王勝年，李青，錢自強，張力維

作者單位：安慶市立醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 安慶 246002

宮頸癌是常見婦科惡性腫瘤之一，廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy，RH+LPL）是經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但由于切除組織范圍大，不可避免出現(xiàn)一系列并發(fā)癥。1988年日本學(xué)者Sakamoto首次向世界報道保留神經(jīng)的宮頸癌手術(shù)；1991年該術(shù)式被國內(nèi)學(xué)者總結(jié)命名為“保留神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)（nerve sparing radical hysterectomy，NSRH）”。隨著婦科內(nèi)窺鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，腹腔鏡被廣泛應(yīng)用于臨床，使得腹腔鏡廣泛性子宮切除術(shù)（laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy，LRH）及腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)（laparoscopic nerve sparing radical hysterectomy，LNSRH）得以應(yīng)用于臨床宮頸癌的根治手術(shù)治療，本研究重點探討LNSRH對病人術(shù)后膀胱、直腸及性功能的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年8月至2017年12月安慶市立醫(yī)院收治的103例宮頸癌病人作為本次研究對象。研究過程取得病人知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)宮頸活檢病理證實為宮頸癌；②無嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥病人；③術(shù)前無直腸、膀胱、性功能障礙；④血液實驗室檢查各項生理指標(biāo)均無明顯異常；⑤術(shù)前未接受過放化療治療；⑥術(shù)中術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥，如膀胱、輸尿管、直腸損傷等。103例病人中，年齡范圍為25～69歲，體質(zhì)量指數(shù)范圍為18.56～26.90 kg/m2，根據(jù)宮頸癌分期FIGO2009年分期標(biāo)準(zhǔn)分為：ⅠB1期66例、ⅠB2期8例、ⅡA1期29例；采用隨機數(shù)字表法分為觀察組50例和對照組53例，兩組病人在年齡、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤分期等一般資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 手術(shù)方法對照組按照經(jīng)典廣泛子宮切除步驟進行手術(shù)，于起始處切斷子宮動脈；打開輸尿管隧道，徹底游離輸尿管；于根部切斷主韌帶及子宮骶骨韌帶；切除陰道長度約3～4 cm。觀察組主要手術(shù)步驟：①切除骶韌帶時注意保護其外側(cè)腹下神經(jīng)主干，直腸側(cè)間隙位于骶韌帶的外側(cè)、輸尿管的內(nèi)側(cè)，外側(cè)界為輸尿管及其下方系膜樣組織和腹下神經(jīng)主干，內(nèi)側(cè)界為骶韌帶；術(shù)中充分打開直腸側(cè)間隙，游離外側(cè)腹下神經(jīng)主干，并對其進行保護；②切除主韌帶時注意保護盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，以子宮深靜脈為界，將主韌帶分為神經(jīng)部及血管部，分離出神經(jīng)部的盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，切除血管部；③分離膀胱宮頸韌帶時打開陰道側(cè)間隙，陰道側(cè)間隙外側(cè)界為輸尿管、輸尿管下方系膜樣組織及膀胱宮頸韌帶外側(cè)葉，內(nèi)側(cè)界為陰道前側(cè)壁，前界為膀胱，后界為主韌帶；下腹下神經(jīng)發(fā)出的膀胱支主體走行于輸尿管外側(cè)及其下方系膜組織內(nèi)，術(shù)中注意保護外側(cè)葉，從而保護膀胱支。

表1 兩組廣泛性子宮切除術(shù)病人一般資料比較

觀察組病人術(shù)后第7天試拔尿管，若殘余尿量超過100 mL，則需重置尿管；對照組病人術(shù)后14 d試拔尿管，若殘余尿量超過100 mL，則需重置尿管。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組病人術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后膀胱功能、直腸功能及性功能恢復(fù)情況。

1.4 評價量表術(shù)后4個月通過歐洲腫瘤研究與治療中心宮頸癌病人生活質(zhì)量問卷表［1］（EORTC QLQ-cx24）評估兩組病人術(shù)后性生活質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)計量資料以±s表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗或者確切概率法，當(dāng)P＜0.05時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組病人手術(shù)時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、切除淋巴結(jié)個數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見表2。

表2 兩組廣泛性子宮切除術(shù)手術(shù)情況及術(shù)后住院天數(shù)比較/±s

表2 兩組廣泛性子宮切除術(shù)手術(shù)情況及術(shù)后住院天數(shù)比較/±s

組別對照組觀察組t值 P值例數(shù)53 50手術(shù)時間/min 207.58±44.41 258.68±59.89 4.937＜0.001術(shù)中出血量/mL 132.64±80.08 163.60±94.30 1.799 0.075術(shù)后住院天數(shù)/d 9.32±2.98 9.00±3.35 0.514 0.608淋巴切除個數(shù)/枚15.68±7.06 14.40±6.07 0.983 0.328

兩組病人術(shù)后尿管留置時間、膀胱功能、性生活質(zhì)量等情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見表3。

表3 兩組廣泛性子宮切除術(shù)術(shù)后膀胱功能、性生活質(zhì)量比較

兩組病人術(shù)后肛門排氣時間、排便時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組廣泛性子宮切除術(shù)術(shù)后直腸功能比較/（h，± s）

表4 兩組廣泛性子宮切除術(shù)術(shù)后直腸功能比較/（h，± s）

組別對照組觀察組t值 P值例數(shù)53 50排便時間160.40±19.337 124.84±14.94 13.523＜0.001排氣時間79.77±8.73 56.42±8.79 10.398＜0.001

3 討論

在全球女性腫瘤的發(fā)病率中宮頸癌位居第三。世界衛(wèi)生組織估算每年全球約53萬女性發(fā)生宮頸癌，27.5萬女性死于宮頸癌［2］。宮頸癌的發(fā)病率有逐年上升且漸趨年輕化趨勢，高危因素包括感染高危型人乳頭瘤病毒、多個性伴侶、不潔性行為等［3］。高危型HPV感染是導(dǎo)致女性發(fā)生宮頸癌及癌前病變的主要因素，宮頸癌患大多合并有HPV感染［4］。宮頸癌篩查，尤其是高危型HPV篩查使得宮頸癌得以早發(fā)現(xiàn)、早治療［5-6］。宮頸癌的治療主要包括手術(shù)治療、放化療及新進展的靶向治療［7］。

臨床上將FIGO臨床分期≤ⅡA期的宮頸癌稱為早期宮頸癌，此期別宮頸癌尚未侵犯宮旁及周圍臟器，手術(shù)療效較好。廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)為宮頸癌手術(shù)治療的經(jīng)典術(shù)式，已沿用幾十年，但該術(shù)式切除組織范圍大，不可避免的出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，其中最主要表現(xiàn)是膀胱、直腸或性功能的障礙，嚴(yán)重影響病人術(shù)后生活質(zhì)量。國內(nèi)學(xué)者王莉伶［8］對144例RH術(shù)后病人進行為期2年的動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)：術(shù)后短期膀胱直腸功能障礙發(fā)生率高，雖有逐漸下降趨勢，但術(shù)后2年膀胱直腸功能障礙的發(fā)生率仍為37.1%、22.2%，而性生活障礙持續(xù)在80%以上。隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡因其有效放大手術(shù)視野、精細化解剖結(jié)構(gòu)而得以廣泛應(yīng)用于臨床手術(shù)中，因此發(fā)展而來的LNSRH在改善病人術(shù)后生存質(zhì)量方面也得到國內(nèi)外學(xué)者的認可［9-11］。

本研究 LNSRH 手術(shù)時間（258.68±59.89）min，出血量（163.60±94.30）mL，淋巴結(jié)切除數(shù)目（14.40±6.07）枚，與文獻報道相似［12］，觀察組手術(shù)時間較對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），考慮系觀察組術(shù)中尋找神經(jīng)相困難所致。兩組術(shù)中出血量及淋巴結(jié)切除數(shù)目比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。將保留尿管時間、膀胱功能障礙、腹壓排尿、尿失禁、尿潴留作為觀察指標(biāo)比較兩組病人術(shù)后膀胱功能情況，結(jié)果觀察組術(shù)后膀胱功能明顯優(yōu)于對照組；但尿失禁比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），考慮系兩組尿失禁樣本量均較少所致。通過排氣時間、排便時間比較兩組病人術(shù)后短期內(nèi)直腸功能，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組較對照組在性活躍度、性愉悅感上得分較高；性交痛得分較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），LNSRH可明顯改善病人術(shù)后4個月性生活質(zhì)量。學(xué)者王莉伶［8］，對廣泛子宮切除病人進行為期兩年隨訪，總結(jié)得出病人術(shù)后6月直腸功能紊亂可逐漸恢復(fù)，一年膀胱功能障礙主要表現(xiàn)為腹壓排尿，而性功能障礙將持續(xù)存在。本研究膀胱、直腸、性功能觀察指標(biāo)均為術(shù)后短期內(nèi)數(shù)據(jù)，術(shù)后長期影響有待進一步隨訪。

宮頸癌手術(shù)治療關(guān)鍵步驟在于子宮骶韌帶、主韌帶、陰道旁組織的切除。術(shù)后盆腔臟器功能障礙的主要原因是術(shù)中損傷了盆腔自主神經(jīng)（pel-vic autonomic nerve，PAN）。因此LNSRH術(shù)重點操作步驟在于：①切斷骶韌帶時保護腹下神經(jīng)叢；②切斷主韌帶時保護下腹下神經(jīng)從；③切除陰道旁組織時保護下腹下叢膀胱支。術(shù)后近期膀胱功能障礙的發(fā)生主要與術(shù)中子宮骶韌帶及陰道旁組織切除寬度相關(guān)［13-15］。本研究術(shù)中切除骶韌帶及主韌帶時分離陰道側(cè)間隙及直腸側(cè)間隙，尋找腹下神經(jīng)叢，并對其進行保護；處理膀胱宮頸陰道韌帶時重點保護外側(cè)葉，在基本滿足Q-M分型C型子宮切除要求基礎(chǔ)上避免損傷外側(cè)葉內(nèi)的盆叢膀胱支。

綜上所述，腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)可有效改善病人術(shù)后膀胱、直腸及性功能狀況，提高病人術(shù)后生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。