何萌萌，孫偉，陳靜，鄭世良

作者單位：1青島市膠州中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，山東 膠州 266300；2濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，山東 濰坊 261053

肺癌是臨床上常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率與死亡率在我國居于首位。不同病理類型的肺癌，其治療方法及對藥物的靈敏度不同，準(zhǔn)確的肺癌病理分型為肺癌治療方法及藥物選擇提供可靠依據(jù)。臨床上由于經(jīng)皮肺穿刺活檢及經(jīng)纖維支氣管鏡活檢、刷檢等檢查，出現(xiàn)標(biāo)本取材少、組織擠壓壞死等情況，導(dǎo)致病理分型困難，不利于診斷，因此通過分子標(biāo)志物區(qū)分肺鱗癌和肺腺癌為臨床診斷提供依據(jù)。本研究通過免疫組化的方法，觀察細(xì)胞角蛋白5/6（cytokeratin5/6，CK5/6）、P63蛋白、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（thyroid transcription factor，TTF-1）、細(xì)胞角蛋白7（cytokeratin7，CK7）在110例病人組織中的表達(dá)情況，發(fā)現(xiàn)其陽性表達(dá)在肺鱗癌、肺腺癌的鑒別診斷具有較高價值，可指導(dǎo)臨床用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2016年1月至2017年4月經(jīng)皮肺穿刺活檢及經(jīng)支氣管鏡活檢、刷檢確診肺癌病人110例（分析前已排除小細(xì)胞肺癌），其中肺鱗癌48例，肺腺癌60例，腺鱗癌2例；高分化鱗癌2例，高分化腺癌0例，高分化腺鱗癌0例，中分化鱗癌27例，中分化腺癌8例，中分化腺鱗癌0例，低分化鱗癌19例，低分化腺癌52例，低分化腺鱗癌2例。男性88例，女性22例，年齡范圍為29～83歲，中位年齡63.75歲。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。病人或其近親屬簽署知情同意書。

1.2 方法主要試劑為鼠抗人CK5/6、P63、TTF-1、CK7單克隆抗體，采用免疫組化SP法染色，所有組織標(biāo)本經(jīng)10%中性甲醛液固定，常規(guī)脫水以后經(jīng)石蠟包埋，連續(xù)切片5～6張，每張切片厚約4 μm，取其中1張行HE染色，用于核實病理學(xué)診斷，剩余切片用于免疫組化染色。所有試劑均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司。

1.3 結(jié)果判定CK5/6、CK7表達(dá)于胞質(zhì)，TTF-1、P63表達(dá)于胞核。當(dāng)腫瘤細(xì)胞陽性表達(dá)小于10%且沒有局灶區(qū)域呈陽性，表達(dá)時記為陰性；當(dāng)腫瘤細(xì)胞陽性表達(dá)大于10%時記為陽性；當(dāng)標(biāo)本細(xì)胞幾乎全部表達(dá)陰性但局灶區(qū)域呈強(qiáng)陽性表達(dá)時記為陽性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；數(shù)據(jù)間相關(guān)分析采用Pearson Chi-Square相關(guān)分析法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CK5/6、P63、TTF-1、CK7在肺鱗癌和肺腺癌中的陽性表達(dá)CK5/6陽性顆粒表達(dá)于細(xì)胞質(zhì)（見圖1），P63蛋白陽性顆粒表達(dá)于細(xì)胞核（見圖2），在肺鱗癌中的陽性表達(dá)率均是93.75%，而在腺癌中的陽性率分別是5.00%和18.33%，CK5/6、P63在肺鱗癌中的表達(dá)明顯高于在肺腺癌中的表達(dá)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；TTF-1陽性顆粒表達(dá)于細(xì)胞核（見圖3），CK7陽性顆粒表達(dá)于細(xì)胞質(zhì)（見圖4），TTF-1和CK7在腺癌中的陽性率分別是90.00%和93.33%，而在鱗癌中的陽性率是8.33%和25.00%，TTF-1、CK7在肺腺癌中的表達(dá)明顯高于在肺鱗癌中的表達(dá)（見表1）。CK5/6、P63檢測對肺鱗癌診斷的靈敏度和特異度分別為93.75%、93.75%和95.00%、81.67%；而TTF-1，CK7檢測對腺癌診斷的靈敏度和特異度分別為90.00%、93.30%和91.67%、75.00%（見表2）。

表1 CK5/6、P63、TTF-1、CK7在肺鱗癌和肺腺癌中的陽性表達(dá)/例（%）

表2 CK5/6、P63、TTF-1、CK7在肺鱗癌和肺腺癌中的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度

2.2 CK5/6、P63、TTF-1、CK7在肺鱗癌和肺腺癌中的陽性表達(dá)與臨床病理聯(lián)系年齡＜60歲病人與年齡≥60歲病人的CK5/6、P63陽性率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；年齡＜60歲病人與年齡≥60歲病人的TTF-1、CK7陽性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。TTF-1、P63、CK5/6、CK7在不同病理類型中的表達(dá)有顯著差異，TTF-1、CK7在肺腺癌中的表達(dá)陽性率明顯高于肺鱗癌（P＜0.05），P63、CK5/6在肺鱗癌中的表達(dá)陽性率明顯高于肺腺癌（P＜0.05）。TTF-1、P63、CK5/6、CK7在不同分化程度中的表達(dá)陽性率比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表3）。

3 討論

肺癌的組織病理學(xué)分類分為非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）和小細(xì)胞肺癌（SCLC），NSCLC分為鱗狀上皮細(xì)胞癌、腺癌和大細(xì)胞癌。鱗癌包括乳頭狀型、透明細(xì)胞型、小細(xì)胞型和基底細(xì)胞樣型。典型的鱗癌顯示細(xì)胞角化、角化珠形成和（或）細(xì)胞間橋，這些特征因分化程度而不同，在分化好的腫瘤中明顯而在分化差的腫瘤中成局灶性。電鏡顯示胞質(zhì)內(nèi)有角蛋白中間絲，癌細(xì)胞間有大量橋粒和張力纖維束相連接。以中央型肺癌多見，并有向管腔內(nèi)生長的傾向，早期常引起支氣管狹窄導(dǎo)致肺不張或阻塞性肺炎。腺癌包括腺泡狀腺癌、乳頭狀腺癌、支氣管肺泡癌（或稱肺泡細(xì)胞癌）、伴黏液產(chǎn)生的實性腺癌及腺癌混合亞型。典型的腺癌呈腺管或乳頭狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞大小比較一致，圓形或橢圓形，胞質(zhì)豐富，常含有黏液，核大，染色深，常有核仁，核膜比較清楚。腺癌傾向于管外生長，但也可循泡壁蔓延，常在肺邊緣部形成直徑2～4 cm的腫塊。腺癌早期即可侵犯血管、淋巴管，常在原發(fā)瘤引起癥狀前即已轉(zhuǎn)移。

表3 CK5/6、P63、TTF-1、CK7在肺鱗癌和肺腺癌中的陽性表達(dá)與臨床病理聯(lián)系/例

TTF-1是一種甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子，主要表達(dá)于甲狀腺和肺的上皮細(xì)胞中，大多數(shù)SCLC、肺腺癌、大多數(shù)非典型肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌及少數(shù)肺大細(xì)胞未分化癌中TTF-1的免疫組化呈陽性，而在肺鱗癌及大多數(shù)典型肺類癌中表達(dá)陰性。本研究顯示，TTF-1在肺腺癌中的陽性表達(dá)率為90.00%，在肺鱗癌中的陽性表達(dá)率為8.33%，特異度為91.67%。Farzin等［1］研究中，在151例腺癌中有129例TTF-1表達(dá)陽性，陽性率為85.40%，在70例鱗癌中有12例TTF-1表達(dá)陽性，陽性率為17.10%。Mukhopadhyay、Katzenstein［2］的研究顯示，20例腺癌中16例病人TTF-1表達(dá)陽性，而在15例鱗癌病人中無表達(dá)，其陽性率為80.00%，特異度為89.00%。在國內(nèi)潘黎明、周濤［3］的研究中，TTF-1在腺癌和鱗癌中的陽性率分別是96.70%和2.90%，其診斷肺腺癌靈敏度為96.70%，特異度為97.10%。本研究顯示，在女性病人中TTF-1的表達(dá)明顯（P＜0.05），而腺癌病人中女性多見，不同分化程度中，TTF-1的陽性表達(dá)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，本研究結(jié)果與國內(nèi)外文獻(xiàn)報道相符。

在正常組織中，細(xì)胞角蛋白5/6（cytokeratin5/6，CK5/6）主要表達(dá)于鱗狀上皮、導(dǎo)管上皮基底細(xì)胞、肌上皮細(xì)胞和間皮細(xì)胞，腺上皮表達(dá)陰性。本研究中，CK5/6檢測對肺鱗癌診斷的靈敏度為93.75%，特異度為95.00%。國內(nèi)外研究顯示，CK5/6在肺鱗癌中的靈敏度為70%～100%［1-5］，本研究與報道相符。細(xì)胞角蛋白7（cytokeratin7，CK7）是一種分子量為54kDa的堿性細(xì)胞角蛋白，存在于大多數(shù)正常組織的腺上皮和移行上皮中。卵巢癌、乳腺癌、肺腺癌中CK7表達(dá)陽性，而胃腸道的腺癌、卵巢黏液性腺癌中表達(dá)陰性。國內(nèi)金夏祥等［6］的研究表明，CK7在27例肺腺癌中陽性表達(dá)率為93.00%。朱棟霖等［7］的研究顯示，CK7在肺腺癌中的陽性表達(dá)率為91.07%。本研究顯示，CK7檢測對肺腺癌診斷的靈敏度和特異度分別為93.30%和75.00%，準(zhǔn)確度為85.00%。有關(guān)文獻(xiàn)報道［5］，CK7在肺腺癌中的靈敏度為96.00%，準(zhǔn)確度只有71.70%。鄭姮等［8］的研究顯示，CK7診斷肺腺癌的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為97.30%、69.40%和85.80%。本研究結(jié)果表明，與國內(nèi)外文獻(xiàn)報道相符。

P63蛋白主要存在于移行上皮與鱗狀上皮的基底細(xì)胞中，是前列腺基底細(xì)胞和乳腺肌上皮細(xì)胞的標(biāo)志物，常用于乳腺和前列腺腫瘤的良惡性鑒別診斷。本研究中，P63檢測對肺鱗癌診斷的靈敏度和特異度分別為93.75%和81.67%，準(zhǔn)確度為87.00%。有關(guān)文獻(xiàn)顯示［9］，P63對診斷肺鱗癌的靈敏度為87.20%，特異度為82.10%，本研究與其基本一致。

綜上所述，TTF-1、CK5/6、CK7及P63蛋白的表達(dá)對鑒別肺鱗癌和肺腺癌具有重要意義。鱗癌和腺癌的非手術(shù)治療方案差異有統(tǒng)計學(xué)意義，因此肺癌的病理類型對于指導(dǎo)臨床治療十分重要。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，臨床治療方法也在不斷改進(jìn)，精準(zhǔn)的肺癌病理分型對病人治療方案的選擇及預(yù)后的判斷至關(guān)重要。多項研究表明［7，10-12］聯(lián)合抗體檢測對于確定肺癌的組織學(xué)分型具有更高的靈敏度和特異度，選擇多抗體聯(lián)合診斷可以更好的區(qū)分鱗癌和腺癌。

（本文圖1～4見插圖5-3）

圖1 肺鱗癌中CK5/6胞質(zhì)陽性表達(dá)（EP×400） 圖2 肺鱗癌中p63細(xì)胞核陽性表達(dá)（EP×400） 圖3 肺腺癌中TTF-1細(xì)胞核陽性表達(dá)（EP×400） 圖4 肺腺癌中CK7胞質(zhì)中陽性表達(dá)（EP×400）