趙巧霞，王寶金

作者單位：1中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450000；2河南省婦幼保健院，河南 鄭州 450000

子宮肌瘤是女性生殖器官中發(fā)病率最高的一種良性腫瘤，發(fā)病率可達(dá)30%［1］，并且呈繼續(xù)升高趨勢(shì)［2］。此病的臨床癥狀主要為子宮出血、腹部包塊或者壓迫癥狀、疼痛、月經(jīng)量增多、痛經(jīng)或出現(xiàn)鄰近器官壓迫導(dǎo)致便秘、尿頻、白帶增多等，并可通過(guò)改變子宮內(nèi)膜容受性而影響妊娠及其結(jié)局，導(dǎo)致不孕與流產(chǎn)［3］。藥物治療僅對(duì)腫瘤的生長(zhǎng)有抑制作用，而無(wú)法使子宮肌瘤得以根治，因此，目前手術(shù)仍是最為理想的治療方法。作為一種可保留器官的無(wú)創(chuàng)熱消融微創(chuàng)技術(shù)，目前已有研究［4］證實(shí)高強(qiáng)度聚焦超聲（high-intensity focused ultrasound，HIFU）子宮肌瘤消融術(shù)治療子宮肌瘤安全、有效。本研究回顧性分析80例HIFU子宮肌瘤消融術(shù)的應(yīng)用效果，以期進(jìn)一步充實(shí)臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2013年6月至2015年8月期間中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院婦科收治的80例子宮肌瘤病人的臨床資料，根據(jù)病人自愿選擇的治療方式分為HIFU組（n＝48）、對(duì)照組（n＝32）。其中HIFU組年齡范圍22～40歲，年齡（30.22±5.75）歲，體質(zhì)量范圍42～62 kg，體質(zhì)量（54.11±3.31）kg，肌瘤直徑范圍2～8 cm，肌瘤直徑（5.22±1.10）cm；臨床分型［5］包括0型10例、Ⅰ型24例、Ⅱ型14例；單發(fā)肌瘤25例、多發(fā)肌瘤23例。對(duì)照組年齡范圍22～40歲，年齡（30.91±5.28）歲，體質(zhì)量范圍42～64 kg，體質(zhì)量（54.67±5.47）kg，肌瘤直徑范圍2～8 cm，肌瘤直徑（5.19±1.08）cm；其中0型5例、Ⅰ型20例、Ⅱ型7例；單發(fā)肌瘤18例、多發(fā)肌瘤14例。兩組上述各項(xiàng)基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），認(rèn)為具有可比性與均衡性。

入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；為子宮黏膜下肌瘤；要求保留子宮和生育能力；以月經(jīng)量多、經(jīng)期延長(zhǎng)、陰道出現(xiàn)斷續(xù)流血、尿頻或排尿困難、膿血性白帶等癥狀為臨床主要表現(xiàn)；B超檢查符合《中華婦產(chǎn)科學(xué)》［6］中子宮肌瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，子宮增大且形狀不規(guī)則，等或強(qiáng)回聲、紊亂，且經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)；均接受手術(shù)治療，且術(shù)前經(jīng)腹超聲、陰道超聲檢查資料完整清晰；臨床病歷資料與隨訪資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：宮體肌瘤；絕經(jīng)期病人；宮內(nèi)或輸卵管植入節(jié)育器；伴有盆腔器官疾病；陰道鏡檢查或?qū)m頸細(xì)胞學(xué)檢查診斷為宮頸惡性病變；伴發(fā)內(nèi)分泌疾病，心臟、腎臟和消化道等疾病，血常規(guī)和肝腎功能異常；合并糖尿病及其他嚴(yán)重的腦血管疾?。挥邢赂共渴中g(shù)史；術(shù)前3個(gè)月至術(shù)后6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)激素類藥物干預(yù)。所有病人均簽署手術(shù)知情同意書(shū)，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 治療方法

1.2.1HIFU組 行HIFU子宮肌瘤消融術(shù)，常規(guī)檢查后進(jìn)行靶區(qū)脫脂脫氣，應(yīng)用超聲聚焦腫瘤消融儀器（重慶海扶科技有限公司生產(chǎn)的JC-200型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)）。病人取俯臥位，超聲定位后依據(jù)腫瘤大小、位置設(shè)定治療參數(shù)：頻率為0.9 MHz，直徑為200 mm，焦距為150 mm，連接心電監(jiān)護(hù)儀，靜脈注射咪達(dá)唑侖、芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控下確定肌瘤范圍，以點(diǎn)照射法（1～2秒/次），能量輸出功率為300～400 W。對(duì)超聲照射引起的感覺(jué)反應(yīng)、超聲顯像實(shí)時(shí)灰度變化適度調(diào)整不同病人的治療劑量，實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)治療有效為團(tuán)塊樣變化灰度覆蓋治療區(qū)且病灶無(wú)血流信號(hào)，治療終點(diǎn)為六氟化硫微泡超聲造影達(dá)到治療范圍。其中5例O型病人治療后肌瘤體積顯著縮小并自行排出，其余病人肌瘤體積均有所縮小，根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行宮腔鏡下切除。

1.2.2對(duì)照組 O型病人行宮腔鏡子宮肌瘤切除，Ⅰ型、Ⅱ型病人行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，病人取膀胱截石位，保持頭低腳高姿勢(shì)（腳略微抬高約30°）；常規(guī)消毒鋪巾后，實(shí)施氣管內(nèi)插管全身麻醉。O型病人直接采用灌流宮腔電切鏡實(shí)行電切術(shù)。Ⅰ型、Ⅱ型病人在臍孔下方進(jìn)行切口后用氣腹針制造人工氣腹，氣腹壓控制在10～13 mmHg，腹腔鏡下明確肌瘤與病變位置、數(shù)量及大小；然后將手術(shù)器械分別作切口后置入，對(duì)肌瘤進(jìn)行常規(guī)鈍性剝離假包膜后剔除，若病人為黏膜下肌瘤，直接進(jìn)行肌瘤蒂部切除止血縫合。

1.3 觀察指標(biāo)（1）子宮內(nèi)膜容受性：分別在術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月于月經(jīng)黃體期采用美國(guó)ALOKA-1000彩色多普勒超聲診斷儀陰道超聲檢查子宮內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜容積，并經(jīng)陰道三維超聲測(cè)量所有病人子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下動(dòng)脈血流參數(shù)，包括血管化指數(shù)（Vascularization index，VI）、血流指數(shù)（Blood flow index，F(xiàn)I，0～100）、血管化血流指數(shù)（Vascularized blood flow index，VFI，0～100）。（2）性激素水平：分別在術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月于在月經(jīng)周期第7～11天（卵泡晚期）采靜脈血2 mL，離心后取血清，采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測(cè)定血清中促卵泡生長(zhǎng)激素（FSH）、促黃體生長(zhǎng)素（LH）、雌二醇（E2）水平，具體操作均嚴(yán)格遵照試劑盒說(shuō)明書(shū)；正常參考值：FSH≤15 IU/L，LH 2.0～12.6 IU/L，LE2≤293 ρmol/L［7］。（3）妊娠結(jié)局：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后18個(gè)月內(nèi)妊娠者剖宮產(chǎn)、胚胎停育等不良妊娠情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法研究數(shù)據(jù)選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0分析和處理，計(jì)數(shù)資料采取例（%）表示，組間妊娠結(jié)局等對(duì)比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；計(jì)量資料采取±s表示，組間子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下動(dòng)脈血流參數(shù)、性激素水平等對(duì)比進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)對(duì)比采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組子宮內(nèi)膜容受性改善效果兩組術(shù)前子宮內(nèi)膜厚度，內(nèi)膜容積，子宮內(nèi)膜、內(nèi)膜下動(dòng)脈血流參數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3個(gè)月均明顯增加或升高，但HIFU組子宮內(nèi)膜厚度，內(nèi)膜容積，內(nèi)膜與內(nèi)膜下VI、FI、VFI增加或升高幅度明顯大于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1，2。

表1 宮腔鏡子宮肌瘤切除（對(duì)照組）與高強(qiáng)度聚焦超聲子宮肌瘤消融術(shù)（HIFU組）術(shù)前、術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜容積比較/±s

表1 宮腔鏡子宮肌瘤切除（對(duì)照組）與高強(qiáng)度聚焦超聲子宮肌瘤消融術(shù)（HIFU組）術(shù)前、術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜容積比較/±s

組別對(duì)照組術(shù)前術(shù)后3個(gè)月組內(nèi)t值，P值HIFU組術(shù)前術(shù)后3個(gè)月組內(nèi)t值，P值術(shù)后3個(gè)月組間t值，P值例數(shù)32 48內(nèi)膜厚度/mm 5.68±1.30 7.52±1.47 5.304，0.000 5.65±1.25 8.38±1.38 10.158，0.000 2.660，0.010內(nèi)膜容積/cm3 2.90±0.47 4.07±0.60 8.684，0.000 2.94±0.49 4.79±0.81 13.539，0.000 4.300，0.000

2.2 比較兩組性激素水平改善效果兩組術(shù)前FSH、LH、E2水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與術(shù)前相比，對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月FSH、LH水平顯著升高，E2水平無(wú)明顯變化（P＜0.05），而HIFU組術(shù)后FSH、LH、E2水平與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且HIFU組術(shù)后3個(gè)月FSH、LH、E2水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 比較兩組妊娠結(jié)局HIFU組術(shù)后18個(gè)月內(nèi)有23例妊娠，對(duì)照組有8例妊娠。比較其妊娠結(jié)局，發(fā)現(xiàn)HIFU組妊娠者剖宮產(chǎn)率為26.09%，明顯低于對(duì)照組的62.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組妊娠后胚胎停育、人工流產(chǎn)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表3 宮腔鏡子宮肌瘤切除（對(duì)照組）與高強(qiáng)度聚焦超聲子宮肌瘤消融術(shù)（HIFU組）術(shù)前、術(shù)后性激素水平比較/±s

表3 宮腔鏡子宮肌瘤切除（對(duì)照組）與高強(qiáng)度聚焦超聲子宮肌瘤消融術(shù)（HIFU組）術(shù)前、術(shù)后性激素水平比較/±s

組別對(duì)照組術(shù)前術(shù)后3個(gè)月組內(nèi)t值，P值HIFU組術(shù)前術(shù)后3個(gè)月組內(nèi)t值，P值術(shù)后3個(gè)月組間t值，P值例數(shù)32 48 FSH/（IU/L）9.68±3.23 12.99±4.04 3.620，0.001 9.63±2.74 10.66±3.86 1.508，0.135 2.596，0.011 LH/（IU/L）12.77±3.04 15.50±3.39 3.392，0.001 12.63±2.92 13.15±3.38 0.807，0.422 3.043，0.003 E2/（ρmol/L）282.46±25.70 288.19±18.60 1.022，0.311 285.22±21.56 276.78±21.51 1.920，0.058 2.450，0.017

表4 宮腔鏡子宮肌瘤切除（對(duì)照組）與高強(qiáng)度聚焦超聲子宮肌瘤消融術(shù)（HIFU組）妊娠后活胎及術(shù)后剖宮產(chǎn)率比較/例（%）

3 討論

表2 宮腔鏡子宮肌瘤切除（對(duì)照組）與高強(qiáng)度聚焦超聲子宮肌瘤消融術(shù)（HIFU組）術(shù)前、術(shù)后子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下動(dòng)脈血流參數(shù)比較/±s

表2 宮腔鏡子宮肌瘤切除（對(duì)照組）與高強(qiáng)度聚焦超聲子宮肌瘤消融術(shù)（HIFU組）術(shù)前、術(shù)后子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下動(dòng)脈血流參數(shù)比較/±s

注：VI示血管化指數(shù)，F(xiàn)I示血流指數(shù)，VFI示血管化血流指數(shù)

組別對(duì)照組術(shù)前術(shù)后3個(gè)月組內(nèi)t值，P值HIFU組術(shù)前術(shù)后3個(gè)月組內(nèi)t值，P值術(shù)后3個(gè)月組間t值，P值例數(shù)32 48子宮內(nèi)膜VI/%15.53±2.54 19.47±3.51 5.144，0.000 15.50±2.57 21.63±3.65 9.514，0.000 2.633，0.010 FI 23.95±4.29 28.72±4.25 4.468，0.000 23.97±4.27 31.32±5.21 7.559，0.000 2.349，0.021 VFI 4.49±0.85 5.43±0.96 4.147，0.000 4.63±0.88 6.54±1.09 9.446，0.000 4.675，0.000子宮內(nèi)膜下VI/%27.72±4.50 41.89±5.09 11.798，0.000 28.70±4.64 44.68±5.20 15.886，0.000 2.371，0.020 FI 20.56±4.72 30.74±4.15 9.163，0.000 20.53±5.13 33.69±4.11 13.870，0.000 3.133，0.002 VFI 7.47±1.47 11.30±1.90 9.019，0.000 7.64±1.49 14.71±1.72 21.525，0.000 8.33，0.000

子宮不僅是雌、孕激素的靶器官，還可產(chǎn)生胰島素生長(zhǎng)因子等多種生物活性物質(zhì)；且子宮內(nèi)膜有豐富的受體參與生理活動(dòng)。子宮肌瘤是育齡婦女最常見(jiàn)的良性腫瘤，藥物治療僅可一定程度縮小腫瘤體積，復(fù)發(fā)率較高，且難以根治，手術(shù)是常用方法［8］。尤其對(duì)于有生育要求的子宮肌瘤病人，保留及腹腔鏡、宮腔鏡技術(shù)的成熟與應(yīng)用，臨床多以腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)替代子宮切除術(shù)，其創(chuàng)傷小、安全性高［9］。但臨床報(bào)道［10］顯示，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)治療對(duì)子宮創(chuàng)傷仍較大，不利于性激素水平的穩(wěn)定，且術(shù)后通常需1年以上的恢復(fù)時(shí)間再備孕。目前，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高而術(shù)后發(fā)生妊娠中晚期子宮破裂的概率甚至高達(dá)1%，而子宮瘢痕的存在更是極大增加了孕期流產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)后出血率。

HIFU是近年來(lái)興起的一種微創(chuàng)技術(shù)，其主要是通過(guò)將超聲波的能量集中在治療區(qū)域，短時(shí)間內(nèi)可使局部溫度升高至60～100℃，繼而對(duì)肌瘤內(nèi)的病變組織進(jìn)行破壞，與此同時(shí)，周?chē)恼＝M織卻不會(huì)受到傷害，其屬于為非侵入性治療，期間可通過(guò)超聲聲影的變化情況來(lái)對(duì)治療效果進(jìn)行監(jiān)控。目前，此項(xiàng)技術(shù)主要用于治療子宮肌瘤、子宮腺肌病。國(guó)外Parsons等［11］總結(jié)HIFU子宮肌瘤消融術(shù)治療子宮肌瘤，可實(shí)現(xiàn)破壞腫瘤組織細(xì)胞、清除相關(guān)腫瘤組織、提高相應(yīng)的體液免疫功能等目的，可達(dá)到與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)同等甚至更突出的治療效果。國(guó)內(nèi)王淑芳［12］的近期研究也證實(shí)HIFU消融術(shù)治療子宮肌瘤能夠有效改善子宮肌瘤病人的臨床癥狀，保留病人生育功能，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，創(chuàng)傷、痛苦小，術(shù)后恢復(fù)快，安全性高。

本研究對(duì)HIFU組48例病人和對(duì)照組32例病人分別給予HIFU子宮肌瘤消融術(shù)和腹腔鏡（或?qū)m腔鏡）子宮肌瘤切除術(shù)治療。發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)前子宮內(nèi)膜容受性，性激素水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但HIFU組子宮內(nèi)膜厚度，內(nèi)膜容積，內(nèi)膜與內(nèi)膜下VI、FI、VFI增加或升高幅度明顯大于對(duì)照組；同時(shí)，與術(shù)前相比，對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月FSH、LH水平顯著升高，而HIFU組與術(shù)前相比無(wú)明顯變化，且HIFU組術(shù)后3個(gè)月FSH、LH、E2水平明顯低于對(duì)照組。提示相比于子宮肌瘤剔除術(shù)，HIFU子宮肌瘤消融術(shù)對(duì)改善病人子宮內(nèi)膜容受性方面效果更突出，而且HIFU產(chǎn)生的超聲波能量對(duì)子宮肌瘤病人的卵巢內(nèi)分泌功能無(wú)不良影響。與劉凌宇和段華［13］、Guido等［14］的觀點(diǎn)一致。此外，妊娠結(jié)局方面，本研究HIFU組術(shù)后18個(gè)月內(nèi)有23例妊娠，對(duì)照組有8例妊娠，比較其妊娠結(jié)局，發(fā)現(xiàn)HIFU組妊娠者剖宮產(chǎn)率為26.09%，明顯低于對(duì)照組的62.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組妊娠后胚胎停育、人工流產(chǎn)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)HIFU消融術(shù)對(duì)有生育需求者生育結(jié)局的改善有積極作用，推測(cè)原因與其對(duì)病人卵巢內(nèi)分泌功能影響小、子宮內(nèi)膜容受性改善明顯有關(guān)。Keltz等［15］認(rèn)為，與腹腔鏡、開(kāi)腹剔除治療子宮肌瘤相比，HIFU消融術(shù)在不增加肌瘤復(fù)發(fā)、不影響生育功能的基礎(chǔ)上還可有效提高病人受孕率，減少不良妊娠結(jié)局。牟秦巍等［16］亦持類似觀點(diǎn)，并認(rèn)為HIFU子宮肌瘤消融術(shù)可顯著降低終止妊娠、人工流產(chǎn)率等不良結(jié)局，本研究?jī)山M妊娠后胚胎停育、人工流產(chǎn)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與研究例數(shù)較少有關(guān)，因此，本研究結(jié)論還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行論證。