付亞莉,梅世文,魏星,羅成華,林莉,梁軍
腹膜后脂肪肉瘤也叫原發(fā)性腹膜后脂肪瘤,是軟組織肉瘤中較為常見的一種實(shí)體腫瘤,起始于原始間葉組織,多發(fā)生于腹膜后及大腿等深部軟組織。腹膜后脂肪肉瘤根據(jù)其組織學(xué)分類可分為黏液樣型、高分化型、去分化型、圓形細(xì)胞型及多形性腹膜后脂肪肉瘤。其中去分化型、圓形細(xì)胞型和多形性腹膜后脂肪肉瘤具有較強(qiáng)的侵襲和轉(zhuǎn)移特性,為高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)肉瘤,高分化和黏液性脂肪肉瘤為低風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)肉瘤。近年來研究表明,炎性反應(yīng)評(píng)估標(biāo)志中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio, NLR)可用于對(duì)腫瘤預(yù)后的評(píng)估,并與多種腫瘤的預(yù)后存在密切關(guān)系,如結(jié)直腸癌、肺癌、胃癌、食管癌、鼻咽癌等[1-5]。在腹膜后脂肪肉瘤中,NLR是否也扮演著同樣的角色,腹膜后脂肪肉瘤預(yù)后中是否還與其他相關(guān)因素相關(guān),本文將對(duì)此進(jìn)行研究討論。
本研究共收集2000年7月—2016年9月本院收治的腹膜后脂肪肉瘤確診病例109例, 病例由外科醫(yī)生實(shí)施手術(shù)并經(jīng)病理診斷為腹膜后脂肪肉瘤。病例未伴隨其他嚴(yán)重疾病,無其他可引起血常規(guī)計(jì)數(shù)異常的情況。病例確診后對(duì)其進(jìn)行定期隨訪,1~3年每3月隨訪一次,4~5年每6月隨訪一次,6~15年每年隨訪一次,并記錄隨訪時(shí)間和進(jìn)展情況。109例病例包含失訪病例4例、未訪病例56例。腹膜后脂肪肉瘤患者中男55例、女54例。腫瘤的分型由病理醫(yī)生評(píng)估,腫瘤大小由放射科專科醫(yī)生評(píng)估,腫瘤直徑取腫瘤的最大直徑,腹膜后脂肪肉瘤分型根據(jù)腫瘤實(shí)體采用法國國家聯(lián)邦癌癥中心(FNCLCC)分類系統(tǒng)進(jìn)行分類。本研究獲得北京大學(xué)國際醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。
本研究術(shù)前血常規(guī)計(jì)數(shù)和檢查均于術(shù)前1周內(nèi)完成,手術(shù)前外周血NLR介于0.74~7.69之間。根據(jù)ROC曲線,兼顧敏感度與特異性,取NLR=2.78作為評(píng)價(jià)最佳界值,將研究對(duì)象分為手術(shù)前高NLR組(NLR>2.78)和低NLR組(NLR≤2.78),其中高NLR組29例、低NLR組80例。
采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,總生存期為病例確診起至任何原因?qū)е滤劳鰹橹?。最佳界值通過對(duì)受試者工作特征曲線(ROC)分析得出。對(duì)服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析;對(duì)計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)??偵媛什捎肒aplan-Meier法和Log rank檢驗(yàn)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
結(jié)果顯示:高NLR組和低NLR組的5年生存率分別為50%和84.6%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.016),見圖1。
圖1 高NLR組與低NLR組生存率比較Figure1 Comparison of survival rate between high NLR and low NLR groups
高NLR組腫瘤惡性程度(Ki-67)明顯高于低NLR組(P=0.033)。此外術(shù)前肝功能檢查顯示,高NLR組谷草轉(zhuǎn)氨酶活性、谷丙轉(zhuǎn)氨酶活性及總膽紅素水平顯著高于低NLR組(P=0.018,P=0.004,P=0.002)。術(shù)前白蛋白檢查顯示高NLR組的白蛋白水平顯著低于低NLR組(P=0.001),提示其患者的免疫力相對(duì)較低,同時(shí)C反應(yīng)蛋白顯著升高(P=0.000),提示機(jī)體感染程度較高。另外,在高NLR組和低NLR組中,腫瘤分型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004),高NLR組中去分化型和高分化型腹膜后脂肪肉瘤分別占62.07%和13.79%,而低NLR組中去分化型高分化型腹膜后脂肪肉瘤占分別占40%和48.75%,見表1。
表1 高NLR組與低NLR組臨床病理學(xué)特征比較Table1 Comparison of clinicopathologic factors between high NLR group and low NLR group
將患者手術(shù)前病例及手術(shù)治療措施,對(duì)預(yù)后的相關(guān)影響因素進(jìn)行Kaplan-Meier生存分析顯示,患者的性別及手術(shù)前的生活習(xí)慣(吸煙,飲酒)對(duì)預(yù)后有一定的影響,根據(jù)分析結(jié)果可知男性患者的5年生存率(45.5%)顯著低于女性(P=0.006),有飲酒史(33.3%)和吸煙史(50%)的患者5年生存率低于無飲酒史(77.8%)和吸煙史(75%)患者。以腫瘤直徑14.5 cm為最佳界值,腫瘤直徑>14.5的患者5年生存率(72.2%)與腫瘤直徑<14.5的患者5年生存率(62.5%)相近,腫瘤直徑對(duì)患者5年生存率無決定性影響(P=0.152),見表2。對(duì)不同性別的患者進(jìn)行多因素分析發(fā)現(xiàn),不同性別患者的其他預(yù)后相關(guān)因素差異對(duì)患者的生存期影響均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)治療措施也對(duì)患者預(yù)后有一定影響,患者采用不同的手術(shù)治療方式其5年生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其中姑息切除的5年生存率最高為90%,其次是分塊切除,5年生存率為66.7%,完整切除5年生存率最低為20%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.027),見圖2。
表2 腹膜后脂肪肉瘤預(yù)后相關(guān)因素分析Table2 Prognostic factors of retroperitoneal liposarcoma
圖2 不同切除方法對(duì)患者生存率的影響Figure2 Effect of different resection methods on survival rate of retroperitoneal liposarcoma patients
軟組織肉瘤是一種罕見的、具有50個(gè)組織學(xué)亞型的實(shí)體瘤,在美國每年大概有5 000人死于軟組織肉瘤,每年的新診斷病例接近12 000例[6]。腹膜后脂肪肉瘤不同的腫瘤分型具有不同的臨床特征和預(yù)后[7-8]。目前,針對(duì)帶有組織學(xué)外緣的腹膜后脂肪肉瘤的治療主要以外科手術(shù)為主,同時(shí)根據(jù)腹膜后脂肪肉瘤的位置、狀態(tài)和手術(shù)切除方法再給予其他輔助治療。
研究表明炎性反應(yīng)在腫瘤的發(fā)展中扮演重要角色[9-11],炎性反應(yīng)評(píng)估標(biāo)志NLR與多種腫瘤的預(yù)后相關(guān)[3]。在軟組織肉瘤中,高NLR能增加患者的復(fù)發(fā)率,降低總生存期[12]。本研究首先探討了NLR與預(yù)后的相互關(guān)系,高NLR組的患者總生存期和5年生存率較低NLR組更低(P<0.05);通過對(duì)比患者臨床病理學(xué)特征發(fā)現(xiàn),高NLR患者的腫瘤惡性程度更高(P<0.05),這與患者生存率的結(jié)果相對(duì)應(yīng)。其次,高NLR組和低NLR組患者肝功能指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),前者的谷草轉(zhuǎn)氨酶活性、谷丙轉(zhuǎn)氨酶活性和總膽紅素量顯著高于后者,提示高NLR組患者可能存在肝功能損傷并伴有隱性黃疸。此外,高NLR組的血清白蛋白和C-反應(yīng)蛋白與低NLR組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),提示高NLR組患者免疫力相對(duì)較低且體內(nèi)炎性反應(yīng)較大。另外,兩組患者的腫瘤分型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),高NLR組主要以去分化型和腹膜后脂肪肉瘤為主,而低NLR組主要為去分化型和高分化型腹膜后脂肪肉瘤為主,這與腹膜后脂肪肉瘤分型的惡性程度一致。
在腹膜后脂肪肉瘤預(yù)后因素分析中,我們分析了患者群體的性別、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓史和腹部手術(shù)史與腹膜后脂肪肉瘤預(yù)后的相關(guān)性,結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者性別、吸煙史和飲酒史與腫瘤預(yù)后相關(guān)。不同的腫瘤切除法對(duì)患者的預(yù)后也有一定的影響(P<0.05),其中實(shí)施姑息切除法的患者5年生存率最高(90%),其次是分塊切除法(66.7%),完整切除法(20%),這與其他類型腫瘤的外科手術(shù)治療的預(yù)后有所差異。在手術(shù)切除方法中,我們發(fā)現(xiàn)姑息切除的平均手術(shù)次數(shù)最多(3.24次),其次是分塊切除(2.29次),完整切除最少(1.87次)。因而推測,患者的生存時(shí)間可能與其手術(shù)次數(shù)存在一定關(guān)系。同時(shí),術(shù)后配合藥物控制較其他原發(fā)性病灶切除能夠更快地恢復(fù)患者免疫力,使患者機(jī)體具有更強(qiáng)抗腫瘤能力。此外,臨床上往往對(duì)惡性程度高且無法進(jìn)行根治性切除的腫瘤進(jìn)行姑息切除術(shù),而相對(duì)良性的腫瘤采用完整切除,從而希望根治腫瘤。本研究中,對(duì)于不同分化程度的腹膜后脂肪肉瘤均有采用以上三種腫瘤切除術(shù),得到的外科治療術(shù)的預(yù)后生存期數(shù)據(jù)更具有普遍性,對(duì)指導(dǎo)腹膜后脂肪肉瘤的臨床外科治療更具指導(dǎo)意義。最后,我們對(duì)患者腫瘤直徑進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)其大小對(duì)患者總生存期無明顯影響,這與之前報(bào)道的結(jié)果相一致[13]。在現(xiàn)階段脂肪肉瘤的研究中,由于不同腫瘤的病理特性各有差異,目前尚無關(guān)于脂肪肉瘤外科治療術(shù)與腫瘤預(yù)后的相關(guān)研究。至于如何導(dǎo)致與其他腫瘤的差異,還有待進(jìn)一步研究。
綜上,本研究分析了NLR與腹膜后脂肪肉瘤預(yù)后的關(guān)系,同時(shí)探討了與NLR存在密切關(guān)系的臨床病例特征,為今后對(duì)NLR和腹膜后脂肪肉瘤預(yù)后的研究提供了思路。其次,分析了腹膜后脂肪肉瘤預(yù)后相關(guān)因素、患者生活習(xí)慣和手術(shù)治療方式對(duì)預(yù)后的影響,對(duì)腹膜后脂肪肉瘤的預(yù)防和治療具有重要指導(dǎo)意義。此外,本研究還發(fā)現(xiàn)患者NLR和肝功能存在密切聯(lián)系,是否暗示著肝功能與腹膜后脂肪肉瘤的預(yù)后也存在相互關(guān)系有待進(jìn)一步研究。由于預(yù)后研究周期較長(5~10年),部分患者信息存在丟失情況,無法得到理想的預(yù)后和生存期數(shù)據(jù),這對(duì)本文的研究結(jié)果可能會(huì)產(chǎn)生影響。但是,通過目前已收集的數(shù)據(jù)分析,我們得到與腹膜后脂肪肉瘤預(yù)后密切相關(guān)的因素,為腹膜后脂肪肉瘤的預(yù)防和臨床治療提供了重要依據(jù)。