汪晴，周詠，何家才，鄒多宏，陳葉俊

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，a口腔種植中心，b口腔醫(yī)院護理部，安徽 合肥 230032

牙周炎、長期缺牙、腫瘤術(shù)后等因素會造成不同程度的牙槽骨缺損，骨量不足直接影響種植體植入方向和種植體的穩(wěn)定性。為了確保種植手術(shù)的成功，常需要應(yīng)用骨增量技術(shù)，包括位點保存術(shù)、引導(dǎo)骨再生術(shù)、onlay植骨術(shù)、骨劈開術(shù)、牽張成骨術(shù)等［1-4］。

環(huán)狀骨移植術(shù)是Bernhard Giesenhagen于2004年提出的一種新型自體骨移植恢復(fù)牙槽骨骨量的方法，植骨效果穩(wěn)定，該手術(shù)可以在植骨的同時植入種植體，大大縮短種植修復(fù)周期，提高種植體的初期穩(wěn)定性［5-6］。但是，由于骨環(huán)獲取和制備以及同期種植體植入的特殊性與復(fù)雜性，如何預(yù)防感染、保證骨環(huán)與種植體的穩(wěn)定愈合對手術(shù)的成功尤其重要。這不僅需要醫(yī)生精湛的技術(shù)，還需要有效的圍手術(shù)期口腔護理。筆者收治了6例環(huán)狀骨移植同期種植體植入的牙列缺損病人，術(shù)后效果良好。現(xiàn)將護理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年12月至2016年12月間，于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔種植中心接受環(huán)狀植骨同期種植體植入術(shù)的病人共6例，其中男4例，女2例；年齡范圍為20～40歲，前牙缺失3例，后牙缺失3例。6例病人所取骨環(huán)均來自下頜骨頦部，骨環(huán)直徑平均10 mm，共植入常規(guī)種植體6枚。

1.2 主要材料ANKYLOS環(huán)狀取骨機及配套的取骨環(huán)(德國)，Nobel Biocare種植系統(tǒng)（瑞典），Geistlich Bio-Gide?可吸收生物膜（瑞士），Geistlich Bio-Oss?（瑞士），75%酒精棉球、復(fù)方阿替卡因注射液（碧蘭麻，法國），手術(shù)衣，常規(guī)種植器械包，NOUVAG AG種植機（瑞士），心電監(jiān)護儀，生理鹽水。

1.3 圍手術(shù)期護理

1.3.1術(shù)前護理 （1）病人護理：病人常常會對骨移植產(chǎn)生恐懼心理，術(shù)前做好心理疏導(dǎo)具有重要意義。應(yīng)配合醫(yī)生和病人充分交流，讓病人了解手術(shù)治療的方案、手術(shù)流程、注意事項、手術(shù)及麻醉方式等，緩解病人的緊張心理。同時，應(yīng)了解病人對于治療的期望值，向其告知手術(shù)失敗的可能性以及處理措施。詳細詢問系統(tǒng)性疾病病史及治療情況，如有異常及時向醫(yī)生匯報。

術(shù)前囑病人注意口腔衛(wèi)生，必要時需牙周潔治后再接受種植手術(shù)治療。避免勞累，合理飲食，避免空腹造成血糖過低影響手術(shù)進行。術(shù)前3 d使用0.2%的氯己定漱口液漱口。

（2）手術(shù)室與器械準備：手術(shù)前一天將牙科治療椅、種植機、無影燈用消毒濕巾擦拭干凈；徹底清洗吸引器管路，用1 000 mg/L有效氯溶劑溶液浸泡吸引器瓶30 min，清水沖洗，曬干備用；使用空氣消毒機對種植手術(shù)室消毒30 min，并進行空氣細菌菌落計數(shù)。

按照手術(shù)計劃，仔細查看并確保種植體和骨粉骨膜規(guī)格齊全，檢查一次性物品無菌包裝是否完好，是否在有效期內(nèi)，確保物品無使用故障。

（3）手術(shù)信息核對：術(shù)前認真核對病人的姓名、缺失牙位，確認手術(shù)方案，引導(dǎo)病人進入手術(shù)室，調(diào)節(jié)椅位以適應(yīng)手術(shù)操作。

1.3.2術(shù)中護理 要求病人佩戴無菌手術(shù)帽，術(shù)前30 min含漱0.2%氯己定漱口液，引導(dǎo)病人從病人通道進入手術(shù)區(qū)，調(diào)節(jié)椅位。囑咐病人在術(shù)中勿隨意起身，勿用手觸摸手術(shù)區(qū)。

醫(yī)務(wù)人員須通過醫(yī)務(wù)人員專用通道進入手術(shù)準備室，外科手消毒后穿手術(shù)隔離衣，巡回護士準備手術(shù)臺，再次核對手術(shù)物品，確認消毒物品有效期與包裝完整性。連接種植機，檢查機器運轉(zhuǎn)情況。嚴格控制手術(shù)室內(nèi)參觀學(xué)習(xí)人員數(shù)量，減少人員出入手術(shù)室次數(shù)，對于違規(guī)行為及時指出。

器械護士協(xié)助醫(yī)生使用75%乙醇棉球進行口腔周圍皮膚環(huán)形消毒，由內(nèi)向外消毒3遍，消毒范圍上至眶下，下至上頸部，兩側(cè)至耳前。消毒后鋪洞巾及無菌手術(shù)單。戴無菌手套，準備手術(shù)器械，并按照手術(shù)流程擺放手術(shù)器械。術(shù)中及時吸除病人口腔內(nèi)的唾液血液。取骨過程中，需仔細確認取骨環(huán)轉(zhuǎn)速，全程協(xié)助醫(yī)生利用低溫生理鹽水對術(shù)區(qū)降溫，并將所制備的骨塊保存在適量無菌生理鹽水中。由于骨環(huán)需要通過種植體套入固定在牙槽嵴頂部，因此骨環(huán)上種植窩的預(yù)備需要與牙槽骨的種植窩匹配，術(shù)中仔細觀察種植備洞的方向、深度，及時與醫(yī)生溝通。按照醫(yī)生要求提供所需規(guī)格的種植體，再次核對種植機轉(zhuǎn)速，協(xié)助醫(yī)生觀察種植體植入位置的準確性。見圖1。

圖1 牙種植體穿過骨環(huán)固定在牙槽骨上

手術(shù)結(jié)束后，用無菌生理鹽水沖洗手術(shù)區(qū)，確認無明顯滲血，擦拭病人口周血跡，涂抹油膏，及時清點手術(shù)用品并記錄。

1.3.3術(shù)后護理 （1）器械護理：將手術(shù)器械和種植器械用多酶清洗液浸泡5 min，統(tǒng)一送消毒供應(yīng)室清洗、消毒、滅菌。

（2）病人護理：囑病人術(shù)后當天勿劇烈運動，注意休息，禁煙酒。術(shù)后24 h內(nèi)勿刷牙及吮吸傷口，避免患側(cè)咀嚼，可進食溫涼流質(zhì)食物，逐漸向軟食過渡。勿壓迫種植術(shù)區(qū)，保證骨環(huán)和種植體的穩(wěn)定性。告知病人術(shù)后3～5 d會出現(xiàn)疼痛、腫脹、淤血等不適，需口服抗生素1周，配合使用0.2%氯已定含漱液，每天3～5次。術(shù)后7～10 d拆除口內(nèi)縫線。建立種植檔案，方便復(fù)診及隨訪時信息的準確記錄。

2 結(jié)果

移植骨成活率100%，無一例并發(fā)感染，切口均一期愈合，種植體未松動脫落。術(shù)后6個月，CBCT攝片示供骨區(qū)生長良好，種植區(qū)種植體骨結(jié)合良好，無顯著骨吸收發(fā)生，軟組織形態(tài)良好。病人完成種植義齒修復(fù)后能恢復(fù)良好的咬合關(guān)系，且對于外觀滿意。

3 討論

環(huán)狀植骨同期種植體植入技術(shù)的出現(xiàn)，為希望即刻種植而缺牙區(qū)骨量不足的病人提供了新的方式［6，12-15］。為了保證手術(shù)的成功，圍手術(shù)期的護理支持至關(guān)重要。

護理支持須著眼于控制醫(yī)院感染。首先，嚴格的環(huán)境管理和器械管理對預(yù)防和控制院感具有重要意義。種植手術(shù)一般在門診手術(shù)室中進行，人員活動較為頻繁，使得空氣中的細菌含量大量增加，而在手術(shù)過程中使用種植鉆，取骨鉆的操作也會促使口腔內(nèi)的血液，唾液等體液播散到空氣中，污染手術(shù)室［7-8］。所以，應(yīng)建立合理手術(shù)室布局，加強空氣質(zhì)量管理。使用空氣消毒機對手術(shù)室進行消毒，不僅具有消毒的效果，而且具有過濾、除塵、除菌和靜電吸附功能。有研究顯示，使用動態(tài)空氣消毒機對口腔種植手術(shù)室消毒，開機消毒30 min后即可達到消毒要求，消毒效果強于紫外線消毒。其次，加強手術(shù)室人員管理。對進修、實習(xí)人員的無菌技術(shù)進行培訓(xùn)與管理，強化無菌觀念［9］。由護士長向相關(guān)人員介紹種植手術(shù)室規(guī)章制度及院內(nèi)感染知識，并要求巡回護士在手術(shù)過程中檢查監(jiān)督，嚴格遵循手術(shù)室規(guī)則。最后，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，實施消毒滅菌效果檢測。

護理支持對于移植骨塊的存活具有重要意義。頦部骨塊的獲取和制備具有一定的特殊性。頦部骨質(zhì)較硬，在取骨過程中，需要協(xié)助醫(yī)生明確取骨鉆的轉(zhuǎn)速并確保低溫生理鹽水的連續(xù)性沖洗降溫，以保存骨塊和供骨區(qū)周圍骨質(zhì)的活力，避免產(chǎn)熱引起骨壞死。制備的骨環(huán)需要保存在適量無菌生理鹽水中盡快使用，減少暴露在空氣中的時間，降低移植骨塊受到污染的可能性。由于骨環(huán)是通過種植體與下方牙槽骨結(jié)合在一起，這種方式雖然提高了種植體的初期穩(wěn)定性，但是對于移植骨環(huán)和種植體的穩(wěn)定保護提出了新的考驗。術(shù)后須提醒病人勿牽拉手術(shù)區(qū)，不要反復(fù)壓迫植骨區(qū)域造成骨塊移動，對種植體產(chǎn)生不良的側(cè)方應(yīng)力，影響骨結(jié)合的形成。

病人的心理護理是護理支持的重要內(nèi)容。下頜骨頦部無重要的血管和神經(jīng)，雖然取骨安全性高，但是仍然會增加病人對于手術(shù)的恐懼感。在進行手術(shù)之前，需向病人詳細地解釋取骨的安全性和大致的手術(shù)方案，解除病人對于頦部取骨手術(shù)的恐懼和疑慮，積極配合醫(yī)生完成手術(shù)操作。術(shù)后的隨訪極其必要，需要向病人詳盡地說明復(fù)診的時間和重要性。如果出現(xiàn)骨塊暴露、術(shù)區(qū)感染、切口裂開，需要盡快就診。冰塊冷敷，抗生素和止痛片的正確使用可以有效減輕供骨區(qū)的疼痛腫脹反應(yīng)，降低病人術(shù)后的焦慮和緊張心理，利于傷口愈合。

圍手術(shù)期的準備、術(shù)中及術(shù)后護理的積極配合，是口腔種植手術(shù)成功的基礎(chǔ)與保障［10-11］。良好的口腔種植護理流程既有利于種植醫(yī)生的操作，又有利于病人的種植治療；既提高了臨床護理的工作效率，又提高了病人的滿意度。因此，術(shù)前對病人進行有效的全面評估，做好口腔健康宣教及心理護理；術(shù)中做好?？剖中g(shù)的護理配合；術(shù)后從指導(dǎo)進食、預(yù)防種植體失敗及感染等方面進行護理干預(yù)，才能確保手術(shù)成功。