姚瑤，龍穎，盧艷，姚德生

0 引言

宮頸癌根治術(shù)中分離膀胱輸尿管隧道和宮頸旁組織容易損傷輸尿管及其血供，影響術(shù)后輸尿管血供和修復(fù)障礙，發(fā)生輸尿管的并發(fā)癥，如術(shù)后缺血壞死、尿瘺、狹窄、術(shù)后腎積水。有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)中保留子宮動(dòng)脈輸尿管支能有效減少這些并癥的發(fā)生[1-3]，卻缺乏客觀的方法來(lái)評(píng)價(jià)這種方法的真正效能。近年來(lái)，有學(xué)者利用吲哚青綠（indocyanine green, ICG）血管顯像技術(shù)評(píng)估組織中血液的灌注情況，效果明顯[4]。本研究利用ICG血管顯像技術(shù)，通過(guò)術(shù)中對(duì)子宮動(dòng)脈輸尿管分支顯像和血流灌注情況的觀察，客觀評(píng)價(jià)保留輸尿管支的安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2017年10月我院2例宮頸鱗癌ⅠB1期（FIGO2009年）患者，注射用吲哚青綠（ICG）25 mg，購(gòu)自丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限公司，近紅外光熒光腹腔鏡為佛山歐譜曼迪公司生產(chǎn)。

1.2 方法

（1）常規(guī)行淋巴結(jié)清掃術(shù)后，牽拉閉鎖臍動(dòng)脈，暴露并游離子宮動(dòng)脈至輸尿管內(nèi)側(cè)，分離膀胱宮頸間隙，提起子宮動(dòng)脈，顯露其輸尿管分支，切除伴行的子宮淺靜脈和動(dòng)脈周?chē)闹玖馨徒M織，在輸尿管內(nèi)側(cè)用血管夾或雙極電凝切斷子宮動(dòng)脈，將同近子宮動(dòng)脈連同輸尿管向外推開(kāi)，電凝切斷子宮深靜脈，后常規(guī)方法行根治性子宮切除，縫合陰道殘端。（2）熒光腹腔鏡下，從靜脈快速注入ICG注射液3 ml（25 mg ICG配入10 ml的無(wú)菌水中稀釋?zhuān)g(shù)中實(shí)時(shí)追蹤和記錄子宮動(dòng)脈及輸尿管分支的血流走向，以及輸尿管末端血流灌注情況。

2 結(jié)果

2.1 示蹤結(jié)果

在近紅外熒光腹腔鏡下，術(shù)中注射ICG 2～3 min后，ICG血管顯像呈現(xiàn)高峰，子宮動(dòng)脈及輸尿管支清晰顯示并發(fā)出綠色熒光，輸尿管支血流灌注的輸尿管末端漿膜層及其下組織并發(fā)綠色熒光，見(jiàn)圖1。

2.2 隨訪結(jié)果

2例患者隨訪4月，無(wú)輸尿管瘺、輸尿管狹窄及腎積水發(fā)生。

3 討論

經(jīng)典的宮頸癌根治術(shù)是從閉鎖臍動(dòng)脈起始端切斷子宮動(dòng)脈，此操作將會(huì)使輸尿管末端的血供受到損害（來(lái)源于子宮動(dòng)脈輸尿管分支），因在分離膀胱輸尿管隧道和宮頸旁組織時(shí)，若過(guò)于鉗夾和過(guò)多損傷輸尿管漿膜，常易發(fā)生術(shù)后缺血，導(dǎo)致術(shù)后輸尿管末端發(fā)生纖維化，嚴(yán)重時(shí)因壞死產(chǎn)生輸尿管瘺，也是術(shù)后發(fā)生腎重度積水的主要原因[3,5-6]。

圖1 宮頸癌患者靜脈注射ICG前后左側(cè)子宮動(dòng)脈輸尿管支的示蹤結(jié)果比較Figure1 Comparison of tracer results of left ureteral branches of uterine artery before and after intravenous injection of ICG in patients with cervical cancer

有些病例輸尿管鏡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)輸尿管末段蒼白無(wú)血運(yùn)，管腔狹小，再次手術(shù)時(shí)呈現(xiàn)缺血纖維化。因此有學(xué)者試圖進(jìn)行手術(shù)改良，保留輸尿管分支。保留子宮動(dòng)脈輸尿管分支的可行性和安全性國(guó)內(nèi)外均有描述，目前普遍認(rèn)為對(duì)于早期宮頸癌不會(huì)增加術(shù)后的復(fù)發(fā)率[1-2]。該術(shù)式需要一定的技巧，且子宮動(dòng)脈輸尿管分支在有些患者中比較細(xì)小，不易辨認(rèn)，如何檢測(cè)術(shù)中是否保留了輸尿管分支，目前缺少一種客觀可行的評(píng)價(jià)辦法。傳統(tǒng)的方法，如計(jì)算機(jī)斷層成像技術(shù)、三維多普勒超聲、磁共振血管成像技術(shù)、甚至有創(chuàng)的介入操作子宮動(dòng)脈造影等等，顯露子宮動(dòng)脈總干尚清晰，但是難以顯示輸尿管分支[7-8]。

ICG是一種三菁染料，最大吸收波長(zhǎng)為805 nm和最大熒光波長(zhǎng)為835 nm，在近紅外范圍內(nèi)，波長(zhǎng)為800 nm的光被水或血紅蛋白吸收，在近紅外激光激發(fā)下，發(fā)出綠色熒光，血管顯像視覺(jué)效果好。吲哚青綠血管顯像（indocyanine green angiography, ICGA）以ICG為染料，近紅外光或紅外激光作為激發(fā)光源，運(yùn)用經(jīng)計(jì)算機(jī)圖像處理系統(tǒng)來(lái)記錄高速攝影或?qū)崟r(shí)攝像圖像的技術(shù)，其圖像空間分辨率高。19世紀(jì)60年代ICG最初應(yīng)用于肝功能測(cè)試和心臟功能診斷，陸續(xù)有學(xué)者運(yùn)用在視網(wǎng)膜微血管手術(shù)、評(píng)估皮質(zhì)血管的灌流等[9]。近來(lái)Escobar等報(bào)道在根治性宮頸切除術(shù)中應(yīng)用了ICG血管顯像技術(shù)，為評(píng)價(jià)保留子宮動(dòng)脈對(duì)子宮的灌注情況提供了實(shí)時(shí)成像[4]。因ICGA操作簡(jiǎn)單，安全性高，成像清晰，可用來(lái)評(píng)估血管中血液流動(dòng)和相關(guān)組織灌注包括解剖血管變異情況。本研究發(fā)現(xiàn)ICG能清晰地將子宮動(dòng)脈輸尿管支顯像，同時(shí)展現(xiàn)了輸尿管末段的血流灌注情況，操作簡(jiǎn)單易行、觀察直觀可靠。本研究仍有局限性，樣本例數(shù)過(guò)少，隨訪時(shí)間短，有待進(jìn)一步開(kāi)展大樣本前瞻性臨床研究，以取得更加可靠的數(shù)據(jù)。