吳利忠 霍海英

廣西醫(yī)科大學(xué)信息與管理學(xué)院，南寧，530021

2009年新醫(yī)改至今，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已經(jīng)進入深水區(qū)、攻堅區(qū)，最大的挑戰(zhàn)與難點是公立醫(yī)院改革。隨著外部環(huán)境的變化，公立醫(yī)院如何更好地應(yīng)對環(huán)境變化所帶來的挑戰(zhàn)，是目前擺在政府與社會面前的重要問題。隨著社會主義市場經(jīng)濟的不斷深入，部分公立醫(yī)院難以適應(yīng)市場經(jīng)濟的運行環(huán)境，公立醫(yī)院改制勢在必行。早在新醫(yī)改推行之前，一些地區(qū)就開始實施以產(chǎn)權(quán)改革為核心、以所有權(quán)轉(zhuǎn)讓或股份制改造為主要形式的公立醫(yī)院改制重組，并涌現(xiàn)出宿遷醫(yī)改、洛陽醫(yī)改等公立醫(yī)院改制模式。黨的十八屆三中全會審議通過的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》中明確提出，鼓勵社會辦醫(yī)，優(yōu)先支持舉辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)。社會資金可直接投向資源稀缺領(lǐng)域及滿足多元需求服務(wù)領(lǐng)域，多種形式參與公立醫(yī)院改制重組。本文梳理和總結(jié)了公立醫(yī)院改制概念(內(nèi)涵)及現(xiàn)狀，并構(gòu)建公立醫(yī)院改制黑箱模型，為我國公立醫(yī)院改制提供理論參考。

1 公立醫(yī)院改制的概念

20世紀60年代，發(fā)達國家在公共部門改革中開始探討分權(quán)化改革。20世紀80年代后，這些國家開始推進公立醫(yī)院改革，我國部分公立醫(yī)院改制也是在這個時候開始萌芽[1]。實際上，國外沒有公立醫(yī)院改制之說，而是把這場改制運動稱為新公共管理或市場化改革[2]。公立醫(yī)院改制這種提法主要起源于我國國有企業(yè)改制，是我國20世紀80年代初期為了解決國企低效、虧損運營的局面，借股份制和私有化改造實現(xiàn)國企和職工進入市場機制的一種改革方式[3]。但到目前為止，我國公立醫(yī)院改制的內(nèi)涵在學(xué)術(shù)界或?qū)崉?wù)界都還沒有確切的界定。一方面從抽象層面看[4-7]，學(xué)者將公立醫(yī)院改制界定為管理體制變更型、運營機制變更型和所有制變更型3種基本類型，主要包括政事分開和管辦分開兩方面內(nèi)容，亦或包括產(chǎn)權(quán)改造、外部競爭環(huán)境和內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)3項主要改革內(nèi)容；另一方面從具體層面看[8]，學(xué)者將公立醫(yī)院改制界定為股份制、股份合作制改造或出賣、租賃、委托經(jīng)營等產(chǎn)權(quán)改革及相應(yīng)經(jīng)營機制的改革。雖然學(xué)者的觀點存有差別，但其基本觀點卻是一致的，即我國公立醫(yī)院改制主要指以產(chǎn)權(quán)制度改革為核心開展的一系列分權(quán)制衡化改革。另外，公立醫(yī)院改制與公立醫(yī)院綜合改革有所不同，主要表現(xiàn)在是否涉及產(chǎn)權(quán)關(guān)系的調(diào)整及社會資本的進入。當然，現(xiàn)實中并不容易區(qū)分兩者區(qū)別，需結(jié)合實際情況具體區(qū)分，因為公立醫(yī)院改制實際上是一個動態(tài)概念，其內(nèi)涵在實踐中會不斷發(fā)展豐富。

2 公立醫(yī)院改制現(xiàn)狀

我國自20世紀80年代末開始推行公立醫(yī)院改制以來，改制策略主要是鼓勵社會資本的介入。當前，社會資本參與公立醫(yī)院改制的主要途徑之一是公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革，主要包括托管經(jīng)營、股份制改造、整體轉(zhuǎn)讓等模式，見表1。

表1 公立醫(yī)院改制實踐基本情況

世界銀行在2003年出版了一部以公立醫(yī)院組織和治理模式變革為核心內(nèi)容，論述醫(yī)療服務(wù)供給體系創(chuàng)新的報告集，該報告集將公立醫(yī)院治理和改革模式歸結(jié)為4類，即預(yù)算化、自主化、法人化和民營化。如英國實行內(nèi)部市場化是自主化改革的典型代表，新加坡和美國則分別是法人化和民營化改革的典型代表[2,9]。我國公立醫(yī)院改制之路與全球性公立醫(yī)院改制的大趨勢近似，均是從預(yù)算制經(jīng)由自主化階段走向法人化，部分公立醫(yī)院甚至?xí)呦蛎駹I化(圖1)[10]。并且與大多數(shù)發(fā)達國家一樣，我國的公立醫(yī)院改制也是政府主導(dǎo)下的改革行為。但不同的是，我國公立醫(yī)院改制實踐主要處于自主化與法人化改革之間的混合狀態(tài)階段，尚未形成全局性的總體設(shè)計方案[11]。顧昕指出，我國公立醫(yī)院改制呈現(xiàn)3種組織和治理模式，第一種為“管辦分開不分家”的再行政化模式，即在衛(wèi)生行政部門中設(shè)立醫(yī)院管理局；第二種為“管辦分開又分家”的去行政化模式，成立獨立的事業(yè)單位法人，直屬于市政府；第三種介于去行政化與再行政化之間，名義上成立了獨立的醫(yī)院管理機構(gòu)，但仍由衛(wèi)生行政部門托管或主管[12]。詳見表2。

圖1 公立醫(yī)院改制基本形式(路徑)框架

表2 我國各地公立醫(yī)院改制具體實踐的典型代表

3 公立醫(yī)院改制黑箱模型的構(gòu)建

國內(nèi)學(xué)術(shù)界對我國公立醫(yī)院改制研究主要集中在3個方面。①梳理與總結(jié)現(xiàn)有典型公立醫(yī)院改制模式，主要從組織架構(gòu)、治理結(jié)構(gòu)、權(quán)力結(jié)構(gòu)等方面進行研究。②探討公立醫(yī)院能不能改制的問題，主要從公立醫(yī)院改制的理論依據(jù)、數(shù)量結(jié)構(gòu)、作用與價值、風(fēng)險等方面進行探討。③探討公立醫(yī)院改制后所產(chǎn)生的影響或變化，主要從績效、效率等方面進行探討。目前，我國公立醫(yī)院改制過程中存在兩大主要矛盾和兩大主要問題，即去行政化和再行政化(市場化和逆市場化)之間的矛盾、生產(chǎn)性(營利性)和公益性之間的矛盾以及產(chǎn)權(quán)制度問題和利益相關(guān)者集團問題。各界對公立醫(yī)院改制所持有的態(tài)度褒貶不一，公立醫(yī)院需改制到何種程度，改制后能否取得預(yù)期成效以及如何評估其改制效果是各界面臨的問題[13]。鑒于此，本研究在大量文獻研究的基礎(chǔ)上，從理論層面構(gòu)建公立醫(yī)院改制黑箱模型。

有文獻研究指出，公立醫(yī)院改制的形式選擇、改制程度與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)性質(zhì)密切相關(guān)，亦與醫(yī)療衛(wèi)生體制(籌資與支付方式)和政府治理能力密切相關(guān)[14-15]。公立醫(yī)院改制的本質(zhì)是政府與市場之間博弈的過程，更多的是政府職能轉(zhuǎn)變的過程，即政府由舉辦醫(yī)院到監(jiān)管醫(yī)院，再到政府-市場-社會共治醫(yī)院的局面(建成現(xiàn)代醫(yī)院管理制度)。公立醫(yī)院改制的核心在于如何定位政府與市場的關(guān)系，如何解決政府和市場機制的配合問題[16]。隨著環(huán)境的改變，結(jié)合政府的治理能力，需要重新界定醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域政府與市場的職能邊界。

公立醫(yī)院作為政府主導(dǎo)的醫(yī)療機構(gòu)，是我國政府維護醫(yī)療公益性的集中體現(xiàn)，也是我國醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的主要場所，但福利性主要體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)價格和社會醫(yī)療保障制度上，而不是醫(yī)療服務(wù)遞送者性質(zhì)上，公益性絕不是對價格的抑制和對價值的折損，而是對價格的承受和對價值的分擔(dān)[5]。對部分公立醫(yī)院進行改制的改革路徑可否推行在很大程度上取決于政府的治理能力及其價值判斷，且由于疾病譜的改變，即由以傳染病為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐月圆橹?，在一定程度上削弱了醫(yī)療服務(wù)的公共產(chǎn)品屬性，這為公立醫(yī)院改制提供了客觀條件。公立醫(yī)院改制到何種程度或改制后能否取得預(yù)期效果等優(yōu)化策略問題則很大程度上取決于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的性質(zhì)與醫(yī)療衛(wèi)生體制(籌資和支付)。另外，公立醫(yī)院改制還需考慮公眾的接受度[17]。

基于以上觀點，本研究提出公立醫(yī)院改制黑箱模型，該模型從4個維度綜合分析公立醫(yī)院改制為民營醫(yī)院的可行性或優(yōu)化策略，見圖2。這4個維度并不是完全獨立的關(guān)系，而是一種相互依存與博弈的關(guān)系。第1個維度為政府治理能力，主要體現(xiàn)政府監(jiān)管能力；第2個維度為市場-社會秩序，主要體現(xiàn)在同時兼顧資本效率與社會效率(公益性)的自覺性；第3個維度是公民接受度，主要體現(xiàn)支付能力的強弱；第4個維度是疾病譜，主要反映醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品性質(zhì)層面。如何協(xié)調(diào)這4個維度，需要不斷地實踐與摸索。

圖2 公立醫(yī)院改制黑箱模型

公立醫(yī)院改制是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，其改制過程及結(jié)果必然受到多方面因素影響。本研究只是提出一個大體分析框架，具體分析細節(jié)還需不斷探索。