石倩 王蓉蓉 張廣宇 陳志

中葉綜合征(middle lobe syndrome，MLS) 又稱布羅克(Brock)綜合征，狹義是指由于肺門或支氣管周淋巴結壓迫右中葉支氣管和繼發(fā)肺實質炎癥的右中葉肺不張；廣義是指由各種原因引起的右肺中葉不張和并發(fā)慢性肺實質炎癥，也包括左肺舌葉受累者[1]。氣管支氣管結核(tracheobronchial tuberculosis，TBTB)是指發(fā)生在氣管、支氣管黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結核病[2],其病變表型如肉芽增生、干酪樣壞死物、瘢痕狹窄等發(fā)生在中葉或舌葉時也可引起中葉綜合征。對于氣管支氣管結核來說，支氣管鏡介入治療包括經支氣管鏡灌注藥物、冷凍術、球囊擴張術、熱消融療法等是氣管支氣管結核重要的治療手段，可提高氣管支氣管結核的治療效果[3-5]，但有關支氣管鏡介入治療氣管支氣管結核所致中葉綜合征效果的文獻鮮有報道?，F將解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心全軍結核病研究所2015年11月至2017年12月確診的氣管支氣管結核所致中葉綜合征患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討支氣管鏡介入治療在氣管支氣管結核所致中葉綜合征治療中的應用價值。

資料和方法

一、 研究對象

收集2015年11月至2017年12月解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心全軍結核病研究所確診的氣管支氣管結核所致中葉綜合征患者118例，其中男38例，女80例，平均年齡(47.46±17.62)歲。根據有無接受支氣管鏡介入治療分為觀察組和對照組，其中觀察組82例，行全身抗結核藥物治療聯合支氣管鏡下介入治療；對照組36例(均為因經濟、恐懼等原因拒絕接受支氣管鏡介入治療)只行全身抗結核藥物治療。兩組患者性別、年齡、初復治情況、臨床表現、影像學表現、支氣管鏡下表現等比較，差異均無統計學意義(表1)，兩組患者具有可比性。

二、 診斷標準

氣管支氣管結核診斷標準按《氣管支氣管結核診斷和治療指南(試行)》[6]制定的診斷標準。中葉綜合征根據以下幾點進行診斷：(1)患者咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛、咯血或伴有喘息癥狀；(2)聽診雙肺中葉呼吸音減弱，或聞及管狀呼吸音及濕性啰音和哮鳴音；(3)肺部X線攝影或CT顯示典型的中葉或舌葉不張或實變影、支氣管狹窄或堵塞等表現；(4)支氣管鏡檢查見中葉或舌葉堵塞、狹窄。

三、 治療方法

1.抗結核藥物治療：觀察組和對照組118例患者均采用全身抗結核藥物治療。初治患者用藥方案為H-R(Rft)-Z-E(S)/H-R(Rft)，復治患者用藥方案為H-R(Rft)-Z-E(S)/H-R(Rft)-E(Lfx)，對乙胺丁醇過敏或耐藥者改用左氧氟沙星。(H：異煙肼；R：利福平；Rft：利福噴??；Z：吡嗪酰胺；E：乙胺丁醇；S：鏈霉素；Lfx：左氧氟沙星)。

2.支氣管鏡介入治療：觀察組患者在接受全身抗結核藥物治療的基礎上聯合進行支氣管鏡介入治療。根據《氣管支氣管結核診斷和治療指南(試行)》[6]，不同類型的氣管支氣管結核患者應使用不同的介入治療方法或進行綜合介入治療，如對于炎癥浸潤型應用支氣管鏡下吸出分泌物，同時局部應用抗結核藥物；對于潰瘍壞死型和肉芽增殖型應采用冷凍治療清除壞死物與增生肉芽，以使氣道通暢；對于瘢痕狹窄型應采用聯合序貫治療，即先用氬等離子體凝固術(APC)擴大狹窄口后，再進行高壓球囊擴張；對于管壁軟化型應考慮置入支架，但支架置入時間不宜過長；對于淋巴結瘺型應進行局部灌注抗結核藥物和冷凍治療。根據觀察組患者支氣管鏡下的病理類型，對82例患者每例進行1～3種支氣管鏡介入治療。其中，52例行鏡下局部灌注抗結核藥物(異煙肼、阿米卡星各0.1 g)；40例行冷凍治療(凍融治療時每次持續(xù)時間約0.5 min，間隔0.5～1.0 min 后，重復進行1～3個凍融循環(huán)周期，每周1次，共2～3周)；凍切治療時，在冷凍狀態(tài)下將探頭及其黏附的病變組織取出，平均治療(5±2)次/例； 5例行APC(將APC導管伸至病灶上方約0.5～1.0 cm處，腳踏電凝開關進行治療，每次1～2 s，通常治療時間控制在1 h之內)，治療1次/例；4例行球囊擴張(選擇適當的球囊導管進行擴張，注水壓力根據支氣管狹窄情況選擇，持續(xù)5 min，反復3次)，平均治療(2±1)次/例。

四、觀察指標

1．氣促癥狀的評級[7]：0級：正常；1級：快步行走時出現氣促；2級：平常速度步行時出現氣促；3級：平常速度步行時因氣促而停止步行；4級：輕微活動后出現氣促。

2．治療效果的評定：所有患者出院后均隨訪進行肺部CT復查，比較患者出院后6個月時與入院時的病灶變化，對患者的治療效果進行評定。顯效：患者出院后6個月肺部CT檢查提示原中葉或舌葉部位病變消失或高密度影、斑片影或實變影縮小超過50%；有效：患者出院后6個月肺部CT檢查提示原中葉或舌葉部位病變未消失或高密度影、斑片影或實變影縮小不足50%；無效：患者出院后6個月肺部CT檢查提示原中葉或舌葉部位病變未發(fā)生改變。

五、儀器和設備

支氣管鏡：BF-260型號支氣管鏡(日本Olympus公司)；氬等離子體凝固系統：ACG-A(北京華康友聯科技有限公司)；冷凍系統：K520(北京庫藍醫(yī)療設備有限公司)；球囊：根據狹窄程度和范圍不同，分別選擇不同型號的球囊擴張導管(美國Boston Scientific 公司)；支氣管鏡圖像采集系統： LUCERA CV-260SL(日本Olympus公司)。

表1 各類臨床特征在兩組患者中的分布情況

六、統計學處理

結 果

一、氣促癥狀評級

118例患者在入院時和出院后6個月時均進行氣促癥狀的評級。觀察組和對照組入院時的氣促癥狀評級分別為(2.22±0.02)級和(2.19±0.82)級，差異無統計學意義(t=0.130，P=0.897)。出院后6個月時觀察組和對照組的氣促評級分別為(0.74±0.12)級和(1.36±0.07)級，差異有統計學意義(t=2.791，P=0.006)，見表2。

表2 觀察組和對照組出院后6個月時的氣促癥狀評級

注表中括號內數值為“構成比(%)”，括號外數值為“患者例數”

圖1～3 患者，男，19歲。以“間斷發(fā)熱5個月”入院，入院后行支氣管鏡檢查，顯示中葉支氣管可見肉芽腫及壞死物部分堵塞管腔，質地較軟(圖1)；隨后進行冷凍及凍切肉芽腫治療(圖2)；治療即時可見中葉支氣管開口肉芽腫基本上消失，中葉內側段上下開口顯露，外側段開口完全顯露(圖3) 圖4～6 患者，男，71歲。以“反復咳嗽2年，伴有咳痰”入院，入院后行支氣管鏡檢查，顯示中葉開口處瘢痕組織形成，致開口明顯狹窄，僅針尖樣大小(圖4)；隨后予以球囊擴張治療(圖5)，反復3次；治療即時可見中葉開口較前增寬(圖6)

二、治療效果

觀察組患者接受局部灌注抗結核藥物、冷凍、APC、球囊擴張等支氣管鏡介入治療，即時效果均佳(典型患者可見圖1～6)。觀察組患者的總有效率為80.5%(66/82)，對照組患者的總有效率為61.1%(22/36)。兩組間比較，差異有統計學意義(χ2=12.743，P=0.002)，見表3。

討 論

中葉綜合征并非獨立的呼吸系統疾病，而是多種疾病的繼發(fā)表現，常見病因有炎癥、腫瘤、結核病、異物、膿痰栓、結石等[8]。有研究報道肺結核，尤其是氣管支氣管結核是導致中葉綜合征最常見的原因[9]。中葉綜合征發(fā)病的解剖基礎為中葉支氣管直徑窄、長度長，并與主支氣管成銳角，且中葉和舌葉的肺間裂只有很少的實質橋，這些特殊的解剖結構造成中葉和舌葉支氣管引流條件差，支氣管容易發(fā)生堵塞，黏液清除不良[10]。堵塞的中葉和舌葉支氣管部位分泌物瘀積，為微生物的生長提供了有利條件，在這種情況下，氣管支氣管結核的發(fā)生可使中葉和舌葉支氣管出現反復炎癥、感染和阻塞的惡性循環(huán)，并可能發(fā)展為支氣管擴張癥，甚至肺泡塌陷[11]。因此，氣管支氣管結核所致中葉綜合征較單純的支氣管結核后果更嚴重，為預防嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，應對氣管支氣管結核所致中葉綜合征盡早進行治療。

表3 觀察組和對照組的治療效果

注總有效率=(有效例數+顯效例數)/總例數×100%；表中括號外數值為“患者例數”，括號內數值為“構成比(%)”

本研究中對照組患者因經濟、恐懼等原因拒絕接受支氣管鏡介入治療，觀察組82例患者每例接受1～3種支氣管鏡介入治療，兩組患者出院后6個月時觀察組氣促評級低于對照組，觀察組患者臨床癥狀改善優(yōu)于對照組；觀察組患者的有效率(80.5%)高于對照組患者的有效率(61.1%)。本研究結果與崔嘉等[12]和Mu等[13]的研究結果相似。崔嘉等[12]分析了67例經支氣管鏡介入治療的氣管支氣管結核患者的臨床效果，發(fā)現抗結核藥物治療聯合支氣管鏡介入治療的有效率為73.5%，優(yōu)于單純抗結核藥物治療的有效率(48.5%)。Mu等[13]比較了僅接受抗結核藥物治療的38例患者和接受抗結核藥物聯合支氣管鏡介入治療的38例患者的治療有效率，前者為78.9%，后者為100.0%。但在Mu等[13]的研究中，接受支氣管鏡介入治療后的有效率高于本研究中接受支氣管鏡介入治療后的有效率，是因為前者研究對象為氣管支氣管結核患者，未發(fā)展到出現中葉綜合征；而本研究患者的氣管支氣管結核已導致中葉綜合征的發(fā)生，支氣管鏡介入治療時機已晚，故中葉或舌葉支氣管已無法打通。因此，建議氣管支氣管結核所致中葉綜合征患者除了進行規(guī)律的抗結核藥物治療外，還應早期積極開展支氣管鏡介入治療。

目前，支氣管鏡介入治療的方法有局部灌注、冷凍、微波、氬氣刀、球囊擴張及支架置入等[14]，應根據中葉或舌葉部位病變特點及氣管支氣管結核的臨床類型，選擇合適的介入治療方法。本研究使用了支氣管鏡下冷凍、局部灌注抗結核藥物、氬氣刀、球囊擴張等介入治療方法，是因為觀察組患者病理進程分別為炎癥浸潤型、潰瘍壞死型、肉芽增殖型、瘢痕狹窄型，需要按照不同的病理類型選擇不同的介入治療方法。有研究發(fā)現，良性氣管狹窄的患者不能應用金屬支架，而應使用硅酮支架，但長期在人體中放置硅酮支架，容易導致肉芽組織增生、移位和黏液潴留[15]，故本研究患者均沒有采用支架置入。

綜上所述，支氣管鏡介入治療在氣管支氣管結核所致中葉綜合征治療中發(fā)揮著重要作用。支氣管鏡介入治療可打通氣道、緩解患者癥狀，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。本次研究仍存在患者例數較少、未探討不同支氣管鏡介入治療方法之間的療效差異等不足，期待進行更加細致、更加全面的研究，以探索氣管支氣管結核所致中葉綜合征的治療方法。