(Q1，Q3)為16 000.0(4000.0，40 000.0)元，職業(yè)以務(wù)農(nóng)、打工和個體戶者為主(75.8%，326/430)。兩省肺結(jié)核患者的性別、職業(yè)、家庭年收入、治療結(jié)局和藥物不良反應(yīng)發(fā)生的分布差異均有統(tǒng)計學意義，其他社會人口學及一般治療狀況差異均無統(tǒng)計學意義(表1)。江蘇和四川省初治患者分別有278例和110例，復(fù)治患者分別有35例和7例，出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者分別有99例和0例，并發(fā)糖尿病和慢性阻塞性肺疾病(COPD)等慢性病的患者分別有75例和23例(表1)。研究對象中除了21例患者治療失敗、死亡或丟失外，治愈和完成治療者有409例，治療成功率為95.1%(409/430)；治愈和完成治療患者的平均治療時間為(6.3±1.0)個月，治療失敗、死亡或丟失患者的治療時間范圍為3～9個月，平均治療時間為(6.1±1.7)個月。388例初治患者中有41例延長療程，其中治療時間為7、8、9和12個月的患者分別有1、1、37和2例。

表1 社會人口學特征及一般治療情況在江蘇和四川省涂陽肺結(jié)核患者中的比較

2.直接醫(yī)療費用和自費負擔：江蘇和四川兩省涂陽肺結(jié)核患者的例均直接醫(yī)療費用[M(Q1，Q3)]分別為1609.0(1160.5，2534.0)元和1761.0(839.5，3052.0)元，差異無統(tǒng)計學意義。其中，江蘇省患者的例均自付費用為1186.0(829.5，2092.0)元，占直接醫(yī)療費用的73.7%(1186.0/1609.0)；四川省患者的例均自付費用為1302.0(36.0，2158.5)元，占直接醫(yī)療費用的73.9%(1302.0/1761.0)；四川患者的自付費用明顯高于江蘇省患者。按世界衛(wèi)生組織推薦的標準(自付直接醫(yī)療費用占家庭年收入的比率≥40%)，估計430例患者中有78例因為自付費用而導致家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出，發(fā)生率為18.1%。進一步分析費用的構(gòu)成發(fā)現(xiàn)，兩省患者的檢查費用、各類藥物費用及相應(yīng)自付費用的差異均有統(tǒng)計學意義。江蘇省肺結(jié)核患者的自付費用主要為檢查費用，四川省肺結(jié)核患者的自付費用以藥物費用為主(表2)。

表2 不同特征涂陽肺結(jié)核患者的例均直接醫(yī)療費用和自付費用情況(元)

注a：數(shù)據(jù)為偏態(tài)分布，以“M(Q1，Q3)”表示

3.不同患者類型的直接醫(yī)療費用和自費負擔：初治和復(fù)治患者的例均直接醫(yī)療費用分別為1644.5(1086.0,2371.5)元和1453.5(1008.0,3428.8)元，例均自付費用分別為1208.0(689.0,2085.3)元和1008.0(684.8,2292.5)元，分別占直接醫(yī)療費用的73.5%和69.3%，差異均無統(tǒng)計學意義。進一步分析費用構(gòu)成發(fā)現(xiàn)，初治和復(fù)治患者的檢查費用、各類藥物費用及相應(yīng)自付費用的差異亦均未見統(tǒng)計學意義。初治和復(fù)治患者的自付費用均以檢查費用為主(表2)。

發(fā)生藥物不良反應(yīng)患者的例均直接醫(yī)療費用和自付費用與未發(fā)生者相比，差異均未見統(tǒng)計學意義。發(fā)生和未發(fā)生藥物不良反應(yīng)者的自付費用分別占直接醫(yī)療費用的74.7%(1328.0/1777.0)和71.8%(1142.0/1591.0)。進一步分析費用構(gòu)成發(fā)現(xiàn)，發(fā)生藥物不良反應(yīng)者的檢查、其他藥物費用及相應(yīng)自付費用均高于未發(fā)生者，而保肝藥物費用及相應(yīng)自付費用低于未發(fā)生者，差異均有統(tǒng)計學意義。自付的檢查和藥物費用相比，發(fā)生藥物不良反應(yīng)者兩類費用相差不大，未發(fā)生者以自付檢查費用為主(表2)。

并發(fā)糖尿病、COPD等慢性病患者的例均直接醫(yī)療費用和自付費用與未并發(fā)者相比，差異均未見統(tǒng)計學意義，其自付費用分別占直接醫(yī)療費用的77.0%(1341.0/1741.5)和73.6%(1152.5/1566.0)。進一步分析費用構(gòu)成發(fā)現(xiàn)，并發(fā)其他慢性病者的檢查及相應(yīng)自付費用均高于未并發(fā)者，差異有統(tǒng)計學意義。并發(fā)及未并發(fā)者的自付費用均以檢查費用為主(表2)。

治愈和完成治療和治療失敗、死亡或丟失患者的直接醫(yī)療費用和自付費用差異均未見統(tǒng)計學意義，其自付費用分別占直接醫(yī)療費用的73.1%(1201.0/1642.0)和66.3%(1103.0/1664.0)。進一步分析費用構(gòu)成發(fā)現(xiàn)，不同治療結(jié)局患者的檢查費用、各類藥物費用及相應(yīng)自付費用的差異亦均未見統(tǒng)計學意義。治愈和完成治療患者和治療失敗、死亡或丟失患者的自付費用均以檢查費用為主(表2)。

4.檢查費用溯源：納入患者的直接醫(yī)療費用以檢查費用為主，占58.1%(954.0/1642.5)。進一步溯源患者檢查費用的支出類別，發(fā)現(xiàn)患者基本診療服務(wù)包內(nèi)檢查項目的人均費用在治療期間和整個診療過程中均明顯高于基本診療服務(wù)包外檢查項目的人均費用，但在治療前明顯低于基本診療服務(wù)包外檢查項目的人均費用，差異均有統(tǒng)計學意義(Z值分別為-12.38、-4.77、-13.37，P值均<0.01)。在治療前，患者基本診療服務(wù)包外檢查項目的全部費用合計為435 719元，是診療服務(wù)包內(nèi)基本檢查費用(合計67 133元)的6.5倍，所有患者都產(chǎn)生了基本診療服務(wù)包外的檢查費用，其中部分費用為非必須費用，如：雖然研究對象均為涂陽肺結(jié)核患者，但治療前結(jié)核菌素皮膚試驗(TST)檢查產(chǎn)生的費用仍高達28 200元(人均200元)，具體見表3。

討 論

我國肺結(jié)核防治政策高度重視衛(wèi)生服務(wù)公平性，防治策略強調(diào)向貧困人群傾斜，相應(yīng)的診療費用由政府或者醫(yī)保支付，但由于檢查項目不規(guī)范、出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、使用輔助藥物等原因，實際報銷后患者仍需支付數(shù)千元的費用[3]。本次研究納入患者的家庭年收入為16 000.0(4000.0，40 000.0)元，比2015年全國居民人均可支配收入21 966元還低[4]，提示肺結(jié)核患者家庭經(jīng)濟條件差。本研究中患者僅在門診治療的自付費用中位數(shù)高達1197.0元，估計家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為18.1%，而成玉萍等[5]研究發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核患者住院治療費用中位數(shù)為9001.25元，住院后費用明顯上升，提示門診治療的肺結(jié)核患者病情嚴重需住院時，其疾病經(jīng)濟負擔將更加沉重。

由于各地醫(yī)保政策或者肺結(jié)核防治項目的差異，肺結(jié)核患者的可報銷金額和自付費用不同。張燦有等[6]研究發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險報銷比率的中位數(shù)依次為40%、50%和75%，報銷額度的中位數(shù)依次為490、500和825元。本研究中四川省肺結(jié)核患者的例均自付費用明顯高于江蘇省患者，兩省患者例均直接醫(yī)療費用可報銷的比率卻十分接近，提示肺結(jié)核門診患者在不同類型的定點醫(yī)療機構(gòu)治療時產(chǎn)生的直接醫(yī)療費用可能不同，但兩省醫(yī)保政策在減輕患者經(jīng)濟負擔方面的效果相似。不同治療結(jié)局患者的例均直接醫(yī)療費用、檢查費用、各類藥物費用及相應(yīng)自付費用的差異均無統(tǒng)計學意義，這可能是因為治療失敗、死亡、丟失的患者在隨訪終點前已經(jīng)治療了較長時間，而且出現(xiàn)這些治療結(jié)局的患者少。黃建英等[7]研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)治肺結(jié)核患者的門診直接醫(yī)療費用遠高于初治患者，但本研究中復(fù)治患者的例均直接醫(yī)療費用、檢查費用、各類藥物費用及相應(yīng)自付費用均與初治患者相似，這可能與本研究中初治和復(fù)治患者采用相似的治療方案、初治患者治療時間延長及納入的復(fù)治患者數(shù)量較少有關(guān)。

表3 430例涂陽肺結(jié)核患者不同診療階段的檢查費用(元)

注a：數(shù)據(jù)為偏態(tài)分布，以“M(Q1，Q3)”表示

已有研究發(fā)現(xiàn)，我國肺結(jié)核患者的經(jīng)濟負擔以直接醫(yī)療費用為主[8]。陳松華等[9]對浙江省肺結(jié)核患者的費用調(diào)查發(fā)現(xiàn)，輔助藥品費用占肺結(jié)核直接醫(yī)療費用的比率最大(31.60%)，其主要包括保肝藥物和免疫調(diào)節(jié)劑等[10]。本研究納入患者的直接醫(yī)療費用以檢查費用為主；自付費用中，江蘇省肺結(jié)核患者以檢查費用為主，四川省肺結(jié)核患者以藥物費用為主。另外，Pan等[11]對江蘇省316例患者的研究發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)也是影響肺結(jié)核患者直接醫(yī)療費用的因素之一。本研究中，出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)患者自付的檢查費用和其他藥物費用均明顯高于未出現(xiàn)者，提示對癥治療肺結(jié)核患者的藥物不良反應(yīng)需要更多相應(yīng)的檢查和藥物，可能進一步加劇患者的經(jīng)濟負擔。而未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)患者的保肝藥物費用明顯高于出現(xiàn)者，提示使用保肝藥物的必要性，但保肝藥物的使用必須遵循臨床循證指南和路徑，合理使用。本研究調(diào)查并發(fā)糖尿病和COPD等慢性病患者的檢查費用及相應(yīng)自付費用均明顯高于未并發(fā)者，提示監(jiān)測并發(fā)其他慢性病的患者可能需要進行更多檢查，在病情控制尚好的前提下使用相應(yīng)藥物對患者經(jīng)濟負擔的影響不大。

本研究中，在治療前所有患者基本診療服務(wù)包外檢查的人均費用中位數(shù)為250元，是診療服務(wù)包內(nèi)各項基本檢查人均費用(中位數(shù)為130元)的1.9倍。痰培養(yǎng)檢查在單價相對較低的前提下，治療前產(chǎn)生的費用仍然較高，提示做該檢查的患者較多，可能主要是為了滿足耐藥檢測的要求，但這部分費用不應(yīng)該由患者來承擔。可喜的是，在中-蓋結(jié)核病項目三期中，痰培養(yǎng)已經(jīng)被納入肺結(jié)核診療基本服務(wù)包。部分患者的影像學檢查可能采用了CT掃描，而不是胸片，即使醫(yī)保可為患者支付部分費用，但CT掃描高昂的檢查費用仍可能增加患者經(jīng)濟負擔?；颊咴谥委熐昂椭委熎陂g都產(chǎn)生了基本診療服務(wù)包外的檢查費用，已有研究表明，醫(yī)療機構(gòu)診療行為的不規(guī)范會加劇患者的疾病經(jīng)濟負擔[12]。本研究中，涂陽肺結(jié)核患者在治療期間產(chǎn)生的其他檢查費用可能與出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)有關(guān)，但在治療前做TST檢查導致了較高的非必須檢查費用，因此必須合理控制檢查服務(wù)費用，以免產(chǎn)生非必須醫(yī)療費用加重患者疾病負擔。

綜上所述，我國政府雖然為肺結(jié)核患者提供免費的診斷和治療，但其直接醫(yī)療費用高昂，尤為重要的是患者個人仍需承擔數(shù)千元的醫(yī)療費用。不同醫(yī)保報銷政策下肺結(jié)核患者的自付費用情況不同，診療過程中出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者自付的檢查費用和其他藥物費用相對更高。建議嚴格按照臨床路徑提供基本診療服務(wù)包指定的服務(wù)項目，實施按病種及疾病嚴重程度、并發(fā)其他疾病的情況等指征付費，合理調(diào)整和控制醫(yī)療費用。在各地的醫(yī)保政策內(nèi)，按需適當提高肺結(jié)核患者的醫(yī)保定額報銷額度，依據(jù)診療服務(wù)包來規(guī)范患者的檢查服務(wù)項目和藥物使用情況，避免產(chǎn)生非必須的檢查和藥物費用，再輔之以民政救助和慈善援助，從根本上免除肺結(jié)核患者的醫(yī)療負擔，促進“終止結(jié)核病”策略的實現(xiàn)。