裴燕嶺，段雪峰，王博蔚

卵巢類固醇細胞瘤（SCTs）很罕見，可以產(chǎn)生類固醇激素，特別是雄激素，從而導(dǎo)致多毛癥、閉經(jīng)/月經(jīng)稀發(fā)和男性面容及聲音等癥狀。盡管SCTs大多數(shù)是良性腫瘤，但也存在向惡性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險。既往對其報道相對較少，容易造成術(shù)前誤診。本文通過介紹1例非特異性類固醇細胞瘤（NOS）并結(jié)合文獻復(fù)習(xí)，探討SCTs的起源、臨床表現(xiàn)及病理特征、鑒別診斷、治療及預(yù)后，以期加深臨床醫(yī)生對該病的認識進而提高診治能力。

1 病例資料

患者 女，16歲，因閉經(jīng)3個月，檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢腫瘤20 d，于2018年5月28日收住吉林大學(xué)第二醫(yī)院（我院）。20 d前患者因閉經(jīng)2個月余，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹部彩色超聲（彩超）診斷為盆腔腫瘤，建議入上級醫(yī)院治療。2018年5月25日在我院門診行腹部彩超示：子宮后上方見10.6 cm×6.9 cm不均質(zhì)低回聲，形態(tài)尚規(guī)則，界限尚清，內(nèi)見分隔；盆腔積液厚3.7 cm。性激素六項示：睪酮1.04 ng/mL，促黃體生成素1.50 IU/L，卵泡刺激素2.72 IU/L，垂體泌乳素11.06 ng/mL，雌二醇35.59 pg/mL，孕酮0.62 ng/mL。卵巢腫瘤標(biāo)志物CA125為 48.40 U/mL，CA199為 6.66 U/mL，甲胎蛋白（AFP）為 0.96 ng/mL。遂以“右側(cè)卵巢腫瘤”收治住院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，13歲初潮，經(jīng)期 5～6 d，周期30 d，經(jīng)量正常，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)為2018年2月25日，近3個月無月經(jīng)來潮。體格檢查：血壓 106/72 mm/Hg（1 mm/Hg=0.133 kPa），身高 160 cm，體質(zhì)量69.2 kg，聲音嘶啞低沉，面部痤瘡明顯，下巴多毛。婦科檢查發(fā)現(xiàn)陰毛增多，陰蒂肥大，外生殖器正常。肛門檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)附件區(qū)可觸及一大小約10 cm×8 cm的包塊，質(zhì)硬，無壓痛，活動度可，子宮及左側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。結(jié)合腹部彩超、性激素六項和卵巢腫瘤標(biāo)志物結(jié)果，有明確手術(shù)指征，于2018年5月30日在全身麻醉下行腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中見右側(cè)附件區(qū)一大小約10 cm×8 cm的囊實性包塊，表面光滑，與周圍組織無粘連，右側(cè)輸卵管與左側(cè)附件未見明顯異常。完整剝離右側(cè)卵巢腫瘤，剝離過程中見其為橙黃色組織。術(shù)中快速病理回報：（右側(cè)卵巢）考慮為SCTs?；颊呒覍倬芙^行患側(cè)附件切除術(shù)，要求僅行卵巢腫瘤剝除術(shù)。術(shù)后常規(guī)病理回報：（右側(cè)）卵巢符合SCTs（非特異性），細胞無明顯異型，核分裂象罕見，未見壞死。免疫組織化學(xué)染色結(jié)果示：細胞角蛋白（CK）（AE1/AE3）局部陽性、上皮細胞膜抗原（EMA）陰性、抑制素 α（α-inhibin）陽性、鈣結(jié)合蛋白（calretinin）陽性、ki67 陽性率5%、CD68陰性、CD10陰性、SALL-4陰性、AFP陰性、雌激素受體（ER）陰性、孕激素受體（PR）陽性。術(shù)后3 d復(fù)查患者血清睪酮為0.28 ng/mL?；颊咝g(shù)后一般狀態(tài)良好，于2018年6月4日出院，出院診斷為“右側(cè)卵巢SCTs（非特異性）”。于2018年7月5日門診復(fù)查，患者已恢復(fù)正常月經(jīng)周期，面部痤瘡好轉(zhuǎn)，男性化癥狀較前減輕。

圖1 術(shù)中大體標(biāo)本

圖2 常規(guī)病理顯微鏡下所見（HE染色×200）

2 討論

2.1 起源Scully于1979年首次定義SCTs為罕見的卵巢性索-間質(zhì)腫瘤，其在卵巢腫瘤的占比＜0.1%[1]。之前命名的“脂質(zhì)”或“類脂質(zhì)”細胞腫瘤具有誤導(dǎo)性，因為許多SCTs幾乎沒有脂質(zhì)存在[2]。根據(jù)起源細胞的不同，SCTs分為3種亞型：卵巢基質(zhì)細胞產(chǎn)生的間質(zhì)黃體瘤，來自卵巢門細胞Leyding細胞的Leyding細胞瘤以及NOS。前2種亞型各占SCTs的20%，而NOS約占60%[3]。

2.2 臨床表現(xiàn)及病理特征據(jù)報道，NOS患者的年齡范圍為3～93歲，而NOS診斷的平均年齡為47歲[4]。NOS患者的臨床表現(xiàn)由其產(chǎn)生的激素所決定，大多數(shù)患者（56%～77%）分泌睪酮，表現(xiàn)為男性化癥狀，如漸進性多毛癥、痤瘡、聲音變粗、顳葉禿頂和閉經(jīng)[5]。在Hayes等[1]研究的病例中約6%的患者分泌過量雌激素，從而導(dǎo)致月經(jīng)過多或絕經(jīng)后出血，最終導(dǎo)致子宮內(nèi)膜樣腺癌。此外，約25%的NOS患者不產(chǎn)生任何激素[6]。大多數(shù)SCTs為良性腫瘤，但組織形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為良性的腫瘤臨床上可能以惡性方式表現(xiàn)。Hayes等[1]報道了惡性SCTs的5種臨床病理特征：≥2個有絲分裂/10個高倍鏡視野（92%惡性）、壞死（86%惡性）、直徑＞7 cm（78%惡性）、出血（77%惡性）、2級或3級核不典型增生（64%惡性）。遠處轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤最直接的證據(jù)。當(dāng)SCTs存在轉(zhuǎn)移時，病變通常局限于腹膜腔，較少轉(zhuǎn)移到遠處[7]。

2.3 鑒別診斷NOS應(yīng)與SCTs的其他2種亞型相鑒別。卵巢間質(zhì)黃體瘤是罕見的卵巢良性腫瘤，定位于卵巢間質(zhì)內(nèi)，通常見于絕經(jīng)后的女性，雌激素效應(yīng)更常見，但偶有雄激素過量的表現(xiàn)。Leyding細胞瘤也是良性的，通常見于絕經(jīng)后婦女并分泌睪酮，且?？稍陲@微鏡下找到特征性的Reinke晶體。此外，妊娠黃體瘤有時在形態(tài)上類似于NOS，但妊娠黃體瘤通常是多灶性的，約1/3的患者雙側(cè)均發(fā)現(xiàn)腫瘤且通常在妊娠后退化[8]。顯微鏡下NOS通常由空泡或嗜酸性細胞質(zhì)組成，其通常對脂肪染色呈陽性，腫瘤組織取代卵巢組織，這可能被誤認為無法辨別特征性Reinke晶體的Leyding細胞瘤[9]。因此，為了提高診斷的準(zhǔn)確性，免疫組織化學(xué)染色是常用的檢測方法。α-inhibin和calretinin是鑒別NOS和其他卵巢腫瘤最有效的指標(biāo)[10]，NOS的α-inhibin和calretinin染色通常為陽性，但CK（AE1和AE3）、鼠雙微體2（MDM-2）和黑色素瘤抗體 45（HMB-45）呈陰性[11]。

2.4 治療及預(yù)后手術(shù)干預(yù)是治療SCTs最有效的方法，如果腫瘤為惡性或伴有遠處轉(zhuǎn)移，應(yīng)進行輔助性放療或化療[12]。迄今為止，鮮有報道調(diào)查放化療對SCTs的療效。雖然尚無明確的化療方案，但博來霉素、依托泊苷和順鉑（BEP方案）是治療惡性SCTs常用且有效的方案[13]。有研究報道，SCTs通常在早期階段即被診斷，且診斷時轉(zhuǎn)移罕見，因此通常認為其病變是良性的，即使腫瘤為惡性，其預(yù)后通常也較好[14]。Pascale等[15]研究發(fā)現(xiàn)促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）對促性腺激素的抑制降低了SCTs患者血清睪酮水平，提示SCTs產(chǎn)生雄激素不是自主發(fā)生的，往往依賴于連續(xù)的促性腺激素刺激。近年來，已嘗試使用GnRHa來抑制雄激素的分泌和誘導(dǎo)腫瘤細胞的凋亡，但效果尚不明確[16]。

SCTs是具有惡性潛能的罕見卵巢腫瘤，除了實驗室檢查和影像學(xué)檢查外，詳細詢問病史和體格檢查均有助于作出診斷，必要時也可對腫瘤組織進行免疫組織化學(xué)染色從而提高診斷的準(zhǔn)確性。其中，NOS應(yīng)被視為兒童性早熟或成人男性化的原因，任何表現(xiàn)為男性化的患者均應(yīng)進行系統(tǒng)檢查，以確定睪酮水平是否過量[17]。SCTs的治療應(yīng)根據(jù)腫瘤的良惡性、手術(shù)分期和是否保留生育功能而進行個體化治療。惡性腫瘤在手術(shù)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)輔以放化療改善預(yù)后。因SCTs較為罕見，易漏診及誤診，臨床醫(yī)生應(yīng)高度警惕惡性的可能性，盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。