李邦銀 蒲育 何敏 蔣曦 李海 劉林 何磊 環(huán)明蒼 蔡玉郭 劉勇

骨與關節(jié)結核為常見肺外結核，占結核病總數(shù)的3%～5%；脊柱結核發(fā)病率高，占骨與關節(jié)結核的50%～75%[1]。脊柱結核發(fā)病隱匿，加之耐藥結核病以及HIV并發(fā)脊柱結核患者的持續(xù)增加，使得脊柱結核的早期診治困難[2-3]。結核患者營養(yǎng)不良、免疫力差，部分脊柱結核術后療效欠佳，術后未愈率達1.28%～25%[4]。再次治療將給患者帶來痛苦和負擔，應盡量避免。筆者回顧2012年1月至2016年12月成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心收治的312例脊柱結核患者的臨床資料，分析影響患者治療后未愈的影響因素，以期為提高脊柱結核治愈率提供參考。

資料和方法

1.研究對象：收集2012年1月至2016年12月成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心收治的347例脊柱結核患者作為研究對象，剔除35例不符合納入標準者，最終納入312例。其中，經(jīng)治療未愈者24例，治愈者288例。收集研究對象臨床資料，包括性別、年齡、營養(yǎng)狀況、發(fā)病至就診間隔時間、手術入路、抗結核藥物治療方案、患者依從性、脊柱病變節(jié)段、是否并發(fā)其他部位結核、耐藥情況、病灶清除情況、內(nèi)固定穩(wěn)定性、術前規(guī)范抗結核治療時間、全程隨訪情況、抗結核藥物治療效果評定情況等。收集24例術后不愈再次治療者的再處理方式、隨訪情況及疾病最終轉歸信息。

2.納入及排除標準：(1)納入標準：①通過病史，臨床表現(xiàn)，體征，X線、CT、MR等影像學檢查結果，以及實驗室檢測結果和臨床診斷情況，并經(jīng)病理檢查發(fā)現(xiàn)典型的結核性肉芽腫或病原學發(fā)現(xiàn)結核分枝桿菌確診為脊柱結核并行手術者；②活動性脊柱結核；③隨訪時間>18個月且臨床資料完整者。(2)排除標準：①骨結核治愈或靜止者；②臨床資料不完整者；③隨訪時間<18個月者。

3.術后未愈標準[5]：脊柱結核在手術后、服藥期間仍有椎體持續(xù)破壞；腰大肌膿腫再次形成；并發(fā)截癱或持續(xù)竇道；結核中毒癥狀加重。

4.抗結核有效評價標準：(1)局部和全身癥狀、體征：潮熱、盜汗、乏力癥狀減輕，體質量增加，貧血改善，竇道分泌物減少。(2)實驗室檢查：C反應蛋白(CRP)、血紅細胞沉降率(ESR)下降。(3)影像學檢查：局部腫脹改善，膿腫吸收，無新發(fā)膿腫及死骨。

5.統(tǒng)計學分析：采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料組間差異的比較采用χ2檢驗；采用多因素logistic回歸分析脊柱結核患者術后不愈的危險因素；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.基本情況：312例研究對象中，經(jīng)治療未愈者24例(7.7%)，治愈者288例(92.3%)。單因素分析顯示，未愈組與治愈組比較，不規(guī)范抗結核、脊柱病變>2個節(jié)段、耐藥結核病、病灶清除不徹底、全程未規(guī)律隨訪、抗結核效果評定為無效、營養(yǎng)狀況、發(fā)病至就診間隔時間、手術入路等因素差異均有統(tǒng)計學意義，見表1。

2.脊柱結核術后未愈多因素logistic回歸分析：將單因素分析篩選得到的9個變量再進行多因素logistic回歸分析。結果顯示，不規(guī)范抗結核、脊柱病變>2個節(jié)段、耐藥結核病、病灶清除不徹底、全程未規(guī)律隨訪、抗結核效果評定為無效、發(fā)病至就診間隔時間長以及后路手術方式均為脊柱結核術后不愈的危險因素，見表2。

表1 各種臨床特征在脊柱結核術后未愈組與治愈組間分布情況的比較

注表中括號外數(shù)值為患者例數(shù)，括號內(nèi)數(shù)值為構成比(%)

3.脊柱結核復治結果：術后未愈的24例患者中，單純膿腫10例(41.7%)，膿腫并發(fā)竇道5例(20.8%)，結核中毒癥狀加重5例(20.8%)，單純竇道4例(16.7%)，耐藥結核病10例(41.7%)。4例單純竇道患者均為前路手術、不耐藥、病灶清除徹底、抗結核藥物治療有效性評價為有效者，繼續(xù)進行抗結核藥物治療，局部加強換藥，約3個月后竇道愈合。16例患者抗結核藥物治療有效性評價為差，調(diào)整了抗結核藥物治療方案，其中10例根據(jù)耐藥檢測結果調(diào)整，6例為經(jīng)驗性調(diào)整。調(diào)整抗結核藥物治療方案后，5例結核中毒癥狀加重者，1個月后癥狀明顯改善，3個月后復查ESR和CRP均正常。10例單純膿腫患者中有2例行后路手術者考慮多節(jié)段病變，病灶清除不徹底，再次經(jīng)前路行結核病灶徹底清除術；其余8例前路手術患者僅繼續(xù)抗結核藥物治療2～3個月后膿腫逐漸消失。5例膿腫并發(fā)竇道者均為后路手術，且耐藥，其中2例為廣泛耐藥且不能承受含利奈唑胺的抗結核藥物治療方案所帶來的高昂費用，經(jīng)多次調(diào)整抗結核藥物治療方案及再手術均未治愈；3例患者調(diào)整抗結核藥物治療方案并行前路結核病灶清除及竇道切除術后2～3個月膿腫消失，竇道愈合。所有24例患者通過18～24個月隨訪，除2例廣泛耐藥患者仍未治愈外，其余22例患者疼痛癥狀消失，竇道愈合，行ESR和CRP復查結果均正常；影像學檢查提示：膿腫消失，植骨融合良好，達到臨床治愈。

表2 脊柱結核術后未愈影響因素多因素logistic回歸分析

討 論

本次研究結果顯示，脊柱結核手術治療效果與患者就診早晚、脊柱病變節(jié)段數(shù)、是否耐藥、抗結核藥物治療是否規(guī)范、抗結核藥物治療有效性評價有效與否、是否選擇合理的手術入路、術中病灶清除是否徹底、術后是否進行全程規(guī)律隨訪等8個因素密切相關。

早期診治對于脊柱結核的治療效果至關重要，發(fā)病到就診時間大于12個月的患者發(fā)生術后不愈的風險是早期就診者的12.3倍，這與患者疾病早期病灶局限，病變節(jié)段少，適應性耐藥還未出現(xiàn)，營養(yǎng)狀況仍良好等相關[6-8]。抗結核藥物治療是治愈脊柱結核根本措施， 不規(guī)范的抗結核藥物治療方案不僅影響療效，還容易導致耐藥[9]。目前，大多數(shù)骨科醫(yī)生對患者常規(guī)手術前予以一線抗結核藥物治療方案治療2～4周后安排手術，缺乏抗結核藥物治療的療效評估。對于耐藥結核病患者而言，此種抗結核藥物治療無效，此時手術，術后不愈風險極高。本次研究顯示，耐藥脊柱結核患者發(fā)生術后不愈的風險是不耐藥患者的4.31倍；抗結核藥物治療不規(guī)范的脊柱結核患者術后不愈的風險是規(guī)范進行抗結核藥物治療者的3.15倍。即使患者術后耐藥性檢測結果提示不耐藥，隨著服藥時間延長，或不規(guī)律服藥，也會出現(xiàn)適應性耐藥，常規(guī)一線藥物方案抗結核治療效果不佳。因此，患者術后需進行全程隨訪，早期發(fā)現(xiàn)問題，及時處理，定期行抗結核藥物治療的有效性評價，必要時調(diào)整抗結核藥物治療方案。

對病灶清除范圍而言，有徹底病灶清除[10]和合理病灶清除[11]兩種觀點。從清除病原菌、提高局部藥物濃度角度看，徹底病灶清除更有利。本次研究結果顯示，病灶清除不徹底的脊柱結核患者術后不愈的風險是徹底進行病灶清除者的4.90倍。脊柱結核側前方、前后路聯(lián)合入路一直是脊柱結核傳統(tǒng)的手術入路，但有重要臟器損傷風險[12]，且不適合長節(jié)段固定[13]，故單純后路手術方式逐漸得到應用[14-15]。本次研究結果顯示，行后路手術方式的脊柱結核患者術后不愈的風險是行前路手術者的6.51倍。這可能與行后路手術方式的脊柱結核患者多為多節(jié)段病變，術中不能徹底清除病灶有一定關系[16]。后路手術要選擇合適的患者，嚴格掌握手術指征，以提高徹底病灶清除率，進而減少行后路手術后不愈的發(fā)生[17]。

術前規(guī)范抗結核藥物治療時間不足可能是患者術后未愈的危險因素。但本次研究未發(fā)現(xiàn)術前規(guī)范抗結核藥物治療時間與術后療效有相關性。也有研究顯示，患者術后脊柱穩(wěn)定性差可能是其術后不愈的危險因素；脊椎結核術后再次手術往往是由于內(nèi)固定失效及植骨不融合等造成[18]。而本次研究并未發(fā)現(xiàn)患者術后內(nèi)固定松動為其不愈的危險因素。其實，患者術后內(nèi)固定松動的根本原因是病灶清除不徹底和抗結核藥物治療效果不佳，破壞了內(nèi)固定的穩(wěn)定性，導致脊柱結核未愈，再次手術的重點仍是徹底清除病灶。

對脊柱結核術后未愈患者，應注重危險因素分析，進行針對性的處理。本研究中，24例術后未愈患者中有16例患者抗結核藥物治療有效性評價效果差，10例耐藥，經(jīng)調(diào)整抗結核藥物治療方案后，有5例結核中毒癥狀加重，1個月后癥狀明顯改善，3個月后行ESR和CRP復查均正常，治療效果良好。4例單純竇道者，無其他危險因素，經(jīng)繼續(xù)抗結核藥物治療，加強局部換藥，規(guī)律隨訪治愈，這說明單純竇道不是再次手術治療的絕對指征。單純膿腫且膿腫較大時，可選擇早期超聲引導下置管引流，避免發(fā)生適應性耐藥。對膿腫較大不能吸收、竇道經(jīng)久不愈或同時伴有死骨而考慮病灶清除不徹底時，應調(diào)整抗結核藥物治療方案，經(jīng)抗結核藥物治療評價為有效后再次徹底清除病灶。對于一期行后路病灶清除內(nèi)固定術后未愈者，一般均從前路再次行徹底病灶清除。在復治過程中，要始終堅持以抗結核藥物治療為主，強調(diào)對不愈的危險因素分析，進行耐藥性檢測隨訪及抗結核藥物治療有效性的評定，一般不輕易再次手術。再次手術的前提一定是長時間膿腫不能吸收、竇道經(jīng)久不愈，且抗結核藥物治療的評價為有效。

綜上所述，在脊柱結核診治過程中一定強調(diào)早期就診，采用規(guī)范的抗結核藥物方案治療，避免發(fā)生適應性耐藥；盡量選擇前路手術方式，術中盡可能徹底清除病灶，術后注重全程隨訪，及時調(diào)整不合理的抗結核藥物方案。另外，本次研究結果礙于研究對象數(shù)量有限，所分析結果可能存在偏倚；對于未愈患者的處理方式也是基于本院治療經(jīng)驗總結得出，故有待進一步探索。