姚瑤,龍穎,盧艷,姚德生
宮頸癌根治術(shù)中分離膀胱輸尿管隧道和宮頸旁組織容易損傷輸尿管及其血供,影響術(shù)后輸尿管血供和修復(fù)障礙,發(fā)生輸尿管的并發(fā)癥,如術(shù)后缺血壞死、尿瘺、狹窄、術(shù)后腎積水。有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)中保留子宮動(dòng)脈輸尿管支能有效減少這些并癥的發(fā)生[1-3],卻缺乏客觀的方法來(lái)評(píng)價(jià)這種方法的真正效能。近年來(lái),有學(xué)者利用吲哚青綠(indocyanine green, ICG)血管顯像技術(shù)評(píng)估組織中血液的灌注情況,效果明顯[4]。本研究利用ICG血管顯像技術(shù),通過(guò)術(shù)中對(duì)子宮動(dòng)脈輸尿管分支顯像和血流灌注情況的觀察,客觀評(píng)價(jià)保留輸尿管支的安全性及可行性。
選取2017年10月我院2例宮頸鱗癌ⅠB1期(FIGO2009年)患者,注射用吲哚青綠(ICG)25 mg,購(gòu)自丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限公司,近紅外光熒光腹腔鏡為佛山歐譜曼迪公司生產(chǎn)。
(1)常規(guī)行淋巴結(jié)清掃術(shù)后,牽拉閉鎖臍動(dòng)脈,暴露并游離子宮動(dòng)脈至輸尿管內(nèi)側(cè),分離膀胱宮頸間隙,提起子宮動(dòng)脈,顯露其輸尿管分支,切除伴行的子宮淺靜脈和動(dòng)脈周?chē)闹玖馨徒M織,在輸尿管內(nèi)側(cè)用血管夾或雙極電凝切斷子宮動(dòng)脈,將同近子宮動(dòng)脈連同輸尿管向外推開(kāi),電凝切斷子宮深靜脈,后常規(guī)方法行根治性子宮切除,縫合陰道殘端。(2)熒光腹腔鏡下,從靜脈快速注入ICG注射液3 ml(25 mg ICG配入10 ml的無(wú)菌水中稀釋?zhuān)g(shù)中實(shí)時(shí)追蹤和記錄子宮動(dòng)脈及輸尿管分支的血流走向,以及輸尿管末端血流灌注情況。
在近紅外熒光腹腔鏡下,術(shù)中注射ICG 2~3 min后,ICG血管顯像呈現(xiàn)高峰,子宮動(dòng)脈及輸尿管支清晰顯示并發(fā)出綠色熒光,輸尿管支血流灌注的輸尿管末端漿膜層及其下組織并發(fā)綠色熒光,見(jiàn)圖1。
2例患者隨訪4月,無(wú)輸尿管瘺、輸尿管狹窄及腎積水發(fā)生。
經(jīng)典的宮頸癌根治術(shù)是從閉鎖臍動(dòng)脈起始端切斷子宮動(dòng)脈,此操作將會(huì)使輸尿管末端的血供受到損害(來(lái)源于子宮動(dòng)脈輸尿管分支),因在分離膀胱輸尿管隧道和宮頸旁組織時(shí),若過(guò)于鉗夾和過(guò)多損傷輸尿管漿膜,常易發(fā)生術(shù)后缺血,導(dǎo)致術(shù)后輸尿管末端發(fā)生纖維化,嚴(yán)重時(shí)因壞死產(chǎn)生輸尿管瘺,也是術(shù)后發(fā)生腎重度積水的主要原因[3,5-6]。
圖1 宮頸癌患者靜脈注射ICG前后左側(cè)子宮動(dòng)脈輸尿管支的示蹤結(jié)果比較Figure1 Comparison of tracer results of left ureteral branches of uterine artery before and after intravenous injection of ICG in patients with cervical cancer
有些病例輸尿管鏡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)輸尿管末段蒼白無(wú)血運(yùn),管腔狹小,再次手術(shù)時(shí)呈現(xiàn)缺血纖維化。因此有學(xué)者試圖進(jìn)行手術(shù)改良,保留輸尿管分支。保留子宮動(dòng)脈輸尿管分支的可行性和安全性國(guó)內(nèi)外均有描述,目前普遍認(rèn)為對(duì)于早期宮頸癌不會(huì)增加術(shù)后的復(fù)發(fā)率[1-2]。該術(shù)式需要一定的技巧,且子宮動(dòng)脈輸尿管分支在有些患者中比較細(xì)小,不易辨認(rèn),如何檢測(cè)術(shù)中是否保留了輸尿管分支,目前缺少一種客觀可行的評(píng)價(jià)辦法。傳統(tǒng)的方法,如計(jì)算機(jī)斷層成像技術(shù)、三維多普勒超聲、磁共振血管成像技術(shù)、甚至有創(chuàng)的介入操作子宮動(dòng)脈造影等等,顯露子宮動(dòng)脈總干尚清晰,但是難以顯示輸尿管分支[7-8]。
ICG是一種三菁染料,最大吸收波長(zhǎng)為805 nm和最大熒光波長(zhǎng)為835 nm,在近紅外范圍內(nèi),波長(zhǎng)為800 nm的光被水或血紅蛋白吸收,在近紅外激光激發(fā)下,發(fā)出綠色熒光,血管顯像視覺(jué)效果好。吲哚青綠血管顯像(indocyanine green angiography, ICGA)以ICG為染料,近紅外光或紅外激光作為激發(fā)光源,運(yùn)用經(jīng)計(jì)算機(jī)圖像處理系統(tǒng)來(lái)記錄高速攝影或?qū)崟r(shí)攝像圖像的技術(shù),其圖像空間分辨率高。19世紀(jì)60年代ICG最初應(yīng)用于肝功能測(cè)試和心臟功能診斷,陸續(xù)有學(xué)者運(yùn)用在視網(wǎng)膜微血管手術(shù)、評(píng)估皮質(zhì)血管的灌流等[9]。近來(lái)Escobar等報(bào)道在根治性宮頸切除術(shù)中應(yīng)用了ICG血管顯像技術(shù),為評(píng)價(jià)保留子宮動(dòng)脈對(duì)子宮的灌注情況提供了實(shí)時(shí)成像[4]。因ICGA操作簡(jiǎn)單,安全性高,成像清晰,可用來(lái)評(píng)估血管中血液流動(dòng)和相關(guān)組織灌注包括解剖血管變異情況。本研究發(fā)現(xiàn)ICG能清晰地將子宮動(dòng)脈輸尿管支顯像,同時(shí)展現(xiàn)了輸尿管末段的血流灌注情況,操作簡(jiǎn)單易行、觀察直觀可靠。本研究仍有局限性,樣本例數(shù)過(guò)少,隨訪時(shí)間短,有待進(jìn)一步開(kāi)展大樣本前瞻性臨床研究,以取得更加可靠的數(shù)據(jù)。