王敏，馬帥，簡文文，魚慶，楊淑莉

血管周上皮樣細胞腫瘤（perivascular epithelioid cell tumor，PEComa）是一種惡性潛能待定的間葉性腫瘤，由鄰近血管壁的血管周上皮樣細胞（PEC）組成，臨床上比較少見，發(fā)生于子宮更為罕見。由于子宮PEComa容易與其他子宮腫瘤相混淆，加之其生物學(xué)行為尚未完全確定，早期診斷有一定難度，故備受關(guān)注。本文回顧1例子宮PEComa病例資料，旨在提高臨床醫(yī)生對此類腫瘤的認識。

1 病例資料

患者 女，42歲，因體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤進行性增多1年，于2018年10月21日收入吉林大學(xué)第二醫(yī)院（我院）?；颊邽閲^經(jīng)期女性，1年前體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤大小約2 cm，未予治療。后定期復(fù)查，入院1 d前于我院復(fù)查彩色超聲（彩超）提示：子宮腺肌病合并子宮多發(fā)肌瘤，遂收入院。婦科超聲：子宮前位，7.6 cm×8.0 cm×7.9 cm，內(nèi)膜厚0.5 cm，宮壁回聲不均勻，肌層可見大量點狀強回聲，肌層增厚明顯，于子宮前后壁可見多個低回聲結(jié)節(jié)，最大位于前壁3.7 cm×3.6 cm；雙附件區(qū)未見明顯包塊。影像診斷：子宮腺肌病合并子宮多發(fā)肌瘤。宮頸液基細胞學(xué)檢查：無異常。人乳頭瘤病毒（HPV）-DNA檢測為陰性。于2018年10月25日在全身麻醉下擬行腹腔鏡下全子宮及雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)中剖視子宮見腫瘤內(nèi)容物為灰黑色樣組織，其間散在黃色點狀組織，見圖1?？焖俨±恚海ㄗ訉m）考慮為PEComa，待通過術(shù)后病理進一步確定。不能明確區(qū)分良惡性，待術(shù)后病理回報后再定下一步治療方案。術(shù)后常規(guī)病理：子宮結(jié)合免疫組織化學(xué)（免疫組化）染色結(jié)果支持PEComa，細胞呈上皮樣改變，胞漿內(nèi)見色素顆粒，核分裂像1～2個/50高倍鏡視野（HPF），浸潤周圍平滑肌，無壞死，脈管無浸潤，子宮平滑肌瘤，分泌型宮內(nèi)膜，慢性宮頸炎，（雙側(cè)輸卵管）慢性炎，見圖2。免疫組化染色結(jié)果：黑色素瘤特異性抗體 45（HMB45）（+）、MelanA（-）、平滑肌肌動蛋白（SMA）（-）、肌間線蛋白（Desmin）（-）、H-Caldesmon（-）、細胞增殖標志（Ki67）（陽性率小于10%）、神經(jīng)組織標志（S-100）（-）、波形蛋白（Vimentin）（-）、內(nèi)皮細胞標記（CD10）（+）、細胞角蛋白 7（CK7）（-）、轉(zhuǎn)錄因子 E3（TFE3）（+）、CK（AE1/AE3）（-）。術(shù)后病理送至北京協(xié)和病理會診中心會診，病理診斷同前。患者及家屬要求出院，囑其定期復(fù)查?，F(xiàn)出院隨訪中，無瘤生存中。

2 討論

圖1 手術(shù)切除腫瘤組織

圖2 腫瘤組織病理圖（HE染色×400）

2.1 PEComa定義及病因Bonetti等[1]于1994年首次提出PEC的概念，Zamboni等[2]1996年通過病例報道首先命名了PEComa。2013年世界衛(wèi)生組織（WHO）將PEComa定義為免疫表型和病理組織學(xué)上具有PEC特征的間葉性腫瘤[3]，腫瘤家族包括肺的透明細胞“糖”瘤（clear cell“sugar”tumour of the lung，CCST）、網(wǎng)韌帶或鐮狀韌帶的透明細胞肌黑色素細胞腫瘤（clear cell myomelanocytic tumors，CCMMT)、淋巴管平滑肌瘤?。╨ymphangiomyomatosis，LAM）及肝和腎上皮樣血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）等。此外，非特異性PEComa非常少見[4]，子宮是非特異性PEComa的好發(fā)部位。目前PEComa病因尚不明確，有報道稱激素在其病因、發(fā)病機制方面可能有一定影響[5]。也有學(xué)者認為結(jié)節(jié)性硬化癥（tuberous sclerosis complex，TSC）的基因突變[6]、轉(zhuǎn)錄因子 E3（translocation facor E3，TFE3）易位[7]與其發(fā)病有關(guān)。但上述病因機制還需進一步研究證實。

2.2 PEComa臨床表現(xiàn)非特異性PEComa較罕見，最常發(fā)生部位在子宮[8]，多見于宮體，宮頸罕見，惡性者更為罕見[9]。子宮PEComa年齡分布廣泛，19～75歲均可發(fā)生，中位年齡為49歲[10]。臨床癥狀多表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血或下腹包塊，偶伴腹痛，術(shù)前極易誤診為平滑肌瘤[11]。多數(shù)病例為孤立性結(jié)節(jié)，但個別也可多發(fā)，多位于肌壁間及漿膜下，少數(shù)發(fā)生于黏膜下[12]，直徑多為5～8 cm，最大者直徑可達30 cm。本例患者術(shù)前一度誤診為子宮平滑肌瘤，術(shù)中見多個孤立結(jié)節(jié)，漿膜下黏膜下均有分布，根據(jù)病理回報確診。

2.3 病理特點及免疫表型該病在臨床表現(xiàn)和影像學(xué)方面缺乏特異性，因此明確診斷主要基于病理學(xué)。顯微鏡下示：腫瘤組織邊界清楚，腫瘤細胞呈多邊形，胞質(zhì)豐富，細胞核呈卵圓形或圓形；一些腫瘤表現(xiàn)出侵襲性生長，類似子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤。2005年Folpe等[11]對PEComa提出的試行標準。①良性者：腫瘤直徑多＜5 cm，無異常組織學(xué)表現(xiàn)。②惡性潛能未定者：僅有腫瘤直徑＞5 cm，或僅有核多形或多核巨細胞。③惡性者符合下述標準中的2條及以上，腫瘤直徑＞5 cm，富于細胞和高度核異型，侵襲性生長，核分裂象（＞1/50 HPF），伴有血管侵犯和壞死。依據(jù)Folpe標準，本例患者腫瘤直徑＞5 cm，浸潤周圍平滑肌，核分裂象1～2個/50 HPF，惡性腫瘤的可能性大。PEComa通常表達HMB45、MelanA，其中HMB45最敏感[12]；也同時表達肌源性標志物如廣譜肌動蛋白、SMA、肌球蛋白[13]。研究發(fā)現(xiàn)PEComa常伴有TFE3易位，PEComas大部分細胞對TEF3的表達陽性率明顯高于HMB及SMA[14]，目前還需多方面探討PEComa與TFE3基因間的關(guān)系[15]。本例患者不僅HMB表達陽性，同時TEF3陽性表達，與以上研究符合。從細胞學(xué)水平確診PEComa非常困難，Stone等[16]2013年首次報道1例通過宮頸細胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)宮頸PEComa的病例。也有研究發(fā)現(xiàn)PEComa可表達神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、朗格漢斯細胞標志物CD1a[11]，但是否具有特異性仍需研究。

2.4 治療與預(yù)后由于子宮PEComa發(fā)病率低，臨床試驗缺少足夠相關(guān)病例和相關(guān)治療指南，目前主要治療手段是手術(shù)完整切除加術(shù)后輔助治療。對于年輕、有生育要求的女性，若腫瘤性質(zhì)表現(xiàn)為良性，瘤體較小，可行單純腫瘤切除術(shù)；若惡性可疑大，可切除淋巴結(jié)、大網(wǎng)膜及闌尾，術(shù)后輔以放化療，轉(zhuǎn)移或殘留的PEComa更適合化療，如長春新堿、多柔比星、異環(huán)磷酰胺等，但療效尚不確定。有研究用哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制劑靶向治療PEComa取得良好效果[11]，但有待進一步觀察。目前手術(shù)治療仍是唯一有效的治療手段。核分裂象＞1個/50 HPF、瘤體直徑≥5 cm與術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)系密切，子宮惡性PEComa局部易侵犯陰道、卵巢和腸管，較易遠處轉(zhuǎn)移至肺部[17]。術(shù)后堅持長期隨訪，定期復(fù)查盆腔彩超，必要時行計算機斷層掃描（CT）檢查。本例患者核分裂象1～2個/50 HPF，浸潤周圍平滑肌，惡性傾向性大，該患者雖無壞死及脈管浸潤，但仍應(yīng)堅持術(shù)后隨訪，必要時需輔助治療。

綜上，子宮PEComa屬于惡性潛能未確定的腫瘤，生物學(xué)特性多樣，臨床罕見，術(shù)前診斷困難，可復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，嚴重者可致命。臨床醫(yī)生應(yīng)給予足夠重視，根據(jù)有無惡性病理表現(xiàn)、患者年齡及有無生育要求等多方面決定具體治療方案。