付亞莉，梅世文，魏星，羅成華，林莉，梁軍

0 引言

腹膜后脂肪肉瘤也叫原發(fā)性腹膜后脂肪瘤，是軟組織肉瘤中較為常見的一種實體腫瘤，起始于原始間葉組織，多發(fā)生于腹膜后及大腿等深部軟組織。腹膜后脂肪肉瘤根據(jù)其組織學(xué)分類可分為黏液樣型、高分化型、去分化型、圓形細(xì)胞型及多形性腹膜后脂肪肉瘤。其中去分化型、圓形細(xì)胞型和多形性腹膜后脂肪肉瘤具有較強的侵襲和轉(zhuǎn)移特性，為高風(fēng)險等級肉瘤，高分化和黏液性脂肪肉瘤為低風(fēng)險等級肉瘤。近年來研究表明，炎性反應(yīng)評估標(biāo)志中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio, NLR）可用于對腫瘤預(yù)后的評估，并與多種腫瘤的預(yù)后存在密切關(guān)系，如結(jié)直腸癌、肺癌、胃癌、食管癌、鼻咽癌等[1-5]。在腹膜后脂肪肉瘤中，NLR是否也扮演著同樣的角色，腹膜后脂肪肉瘤預(yù)后中是否還與其他相關(guān)因素相關(guān)，本文將對此進行研究討論。

1 資料與方法

1.1 病例資料

本研究共收集2000年7月—2016年9月本院收治的腹膜后脂肪肉瘤確診病例109例， 病例由外科醫(yī)生實施手術(shù)并經(jīng)病理診斷為腹膜后脂肪肉瘤。病例未伴隨其他嚴(yán)重疾病，無其他可引起血常規(guī)計數(shù)異常的情況。病例確診后對其進行定期隨訪，1～3年每3月隨訪一次，4～5年每6月隨訪一次，6～15年每年隨訪一次，并記錄隨訪時間和進展情況。109例病例包含失訪病例4例、未訪病例56例。腹膜后脂肪肉瘤患者中男55例、女54例。腫瘤的分型由病理醫(yī)生評估，腫瘤大小由放射科?？漆t(yī)生評估，腫瘤直徑取腫瘤的最大直徑，腹膜后脂肪肉瘤分型根據(jù)腫瘤實體采用法國國家聯(lián)邦癌癥中心（FNCLCC）分類系統(tǒng)進行分類。本研究獲得北京大學(xué)國際醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

本研究術(shù)前血常規(guī)計數(shù)和檢查均于術(shù)前1周內(nèi)完成，手術(shù)前外周血NLR介于0.74～7.69之間。根據(jù)ROC曲線，兼顧敏感度與特異性，取NLR=2.78作為評價最佳界值，將研究對象分為手術(shù)前高NLR組（NLR＞2.78）和低NLR組（NLR≤2.78），其中高NLR組29例、低NLR組80例。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，總生存期為病例確診起至任何原因?qū)е滤劳鰹橹埂Ｗ罴呀缰低ㄟ^對受試者工作特征曲線（ROC）分析得出。對服從正態(tài)分布的計量資料采用兩獨立樣本t檢驗分析；對計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗?？偵媛什捎肒aplan-Meier法和Log rank檢驗分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高NLR組與低NLR組生存率比較分析

結(jié)果顯示：高NLR組和低NLR組的5年生存率分別為50%和84.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.016），見圖1。

圖1 高NLR組與低NLR組生存率比較Figure1 Comparison of survival rate between high NLR and low NLR groups

2.2 高NLR組與低NLR組患者手術(shù)前臨床病理特征比較

高NLR組腫瘤惡性程度（Ki-67）明顯高于低NLR組（P=0.033）。此外術(shù)前肝功能檢查顯示，高NLR組谷草轉(zhuǎn)氨酶活性、谷丙轉(zhuǎn)氨酶活性及總膽紅素水平顯著高于低NLR組（P=0.018，P=0.004,P=0.002）。術(shù)前白蛋白檢查顯示高NLR組的白蛋白水平顯著低于低NLR組（P=0.001），提示其患者的免疫力相對較低，同時C反應(yīng)蛋白顯著升高（P=0.000），提示機體感染程度較高。另外，在高NLR組和低NLR組中，腫瘤分型差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.004），高NLR組中去分化型和高分化型腹膜后脂肪肉瘤分別占62.07%和13.79%，而低NLR組中去分化型高分化型腹膜后脂肪肉瘤占分別占40%和48.75%，見表1。

表1 高NLR組與低NLR組臨床病理學(xué)特征比較Table1 Comparison of clinicopathologic factors between high NLR group and low NLR group

2.3 腹膜后脂肪肉瘤預(yù)后相關(guān)因素分析

將患者手術(shù)前病例及手術(shù)治療措施，對預(yù)后的相關(guān)影響因素進行Kaplan-Meier生存分析顯示，患者的性別及手術(shù)前的生活習(xí)慣（吸煙，飲酒）對預(yù)后有一定的影響，根據(jù)分析結(jié)果可知男性患者的5年生存率（45.5%）顯著低于女性（P=0.006），有飲酒史（33.3%）和吸煙史（50%）的患者5年生存率低于無飲酒史（77.8%）和吸煙史（75%）患者。以腫瘤直徑14.5 cm為最佳界值，腫瘤直徑＞14.5的患者5年生存率（72.2%）與腫瘤直徑＜14.5的患者5年生存率（62.5%）相近，腫瘤直徑對患者5年生存率無決定性影響（P=0.152），見表2。對不同性別的患者進行多因素分析發(fā)現(xiàn)，不同性別患者的其他預(yù)后相關(guān)因素差異對患者的生存期影響均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)治療措施也對患者預(yù)后有一定影響，患者采用不同的手術(shù)治療方式其5年生存率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其中姑息切除的5年生存率最高為90%，其次是分塊切除，5年生存率為66.7%，完整切除5年生存率最低為20%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.027），見圖2。

表2 腹膜后脂肪肉瘤預(yù)后相關(guān)因素分析Table2 Prognostic factors of retroperitoneal liposarcoma

圖2 不同切除方法對患者生存率的影響Figure2 Effect of different resection methods on survival rate of retroperitoneal liposarcoma patients

3 討論

軟組織肉瘤是一種罕見的、具有50個組織學(xué)亞型的實體瘤，在美國每年大概有5 000人死于軟組織肉瘤，每年的新診斷病例接近12 000例[6]。腹膜后脂肪肉瘤不同的腫瘤分型具有不同的臨床特征和預(yù)后[7-8]。目前，針對帶有組織學(xué)外緣的腹膜后脂肪肉瘤的治療主要以外科手術(shù)為主，同時根據(jù)腹膜后脂肪肉瘤的位置、狀態(tài)和手術(shù)切除方法再給予其他輔助治療。

研究表明炎性反應(yīng)在腫瘤的發(fā)展中扮演重要角色[9-11]，炎性反應(yīng)評估標(biāo)志NLR與多種腫瘤的預(yù)后相關(guān)[3]。在軟組織肉瘤中，高NLR能增加患者的復(fù)發(fā)率，降低總生存期[12]。本研究首先探討了NLR與預(yù)后的相互關(guān)系，高NLR組的患者總生存期和5年生存率較低NLR組更低（P＜0.05）；通過對比患者臨床病理學(xué)特征發(fā)現(xiàn)，高NLR患者的腫瘤惡性程度更高（P＜0.05），這與患者生存率的結(jié)果相對應(yīng)。其次，高NLR組和低NLR組患者肝功能指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），前者的谷草轉(zhuǎn)氨酶活性、谷丙轉(zhuǎn)氨酶活性和總膽紅素量顯著高于后者，提示高NLR組患者可能存在肝功能損傷并伴有隱性黃疸。此外，高NLR組的血清白蛋白和C-反應(yīng)蛋白與低NLR組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），提示高NLR組患者免疫力相對較低且體內(nèi)炎性反應(yīng)較大。另外，兩組患者的腫瘤分型差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），高NLR組主要以去分化型和腹膜后脂肪肉瘤為主，而低NLR組主要為去分化型和高分化型腹膜后脂肪肉瘤為主，這與腹膜后脂肪肉瘤分型的惡性程度一致。

在腹膜后脂肪肉瘤預(yù)后因素分析中，我們分析了患者群體的性別、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓史和腹部手術(shù)史與腹膜后脂肪肉瘤預(yù)后的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者性別、吸煙史和飲酒史與腫瘤預(yù)后相關(guān)。不同的腫瘤切除法對患者的預(yù)后也有一定的影響（P＜0.05），其中實施姑息切除法的患者5年生存率最高（90%），其次是分塊切除法（66.7%），完整切除法（20%），這與其他類型腫瘤的外科手術(shù)治療的預(yù)后有所差異。在手術(shù)切除方法中，我們發(fā)現(xiàn)姑息切除的平均手術(shù)次數(shù)最多（3.24次），其次是分塊切除（2.29次），完整切除最少（1.87次）。因而推測，患者的生存時間可能與其手術(shù)次數(shù)存在一定關(guān)系。同時，術(shù)后配合藥物控制較其他原發(fā)性病灶切除能夠更快地恢復(fù)患者免疫力，使患者機體具有更強抗腫瘤能力。此外，臨床上往往對惡性程度高且無法進行根治性切除的腫瘤進行姑息切除術(shù)，而相對良性的腫瘤采用完整切除，從而希望根治腫瘤。本研究中，對于不同分化程度的腹膜后脂肪肉瘤均有采用以上三種腫瘤切除術(shù)，得到的外科治療術(shù)的預(yù)后生存期數(shù)據(jù)更具有普遍性，對指導(dǎo)腹膜后脂肪肉瘤的臨床外科治療更具指導(dǎo)意義。最后，我們對患者腫瘤直徑進行分析發(fā)現(xiàn)其大小對患者總生存期無明顯影響，這與之前報道的結(jié)果相一致[13]。在現(xiàn)階段脂肪肉瘤的研究中，由于不同腫瘤的病理特性各有差異，目前尚無關(guān)于脂肪肉瘤外科治療術(shù)與腫瘤預(yù)后的相關(guān)研究。至于如何導(dǎo)致與其他腫瘤的差異，還有待進一步研究。

綜上，本研究分析了NLR與腹膜后脂肪肉瘤預(yù)后的關(guān)系，同時探討了與NLR存在密切關(guān)系的臨床病例特征，為今后對NLR和腹膜后脂肪肉瘤預(yù)后的研究提供了思路。其次，分析了腹膜后脂肪肉瘤預(yù)后相關(guān)因素、患者生活習(xí)慣和手術(shù)治療方式對預(yù)后的影響，對腹膜后脂肪肉瘤的預(yù)防和治療具有重要指導(dǎo)意義。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)患者NLR和肝功能存在密切聯(lián)系，是否暗示著肝功能與腹膜后脂肪肉瘤的預(yù)后也存在相互關(guān)系有待進一步研究。由于預(yù)后研究周期較長（5～10年），部分患者信息存在丟失情況，無法得到理想的預(yù)后和生存期數(shù)據(jù)，這對本文的研究結(jié)果可能會產(chǎn)生影響。但是，通過目前已收集的數(shù)據(jù)分析，我們得到與腹膜后脂肪肉瘤預(yù)后密切相關(guān)的因素，為腹膜后脂肪肉瘤的預(yù)防和臨床治療提供了重要依據(jù)。