付亞莉，梅世文，魏星，羅成華，林莉，梁軍

0 引言

腹膜后脂肪肉瘤也叫原發(fā)性腹膜后脂肪瘤，是軟組織肉瘤中較為常見的一種實(shí)體腫瘤，起始于原始間葉組織，多發(fā)生于腹膜后及大腿等深部軟組織。腹膜后脂肪肉瘤根據(jù)其組織學(xué)分類可分為黏液樣型、高分化型、去分化型、圓形細(xì)胞型及多形性腹膜后脂肪肉瘤。其中去分化型、圓形細(xì)胞型和多形性腹膜后脂肪肉瘤具有較強(qiáng)的侵襲和轉(zhuǎn)移特性，為高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)肉瘤，高分化和黏液性脂肪肉瘤為低風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)肉瘤。近年來研究表明，炎性反應(yīng)評(píng)估標(biāo)志中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio, NLR）可用于對(duì)腫瘤預(yù)后的評(píng)估，并與多種腫瘤的預(yù)后存在密切關(guān)系，如結(jié)直腸癌、肺癌、胃癌、食管癌、鼻咽癌等[1-5]。在腹膜后脂肪肉瘤中，NLR是否也扮演著同樣的角色，腹膜后脂肪肉瘤預(yù)后中是否還與其他相關(guān)因素相關(guān)，本文將對(duì)此進(jìn)行研究討論。

1 資料與方法

1.1 病例資料

本研究共收集2000年7月—2016年9月本院收治的腹膜后脂肪肉瘤確診病例109例， 病例由外科醫(yī)生實(shí)施手術(shù)并經(jīng)病理診斷為腹膜后脂肪肉瘤。病例未伴隨其他嚴(yán)重疾病，無其他可引起血常規(guī)計(jì)數(shù)異常的情況。病例確診后對(duì)其進(jìn)行定期隨訪，1～3年每3月隨訪一次，4～5年每6月隨訪一次，6～15年每年隨訪一次，并記錄隨訪時(shí)間和進(jìn)展情況。109例病例包含失訪病例4例、未訪病例56例。腹膜后脂肪肉瘤患者中男55例、女54例。腫瘤的分型由病理醫(yī)生評(píng)估，腫瘤大小由放射科專科醫(yī)生評(píng)估，腫瘤直徑取腫瘤的最大直徑，腹膜后脂肪肉瘤分型根據(jù)腫瘤實(shí)體采用法國國家聯(lián)邦癌癥中心（FNCLCC）分類系統(tǒng)進(jìn)行分類。本研究獲得北京大學(xué)國際醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

本研究術(shù)前血常規(guī)計(jì)數(shù)和檢查均于術(shù)前1周內(nèi)完成，手術(shù)前外周血NLR介于0.74～7.69之間。根據(jù)ROC曲線，兼顧敏感度與特異性，取NLR=2.78作為評(píng)價(jià)最佳界值，將研究對(duì)象分為手術(shù)前高NLR組（NLR＞2.78）和低NLR組（NLR≤2.78），其中高NLR組29例、低NLR組80例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總生存期為病例確診起至任何原因?qū)е滤劳鰹橹?。最佳界值通過對(duì)受試者工作特征曲線（ROC）分析得出。對(duì)服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析；對(duì)計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)?？偵媛什捎肒aplan-Meier法和Log rank檢驗(yàn)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高NLR組與低NLR組生存率比較分析

結(jié)果顯示：高NLR組和低NLR組的5年生存率分別為50%和84.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.016），見圖1。

圖1 高NLR組與低NLR組生存率比較Figure1 Comparison of survival rate between high NLR and low NLR groups

2.2 高NLR組與低NLR組患者手術(shù)前臨床病理特征比較

高NLR組腫瘤惡性程度（Ki-67）明顯高于低NLR組（P=0.033）。此外術(shù)前肝功能檢查顯示，高NLR組谷草轉(zhuǎn)氨酶活性、谷丙轉(zhuǎn)氨酶活性及總膽紅素水平顯著高于低NLR組（P=0.018，P=0.004,P=0.002）。術(shù)前白蛋白檢查顯示高NLR組的白蛋白水平顯著低于低NLR組（P=0.001），提示其患者的免疫力相對(duì)較低，同時(shí)C反應(yīng)蛋白顯著升高（P=0.000），提示機(jī)體感染程度較高。另外，在高NLR組和低NLR組中，腫瘤分型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004），高NLR組中去分化型和高分化型腹膜后脂肪肉瘤分別占62.07%和13.79%，而低NLR組中去分化型高分化型腹膜后脂肪肉瘤占分別占40%和48.75%，見表1。

表1 高NLR組與低NLR組臨床病理學(xué)特征比較Table1 Comparison of clinicopathologic factors between high NLR group and low NLR group

2.3 腹膜后脂肪肉瘤預(yù)后相關(guān)因素分析

將患者手術(shù)前病例及手術(shù)治療措施，對(duì)預(yù)后的相關(guān)影響因素進(jìn)行Kaplan-Meier生存分析顯示，患者的性別及手術(shù)前的生活習(xí)慣（吸煙，飲酒）對(duì)預(yù)后有一定的影響，根據(jù)分析結(jié)果可知男性患者的5年生存率（45.5%）顯著低于女性（P=0.006），有飲酒史（33.3%）和吸煙史（50%）的患者5年生存率低于無飲酒史（77.8%）和吸煙史（75%）患者。以腫瘤直徑14.5 cm為最佳界值，腫瘤直徑＞14.5的患者5年生存率（72.2%）與腫瘤直徑＜14.5的患者5年生存率（62.5%）相近，腫瘤直徑對(duì)患者5年生存率無決定性影響（P=0.152），見表2。對(duì)不同性別的患者進(jìn)行多因素分析發(fā)現(xiàn)，不同性別患者的其他預(yù)后相關(guān)因素差異對(duì)患者的生存期影響均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)治療措施也對(duì)患者預(yù)后有一定影響，患者采用不同的手術(shù)治療方式其5年生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中姑息切除的5年生存率最高為90%，其次是分塊切除，5年生存率為66.7%，完整切除5年生存率最低為20%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.027），見圖2。

表2 腹膜后脂肪肉瘤預(yù)后相關(guān)因素分析Table2 Prognostic factors of retroperitoneal liposarcoma

圖2 不同切除方法對(duì)患者生存率的影響Figure2 Effect of different resection methods on survival rate of retroperitoneal liposarcoma patients

3 討論

軟組織肉瘤是一種罕見的、具有50個(gè)組織學(xué)亞型的實(shí)體瘤，在美國每年大概有5 000人死于軟組織肉瘤，每年的新診斷病例接近12 000例[6]。腹膜后脂肪肉瘤不同的腫瘤分型具有不同的臨床特征和預(yù)后[7-8]。目前，針對(duì)帶有組織學(xué)外緣的腹膜后脂肪肉瘤的治療主要以外科手術(shù)為主，同時(shí)根據(jù)腹膜后脂肪肉瘤的位置、狀態(tài)和手術(shù)切除方法再給予其他輔助治療。

研究表明炎性反應(yīng)在腫瘤的發(fā)展中扮演重要角色[9-11]，炎性反應(yīng)評(píng)估標(biāo)志NLR與多種腫瘤的預(yù)后相關(guān)[3]。在軟組織肉瘤中，高NLR能增加患者的復(fù)發(fā)率，降低總生存期[12]。本研究首先探討了NLR與預(yù)后的相互關(guān)系，高NLR組的患者總生存期和5年生存率較低NLR組更低（P＜0.05）；通過對(duì)比患者臨床病理學(xué)特征發(fā)現(xiàn)，高NLR患者的腫瘤惡性程度更高（P＜0.05），這與患者生存率的結(jié)果相對(duì)應(yīng)。其次，高NLR組和低NLR組患者肝功能指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），前者的谷草轉(zhuǎn)氨酶活性、谷丙轉(zhuǎn)氨酶活性和總膽紅素量顯著高于后者，提示高NLR組患者可能存在肝功能損傷并伴有隱性黃疸。此外，高NLR組的血清白蛋白和C-反應(yīng)蛋白與低NLR組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示高NLR組患者免疫力相對(duì)較低且體內(nèi)炎性反應(yīng)較大。另外，兩組患者的腫瘤分型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），高NLR組主要以去分化型和腹膜后脂肪肉瘤為主，而低NLR組主要為去分化型和高分化型腹膜后脂肪肉瘤為主，這與腹膜后脂肪肉瘤分型的惡性程度一致。

在腹膜后脂肪肉瘤預(yù)后因素分析中，我們分析了患者群體的性別、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓史和腹部手術(shù)史與腹膜后脂肪肉瘤預(yù)后的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者性別、吸煙史和飲酒史與腫瘤預(yù)后相關(guān)。不同的腫瘤切除法對(duì)患者的預(yù)后也有一定的影響（P＜0.05），其中實(shí)施姑息切除法的患者5年生存率最高（90%），其次是分塊切除法（66.7%），完整切除法（20%），這與其他類型腫瘤的外科手術(shù)治療的預(yù)后有所差異。在手術(shù)切除方法中，我們發(fā)現(xiàn)姑息切除的平均手術(shù)次數(shù)最多（3.24次），其次是分塊切除（2.29次），完整切除最少（1.87次）。因而推測，患者的生存時(shí)間可能與其手術(shù)次數(shù)存在一定關(guān)系。同時(shí)，術(shù)后配合藥物控制較其他原發(fā)性病灶切除能夠更快地恢復(fù)患者免疫力，使患者機(jī)體具有更強(qiáng)抗腫瘤能力。此外，臨床上往往對(duì)惡性程度高且無法進(jìn)行根治性切除的腫瘤進(jìn)行姑息切除術(shù)，而相對(duì)良性的腫瘤采用完整切除，從而希望根治腫瘤。本研究中，對(duì)于不同分化程度的腹膜后脂肪肉瘤均有采用以上三種腫瘤切除術(shù)，得到的外科治療術(shù)的預(yù)后生存期數(shù)據(jù)更具有普遍性，對(duì)指導(dǎo)腹膜后脂肪肉瘤的臨床外科治療更具指導(dǎo)意義。最后，我們對(duì)患者腫瘤直徑進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)其大小對(duì)患者總生存期無明顯影響，這與之前報(bào)道的結(jié)果相一致[13]。在現(xiàn)階段脂肪肉瘤的研究中，由于不同腫瘤的病理特性各有差異，目前尚無關(guān)于脂肪肉瘤外科治療術(shù)與腫瘤預(yù)后的相關(guān)研究。至于如何導(dǎo)致與其他腫瘤的差異，還有待進(jìn)一步研究。

綜上，本研究分析了NLR與腹膜后脂肪肉瘤預(yù)后的關(guān)系，同時(shí)探討了與NLR存在密切關(guān)系的臨床病例特征，為今后對(duì)NLR和腹膜后脂肪肉瘤預(yù)后的研究提供了思路。其次，分析了腹膜后脂肪肉瘤預(yù)后相關(guān)因素、患者生活習(xí)慣和手術(shù)治療方式對(duì)預(yù)后的影響，對(duì)腹膜后脂肪肉瘤的預(yù)防和治療具有重要指導(dǎo)意義。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)患者NLR和肝功能存在密切聯(lián)系，是否暗示著肝功能與腹膜后脂肪肉瘤的預(yù)后也存在相互關(guān)系有待進(jìn)一步研究。由于預(yù)后研究周期較長（5～10年），部分患者信息存在丟失情況，無法得到理想的預(yù)后和生存期數(shù)據(jù)，這對(duì)本文的研究結(jié)果可能會(huì)產(chǎn)生影響。但是，通過目前已收集的數(shù)據(jù)分析，我們得到與腹膜后脂肪肉瘤預(yù)后密切相關(guān)的因素，為腹膜后脂肪肉瘤的預(yù)防和臨床治療提供了重要依據(jù)。