呂堅偉,呂婷婷,司俊文,方偉林,蔣 晨,冷 靜,薛 蔚

( 1.上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院南院泌尿外科,上海 201112；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院泌尿外科,上海 200127)

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)是指平時無尿失禁狀態(tài)下,當腹壓驟增時(如咳嗽、打噴嚏、大笑、奔跑、劇烈活動)尿液不自主從尿道口流出,同時不伴有膀胱逼尿肌收縮[1]。目前對于SUI患者傳統(tǒng)治療方法包括：盆底肌肉訓練、生物反饋電刺激以及外科手術(shù)等,但盆底肌肉訓練和生物反饋電刺激長期依從性較差[2],外科手術(shù)又可能會帶來一些并發(fā)癥。因此探索微無創(chuàng)、安全、療效好、恢復(fù)快的治療方法成為目前研究熱點[3]。本研究探索經(jīng)尿道Er:YAG鉺激光治療輕中度女性SUI的有效性和安全性,旨在為臨床治療女性SUI提供新的治療方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017年9月至2018年5月在上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院泌尿科就診的86例女性輕中度SUI患者為研究對象,年齡29～65歲、平均(35.82±12.53)歲,病程6～120月,平均(27.28±53.17)月。絕經(jīng)期前35例、絕經(jīng)期后51例,隨機分為兩組。試驗組47例：接受經(jīng)尿道Er:YAG鉺激光治療;對照組39例：接受生物反饋電刺激理療。兩組患者年齡、病程及尿失禁癥狀嚴重程度等一般臨床資料方面組間比較無顯著差異(P0.05)。

1.2 診斷及納入標準①符合SUI癥狀史、女性；②殘余尿量均<50 mL；尿常規(guī)檢查無尿路感染表現(xiàn)；③1 h尿墊試驗的漏尿量均<10 g；④符合SUI臨床主觀分度的輕、中度評價標準。臨床癥狀主觀分度采用Ingelman-Sundberg分度法,輕度：尿失禁發(fā)生在咳嗽、噴嚏時,不需使用尿墊；中度：尿失禁發(fā)生在跑跳、快步行走等日常活動時,需要使用尿墊；重度：輕微活動、平臥體位改變時發(fā)生尿失禁[4-5]。

1.3 排除標準①泌尿系感染、膀胱結(jié)石或腫瘤、意識障礙及心理因素所致的急迫性尿失禁；②中風、帕金森氏病、脊髓損傷和多發(fā)硬化癥等疾病所致的神經(jīng)源性尿失禁；③其他類型的尿失禁(重度壓力性尿失禁以及充溢性尿失禁等)。有上述項目之一者不納入本研究。

1.4 治療方法

1.4.1試驗組治療方法 經(jīng)尿道Er:YAG鉺激光,使用Fotona Dynamis Er:YAG 2940 波長的激光系統(tǒng),患者取截石位,激光治療過程使用無創(chuàng)的SMOOTH模式,預(yù)先測量尿道長度,使用R09-2Gu準直型尿道手具、能量3 J/cm2,頻率1.6 Hz,經(jīng)尿道從膀胱頸口激光掃描到尿道外口,重復(fù)操作3遍。所有患者均接受3次經(jīng)尿道的Er:YAG鉺激光治療,每次治療間隔30 d。

1.4.2對照組治療方法 生物反饋電刺激理療,使用法國PHENIX-USB4神經(jīng)肌肉生物反饋治療儀。選擇壓力性尿失禁治療模式,頻率50～80 Hz,脈寬350 μs,每次治療時間為30 min,患者共接受24次生物反饋電刺激理療,每周2次,每次30 min,共治療3個月療程。

1.5 觀察指標患者治療前、治療后以及3個月隨訪,評估以下指標①國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表(ICI-Q-SF)問卷評分：滿分21分,分數(shù)越高,尿失禁癥狀越嚴重;②1 h尿墊試驗：漏尿量≥2 g為陽性。輕度：2 g≤漏尿量<5 g；中度：5 g≤漏尿量<10 g；重度：10 g≤漏尿量<50 g；極重度：漏尿量≥50 g;③尿流動力學檢查指標：腹腔漏尿點壓(abdominal leak point pressure,ALPP)和最大尿道閉合壓(maximal urethral closure pressure,MUCP)進行對比分析。

1.6 療效評定標準治愈/顯效：臨床癥狀完全消失或明顯改善,癥狀評分較治療前減少75%或以上；改善：治療后癥狀評癥狀有所好轉(zhuǎn),癥狀評分較治療前減少50%或以上,但小于75%；無效：治療后癥狀沒有明顯好轉(zhuǎn),癥狀評分較治療前減少50%以下[6]。(有效=治愈/顯效+改善)

2 結(jié) 果

2.1 兩組SUI患者治療后臨床療效的比較經(jīng)3個月的隨訪,47例試驗組患者43例有效(91.5%),其中治愈的患者達到14例(29.8%)；39例對照組患者28例有效(71.8%),其中治愈的患者只有6例(15.4%),兩組間有顯著的統(tǒng)計學差異(P<0.01),試驗組SUI患者治療有效率明顯高于對照組(表1)。

表1 治療組與對照組臨床療效的比較(例)

*P<0.01。

2.2 兩組治療前后癥狀和生活質(zhì)量評分的比較兩組治療前與治療后、3個月隨訪時臨床癥狀國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表(International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form,ICI-Q-SF)評分均有顯著的統(tǒng)計學差異(P<0.01)；兩組3個月隨訪時與治療結(jié)束后ICI-Q-SF評分比較,雖然評分有所升高,但差異均無統(tǒng)計學意義(P0.05)。組間比較,試驗組治療后以及3個月隨訪時的癥狀評分均明顯低于對照組,有顯著的統(tǒng)計學差異(P<0.01)。提示試驗組能更有效地改善輕中度SUI患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量(表2)。

表2 兩組治療前后癥狀和生活質(zhì)量評分(ICI-Q-SF)的比較

組別例數(shù)治療前治療后3個月隨訪試驗組4711.34±3.572.93±2.15?#3.15±2.49?#對照組3910.91±3.254.81±4.93?5.38±3.27?

與同組治療前比較,*P<0.01;與對照組比較,#P<0.05。

2.3 兩組治療前后1 h尿墊試驗及尿動力學指標的比較治療后及3個月隨訪時試驗組和對照組1 h尿墊試驗及尿動力學指標(MUCP、ALPP)組內(nèi)比較,較治療前均有明顯改善,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。組間比較,試驗組1 h尿墊試驗及尿動力學指標(MUCP、ALPP)均較對照組有明顯改善,兩組間有顯著的統(tǒng)計學差異(P<0.05)。提示試驗組能夠更有效地改善SUI患者的漏尿量和尿道關(guān)閉功能。

表3 兩組治療前后1 h尿墊試驗及尿動力學指標的比較

組別例數(shù)時間1 h尿墊(g)MUCP(cmH2O)ALPP(cmH2O)試驗組47治療前7.46±3.2243.82±13.5682.51±31.92治療后2.01±1.67?#69.58±15.85?#110.33±17.29?#3個月隨訪2.55±2.15?65.93±14.17?109.73±17.01?對照組39治療前7.38±2.2747.11±13.4784.61±34.89治療后3.31±2.12?59.62±12.78?97.34±12.04?3個月隨訪4.78±2.56?54.57±12.95?92.51±11.92?

與同組治療前比較,*P<0.01；與對照組比較,#P<0.05。

2.4 兩組治療期間不良反應(yīng)的評估兩組所有患者在治療期間均未出現(xiàn)顯著的不良事件。試驗組有2例患者治療后當天出現(xiàn)少量血尿,給予口服消炎藥,2 d后血尿均消失,對照組3例患者出現(xiàn)陰道炎癥,給予對癥處理后亦得到緩解。

3 討 論

女性SUI是產(chǎn)后及中老年女性較常見的盆底疾病,隨著人口老齡化、我國二胎政策的放開及人們對生活質(zhì)量要求的不斷提高,女性SUI問題日益受到關(guān)注。在對成年女性尿失禁的流行病調(diào)查中,20歲以上女性發(fā)病率為21%,50歲以上女性患病率高達46%,嚴重影響著患者的生活質(zhì)量與性生活滿意度[7]。英國國家衛(wèi)生和臨床醫(yī)療優(yōu)選研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)建議對SUI患者首先應(yīng)進行非手術(shù)治療,比如：至少3個月的盆底肌訓練和生物反饋電刺激理療治療等。因此,臨床中癥狀較輕的女性SUI患者多采用非手術(shù)治療為主,但是這些非手術(shù)治療往往單次治療時間和療程均較長,需要患者往返醫(yī)院多次,并且與患者的依從性、堅持程度和實施情況有密切關(guān)系,許多患者難以堅持治療[8]。外科手術(shù)則是中度以上SUI的常用治療選擇,然而手術(shù)治療存在一定的并發(fā)癥風險,包括術(shù)后復(fù)發(fā)、新發(fā)尿頻尿急、排尿困難、尿潴留、吊帶裸露和疼痛等[6]。此外,尿失禁手術(shù)容易導(dǎo)致盆神經(jīng)損傷,解剖學和組織學統(tǒng)計顯示,支配膀胱頸和近端尿道的自主神經(jīng)(盆神經(jīng))緊貼膀胱下血管叢,靠近陰道前外側(cè)壁4點和8點位置進入尿道括約肌,手術(shù)因陰道前壁的分離而可能導(dǎo)致尿道括約肌的去神經(jīng)化[9]。

近幾年,經(jīng)尿道微創(chuàng)的Er:YAG鉺激光治療已在國外臨床中開始應(yīng)用,主要適合輕中度女性SUI,尤其適合通過盆底康復(fù)理療無法改善或者不耐受手術(shù)以及合并有其他疾病的女性SUI患者[10]。Er:YAG鉺激光依靠特殊的SMOOTH無創(chuàng)熱傳導(dǎo)技術(shù),可使尿道黏膜下深層的膠原受熱變性(深達250 μm)而保持淺層局部組織完好,對尿道黏膜不產(chǎn)生損傷,因此不會發(fā)生尿道狹窄,同時人體組織可以獲得深至200～400 μm的非剝脫熱量。而這正是治療尿道黏膜閉合組織所需要的,當膠原蛋白被加熱到一定程度后會促使其纖維收縮,從而對治療的組織起到緊致收縮的作用；通過對膠原蛋白的熱刺激,可以持續(xù)促使整個膠原重塑和新膠原蛋白產(chǎn)生,改善整個尿道壁組織的緊致度和彈性,增加尿道的關(guān)閉壓,從而達到治療壓力性尿失禁的目的[11]。

至今國內(nèi)外已有相關(guān)臨床報道,經(jīng)陰道微創(chuàng)Er:YAG鉺激光可應(yīng)用于較多的盆底疾病,包括SUI、陰道松弛、盆腔器官脫垂以及陰道萎縮等,但這些的研究大多數(shù)都是采用經(jīng)陰道的Er:YAG鉺激光治療[12-13]。本研究創(chuàng)新地應(yīng)用經(jīng)尿道Er:YAG鉺激光治療輕中度女性SUI患者,較以往的經(jīng)陰道的激光治療要更直接,臨床效果更好,見效更快[11]。研究結(jié)果顯示,經(jīng)過經(jīng)尿道Er:YAG鉺激光治療后,47例輕中度SUI患者臨床癥狀顯著改善,患者ICI-Q-SF評分及1 h尿墊重量均顯著下降,治療總有效率達到91.5%,其中達到臨床治愈的患者達到了29.8%,且所有患者治療期間無任何特殊不適,無嚴重并發(fā)癥。此外,47例患者治療后的腹腔漏尿點壓(ALPP)、最大尿道閉合壓(MUCP)均較治療前有明顯升高,且經(jīng)過激光治療后最大尿道閉合壓力值接近正常人群的平均水平,表明經(jīng)尿道Er:YAG鉺激光能夠促進尿道黏膜膠原新生重塑,改善尿道功能。尤其值得提出的是,經(jīng)尿道Er:YAG鉺激光治療組治療后ICI-Q-SF評分、1 h尿墊試驗、腹腔漏尿點壓(ALPP)和最大尿道閉合壓(MUCP)的改善程度均明顯高于生物反饋電刺激組。但是由于本研究隨訪時間較短,仍需進一步研究來明確該療法的長期療效。

綜上所述,經(jīng)尿道Er:YAG鉺激光是一種微創(chuàng)治療女性輕中度SUI的有效方法,與傳統(tǒng)盆底康復(fù)治療方法相比效果更好,起效更快,患者依從性更高,該療法安全有效,可以作為女性輕中度SUI優(yōu)選治療方案之一。