翟青枝，寧靜，騰維，張唯一，葉明俠，李立安，李亞里，關錚

宮頸癌根治術，即廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結清掃術是早期宮頸癌患者主要的手術術式。根據(jù)手術切除范圍要求，臨近的輸尿管及膀胱損傷風險較高。為避免損傷，保護輸尿管，術前可放置輸尿管雙J管[1]，術后酌情取出，但目前對何時取出存在較多爭議[2-3]。雙J管長期留置不僅增加泌尿系統(tǒng)感染的風險，還增加了血尿、腎區(qū)壓痛、結石等發(fā)生率[4]。本研究通過回顧性分析雙J管在腹腔鏡下宮頸癌根治術中的保護作用及術后泌尿系統(tǒng)感染情況，探索雙J管留置的合適時間。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年1—12月在中國人民解放軍總醫(yī)院（我院）行腹腔鏡下宮頸癌根治術的139例宮頸癌患者，以是否放置雙J管分為放管組（n=75）和未放管組（n=64）。納入標準：①宮頸癌Ⅰa2期～Ⅱb期的初治患者；②手術時無腎盂積水或泌尿系統(tǒng)感染；③患者所患合并癥控制良好，可耐受手術；④主刀醫(yī)師已有上百例腹腔鏡下宮頸癌根治術的經(jīng)驗。排除標準：①宮頸癌復發(fā)的患者；②因其他疾病行腎造瘺或放置雙J管者；③糖尿病、高血壓等基礎疾病控制不理想，需?？七M一步治療者。

1.2 手術方法放管組術前1 d在局部麻醉下經(jīng)膀胱鏡雙側輸尿管放置雙J管，術后給予鹽酸消旋山莨菪堿注射液緩解痙攣性疼痛。未放管組無特殊處理。2組手術過程無區(qū)別，全身麻醉后采用截石位，通過傳統(tǒng)腹腔鏡或機器人輔助腹腔鏡清掃盆腔淋巴結后分離髂內(nèi)動脈，于子宮動脈分支處電凝切斷子宮動脈，由此打開輸尿管宮頸間隙至輸尿管進入膀胱處，游離此段輸尿管后，切除子宮及宮旁組織約3 cm。

1.3 觀察指標詳細記錄2組患者的基本情況，包括年齡、分期、體質量指數(shù)（BMI）、病理類型、合并癥（糖尿病、高血壓和甲狀腺功能異常）。比較2組患者術中情況（手術時間、術中出血量和淋巴結清掃數(shù)）及術后并發(fā)癥（泌尿系統(tǒng)損傷、泌尿系統(tǒng)感染和發(fā)熱）的情況。隨訪患者術后拔除雙J管時間、腰痛及泌尿系感染情況，超聲檢查腎盂擴張情況。術后發(fā)熱指術后第1天起監(jiān)測體溫，體溫超過37.5℃者納入統(tǒng)計。泌尿系統(tǒng)損傷指因膀胱、輸尿管損傷等導致需二次手術的明確泌尿系瘺，主要表現(xiàn)為腹腔引流液增多、患側腰痛、發(fā)熱等。泌尿系統(tǒng)感染主要包括：①尿檢白細胞＞200個/HP，或伴發(fā)熱等全身癥狀；②無法耐受的腰部酸脹疼痛；③尿細菌培養(yǎng)陽性。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本均數(shù)的t檢驗；不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)用中位數(shù)和四分位數(shù) [M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；定性資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者一般資料比較2組患者年齡、分期、BMI、病理類型和合并癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1。

2.2 2組患者術中情況比較比較放管組手術時間小于未放管組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2組術中出血量和淋巴結清掃數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表 2。

2.3 2組患者術后并發(fā)癥的比較放管組患者術后泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率高于未放管組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2組術后泌尿系統(tǒng)損傷和發(fā)熱發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表3。

2組共5例患者發(fā)生泌尿系統(tǒng)損傷，基本情況見表4。術中未發(fā)現(xiàn)的泌尿系統(tǒng)損傷，術后引流量明顯增多，累計＞1 000 mL，并隨入量而增多。術后主要表現(xiàn)為發(fā)熱及腎區(qū)疼痛，但并非所有患者都有臨床癥狀。

2.4 放管組術后并發(fā)癥比較放管組患者取管時間為術后3周和術后3個月，按雙J管留置時間分為短期組（n=35）和長期組（n=40）。短期組泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率（20.0%，7/35）小于長期組（42.5%，17/40），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.343，P=0.037）。短期組超聲監(jiān)測腎盂擴張發(fā)生率（8.6%，3/35）雖小于長期組（12.5%，5/40），但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.716）。

表1 2組患者一般資料比較

表2 2 組患者術中情況比較 [M（P25，P75）]

表3 2組患者術后并發(fā)癥的比較 [n（%）]

3 討論

宮頸癌是嚴重威脅婦女身心健康的惡性腫瘤之一，在全球女性常見腫瘤中位居第四[5]。據(jù)統(tǒng)計，中國宮頸癌病例數(shù)約占全世界的1/3[6]。手術是治療早期宮頸癌的主要手段之一[7-8]，因其解剖位置和手術范圍，術中泌尿系統(tǒng)損傷及術后泌尿系統(tǒng)感染風險較其它婦科惡性腫瘤高[9]。為保護輸尿管，減少術中損傷，部分醫(yī)生選擇術前放置雙J管，增加術中指引及保護作用，相關研究也提示此操作可達到預期保護作用[1]，但并非每個手術醫(yī)師都需要術前放置雙J管，熟練醫(yī)師可根據(jù)患者具體情況評估后再行操作。

3.1 雙J管的優(yōu)勢婦科腫瘤醫(yī)師致力于減少手術相關并發(fā)癥。以往研究證實，術前放置雙J管可有效保護輸尿管[1]及膀胱，避免泌尿系統(tǒng)損傷。其主要作用途徑為：①增加輸尿管的柔韌性及硬度，給予支撐并增強觸感，協(xié)助術中解剖定位；②微小輸尿管損傷時，可引流尿液，有助于傷口愈合，減少二次手術風險。本研究結果證實，放管組手術時間明顯小于未放管組，考慮主要原因為：①雙J管增加手術指引及定位作用；②雙J管的使用增加術者信心，手術操作步驟更加流暢。

3.2 雙J管的弊端術前放置雙J管同樣存在弊端，主要表現(xiàn)為：①放管為有創(chuàng)性、侵入性操作，增加患者術前感染風險、操作痛感及醫(yī)療費用。放管后還需擇期取管，增加侵入性操作次數(shù)。②雙J管術后需留置至少2周，增加術后泌尿系統(tǒng)感染[10-11]及結石生成風險。雖然有研究提示術后積極補充營養(yǎng)、改善貧血有助于預防泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生[11]，但目前預防性治療主要依靠增加患者飲水和排尿量維持。③留置雙J管可導致膀胱輸尿管反流，引起腎區(qū)壓痛及腎區(qū)叩擊痛，刺激膀胱三角區(qū)，引發(fā)膀胱刺激癥狀及腎積水等并發(fā)癥[12]。

3.3 腹腔鏡術前的選擇本研究納入我院2017年收治的139例行腹腔鏡下宮頸癌根治術的初治患者，主刀醫(yī)師有上百例腹腔鏡下宮頸癌根治術的經(jīng)驗。有研究顯示，對腹腔鏡下宮頸癌根治術經(jīng)驗豐富的術者，術前放置雙J管弊大于利，主要原因如下：①傳統(tǒng)腹腔鏡及機器人輔助腹腔鏡下宮頸癌根治術的學習曲線為30例，通過60例的學習累積，手術操作精細程度會有進一步的提高[13]。本研究術者均有上百例手術經(jīng)驗，解剖清晰，操作熟練，對雙J管輔助的需求明顯降低。②本研究納入病例均為腹腔鏡手術，腔鏡下觸感減弱，尤其是機器人輔助腹腔鏡操作更為明顯，雙J管的指引及增加韌性等作用體現(xiàn)不明顯。③放置雙J管后可增加術后泌尿系統(tǒng)感染風險。據(jù)報道，留置雙J管所致泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率為30%～50%[14]。本研究中放管組泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率為28.0%，高于未放管組的9.4%（P＜0.05），說明放置雙J管可明顯增加泌尿系統(tǒng)感染風險。

3.4 腹腔鏡術后的選擇本研究納入病例為2017年手術患者，近期病例均在復查隨訪期，故全部隨訪成功。根據(jù)術后泌尿系統(tǒng)感染及腎盂擴張的隨訪結果，建議放管組術后2～3周將雙J管與尿管同時拔除，主要原因如下：①宮頸癌患者術后出現(xiàn)尿潴留的風險高，不同研究提示發(fā)生率可達8%～80%，發(fā)生率差異較大，考慮為診斷標準所致偏差。統(tǒng)一多項研究的診斷標準后再次分析，發(fā)生率可達72%[15]，對患者造成巨大心理及經(jīng)濟上的負擔[16]。尿潴留的原因復雜[17]，處理以留置尿管等待膀胱功能恢復為主，一般術后10～14 d可恢復。為減少廣泛全子宮切除術后患者尿潴留的發(fā)生，可選擇適當?shù)陌螂坠δ苠憻?，加強護理[18-19]，合理安排留置尿管時間，減少尿管重置，提高患者生活質量。雙J管具有支撐輸尿管并引流尿液的作用，但也可因尿液反流導致腎炎，故放管患者拔除雙J管前不建議行膀胱功能鍛煉。為減少患者泌尿系統(tǒng)操作次數(shù)，避免醫(yī)源性感染，可考慮雙J管和尿管同時拔除。②術中未發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷，術后主要表現(xiàn)為患側腰痛、發(fā)熱和盆腔引流液增多。電器械導致的輸尿管延遲性損傷一般發(fā)生在術后10～14 d。為避免延遲性損傷，建議留置雙J管至安全度過該窗口期。出現(xiàn)輸尿管損傷，可根據(jù)瘺口大小、位置等由?？茣\并處理。根據(jù)泌尿系統(tǒng)損傷程度行修補術或放置雙J管后等待自然愈合，一般情況下小瘺口3個月內(nèi)可愈合，離斷損傷仍需行修補術。③本研究術后隨訪顯示，長期放管泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率（42.5%）顯著高于短期放管者（20.0%）。因此，長期留置雙J管弊大于利，建議度過延遲性損傷窗口期后盡早安排拔除。

表4 5例泌尿系統(tǒng)損傷患者的基本情況

綜上所述，對于熟練掌握腹腔鏡下宮頸癌根治術的醫(yī)師，術前是否預置輸尿管雙J管對手術操作影響不大。如確有需求可術中放管，減少操作時患者的不適。若無明確泌尿系統(tǒng)損傷，可于術后2～3周與尿管一起拔除。