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        基于Bootstrap-DEA法的武漢市三級公立醫(yī)院技術(shù)效率評價(jià)

        2019-05-05 09:39:58尹剛孔玉梅朱江漢李文敏
        醫(yī)學(xué)與社會 2019年4期
        關(guān)鍵詞:投入產(chǎn)出公立醫(yī)院樣本

        尹剛 孔玉梅 朱江漢 李文敏,2

        1 湖北大學(xué)政法與公共管理學(xué)院,武漢,430061;2 湖北大學(xué)衛(wèi)生政策研究與評價(jià)中心,武漢,430061

        作為第三批公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市,武漢市18家市、區(qū)屬醫(yī)院于2016年2月1日率先全面取消藥品加成(中藥飲片除外),標(biāo)志著武漢市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作正式啟動。同年12月,武漢市政府發(fā)布了《全面推進(jìn)全市公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案的通知》[1],將強(qiáng)化公立醫(yī)院績效考核作為重點(diǎn)改革任務(wù),并注重效率的提升。12月31日起,全市36家二級以上公立醫(yī)院執(zhí)行新版醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,取消藥品加成,增加財(cái)政補(bǔ)助,發(fā)揮公益性,公立醫(yī)院綜合改革全面展開。本研究依托武漢市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會公立醫(yī)院改革監(jiān)測數(shù)據(jù),結(jié)合現(xiàn)場調(diào)研,采用Bootstrap-DEA法對武漢市19家市、區(qū)屬三級公立醫(yī)院在全面推行公立醫(yī)院改革第1年糾偏前后的技術(shù)效率進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià),并提出了相關(guān)建議,促進(jìn)三級醫(yī)院技術(shù)效率的提升。

        1 資料來源與方法

        1.1 研究對象

        本研究數(shù)據(jù)來源于2017年度武漢市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會公立醫(yī)院改革監(jiān)測數(shù)據(jù)及現(xiàn)場調(diào)研,摘錄樣本醫(yī)院的投入產(chǎn)出指標(biāo)數(shù)據(jù),形成備選指標(biāo)庫。

        1.2 研究方法

        1.2.1 模型選擇。采用Bootstrap-DEA模型,構(gòu)建4種投入產(chǎn)出指標(biāo)的分析模型。運(yùn)用MaxDEA進(jìn)行技術(shù)效率測算,借助Bootstrap進(jìn)行糾偏。Bootstrap-DEA模型是歐美學(xué)者評價(jià)醫(yī)院技術(shù)效率的一種有效方法。Simar、Wilson在Charnes、Cooper等人研究的基礎(chǔ)上,將傳統(tǒng)DEA模型改進(jìn)后測算了各決策單元糾偏前后的效率值、置信水平和偏差,相比于傳統(tǒng)DEA模型,提高了效率值的準(zhǔn)確度[2]。

        1.2.2 投入產(chǎn)出指標(biāo)篩選。公立醫(yī)院技術(shù)效率評價(jià)涉及諸多方面,投入產(chǎn)出指標(biāo)體系建立需要對眾多指標(biāo)進(jìn)行合理分類,考慮人力、物力、財(cái)力等因素。董四平等認(rèn)為在DEA方法指標(biāo)的篩選過程中,應(yīng)當(dāng)將總收入、業(yè)務(wù)收入等經(jīng)濟(jì)類指標(biāo)剔除,避免將評價(jià)技術(shù)效率與配置效率的指標(biāo)混用[3]。本文基于國內(nèi)外評價(jià)醫(yī)院技術(shù)效率的相關(guān)文獻(xiàn)[4-8],篩選出備選投入產(chǎn)出評價(jià)指標(biāo)體系,根據(jù)指標(biāo)總和與搭配的不同,構(gòu)建了4種分析模型,見表1。該體系與國內(nèi)外評價(jià)醫(yī)院技術(shù)效率的主流指標(biāo)體系基本保持一致。其中模型4在投入指標(biāo)中增加了經(jīng)濟(jì)類指標(biāo)固定資產(chǎn),探討該指標(biāo)的加入是否會影響整體分析結(jié)果。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        運(yùn)用StataSE軟件對樣本醫(yī)院備選投入產(chǎn)出指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行一般性統(tǒng)計(jì)描述,包括樣本均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)和極差。運(yùn)用MaxDEA軟件中Bootstrap模塊對樣本醫(yī)院分類測算糾偏后的樣本醫(yī)院效率值進(jìn)行測算。糾偏前的技術(shù)效率值為產(chǎn)出導(dǎo)向的技術(shù)效率值,經(jīng)過Bootstrap(重復(fù)抽樣2000次,α=0.05)糾偏后,計(jì)算相對技術(shù)效率值、偏差、下邊界及上邊界,比較糾偏前后的技術(shù)效率值。

        表1 備選投入產(chǎn)出評價(jià)指標(biāo)體系

        2 結(jié)果

        2.1 投入產(chǎn)出指標(biāo)基本情況

        19家市、區(qū)屬三級公立醫(yī)院分布在10個(gè)市轄區(qū),各投入產(chǎn)出指標(biāo)基本情況見表2,樣本醫(yī)院投入產(chǎn)出指標(biāo)存在較大差異。投入指標(biāo)方面以總資產(chǎn)差異最大,均數(shù)為142101萬元,極差達(dá)902938萬元。產(chǎn)出指標(biāo)方面以年總診療人次數(shù)差異最大,均數(shù)為766235人次,極差達(dá)2468636人次。

        表2 樣本醫(yī)院投入產(chǎn)出指標(biāo)基本情況

        2.2 四種模型框架下糾偏前后樣本醫(yī)院技術(shù)效率值比較

        經(jīng)過Bootstrap處理后, 糾偏前后樣本醫(yī)院效率值比較見圖1。4種模型框架下的樣本醫(yī)院效率均值分別為0.5137、0.7757、0.7922、0.8440。模型1與其他模型差異較大,故不適用于分析討論。其余3種模型的樣本醫(yī)院技術(shù)效率雷達(dá)圖在直觀上較為接近,模型3較模型2增加了產(chǎn)出指標(biāo)年出院人次數(shù),與病床使用率一同反映了公立醫(yī)院技術(shù)效率的產(chǎn)出特點(diǎn)。模型4較模型3新增了固定資產(chǎn)這一投入指標(biāo),糾偏后的樣本醫(yī)院技術(shù)效率均值明顯高于其他模型,故最終選取模型3作為后續(xù)分析模型。在模型3分析框架下,樣本醫(yī)院糾偏前技術(shù)效率均值為0.8701,有8家樣本醫(yī)院(42.11%)達(dá)到了DEA有效,處于效率前沿面,糾偏后技術(shù)效率均值為0.7922。糾偏前后偏差為0.0779,糾偏前后部分樣本醫(yī)院效率值比較見表2。

        圖1 4種模型框架下糾偏前后樣本醫(yī)院技術(shù)效率

        表2 模型3框架下糾偏前后部分樣本醫(yī)院效率值比較

        2.3 模型3框架下糾偏前后樣本醫(yī)院技術(shù)效率值分層

        模型3框架下,將糾偏前后的樣本醫(yī)院相對效率值進(jìn)行分層分析,按照技術(shù)效率值的大小共分為5層,依次是優(yōu)秀(0.9000≤ x≤1.0000)、良好(0.8000≤ x<0.9000)、一般(0.7000≤ x<0.8000)、較差(0.6000≤ x<7.0000)、很差(x<0.6000)。糾偏前達(dá)到優(yōu)秀層次的樣本醫(yī)院共計(jì)11家(57.89%),良好層次的樣本醫(yī)院共計(jì)3家(15.79%);糾偏后達(dá)到優(yōu)秀層次的樣本醫(yī)院共計(jì)3家(15.79%),良好層次的樣本醫(yī)院共計(jì)9家(47.37%),糾偏后的樣本醫(yī)院技術(shù)效率得分均低于糾偏前。

        3 討論

        3.1 公立醫(yī)院技術(shù)效率評價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建

        自1987年魏權(quán)齡教授將DEA法引入我國以來,國內(nèi)運(yùn)用DEA法評價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對效率的研究層出不窮,在評價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建方面存在較大差異。文獻(xiàn)回顧表明有部分學(xué)者在評價(jià)公立醫(yī)院技術(shù)效率的研究中納入經(jīng)濟(jì)類指標(biāo)。本文在模型4的構(gòu)建中,納入了固定資產(chǎn)這一經(jīng)濟(jì)類投入指標(biāo),結(jié)果顯示模型4較模型3及模型2在技術(shù)效率上有所提升,但相差不大。此外,在構(gòu)建DEA模型時(shí),為更加客觀地評價(jià)技術(shù)效率,建議構(gòu)建不同的投入產(chǎn)出指標(biāo)模型加以分析。構(gòu)建的指標(biāo)體系不同,得到的最佳生產(chǎn)前沿面不同,各樣本被判定的結(jié)果也會不同。但效率前沿面僅是一個(gè)衡量尺度,并不影響各樣本相對技術(shù)效率的真實(shí)反映。故多個(gè)模型之間的結(jié)果并不矛盾,而且可以相互印證,反映真實(shí)情況的不同方面,為科學(xué)決策提供有力證據(jù)[9]。

        3.2 Bootstrap糾偏處理在DEA法測算醫(yī)院技術(shù)效率中的必要性

        在我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率評價(jià)中,CCR、BCC及CCGSS等經(jīng)典DEA模型已經(jīng)被熟練掌握并得到廣泛應(yīng)用。但相比國內(nèi)研究,國外學(xué)者已經(jīng)開始對經(jīng)典DEA法進(jìn)行Bootstrap糾偏。經(jīng)典DEA法的弊端在于容易受到?jīng)Q策單元數(shù)量的影響,評價(jià)結(jié)果聚集導(dǎo)致技術(shù)效率難以得到有效反映。雖可借助DEA超效率模型對DEA有效決策單元進(jìn)行再排序,但總體而言Bootstrap-DEA法更能夠客觀反映決策單元間的實(shí)際情況。采用經(jīng)典DEA模型對樣本醫(yī)院進(jìn)行Bootstrap糾偏前后對比,顯示糾偏后決策單元效率值均小于糾偏前,三級醫(yī)院技術(shù)效率均值低于糾偏前技術(shù)效率均值,尚未有一家醫(yī)院達(dá)到DEA最優(yōu)。模型3框架下糾偏前后差值介于0.0218-0.1934之間,因此有必要對經(jīng)典DEA法進(jìn)行糾偏。建議將該方法推廣到評價(jià)醫(yī)院運(yùn)行效率中的研究中來,可更加科學(xué)地對樣本醫(yī)院的技術(shù)效率進(jìn)行評價(jià)。

        3.3 三級醫(yī)院技術(shù)效率總體適中,具備提升空間

        Bootstrap糾偏分析顯示,武漢市市區(qū)屬三級公立醫(yī)院技術(shù)效率均值為0.7922,相比于糾偏前技術(shù)效率均值0.8781,偏差達(dá)0.0859,總體處于適中水平,尚未達(dá)到最優(yōu),仍有20.78%的醫(yī)療資源存在浪費(fèi)。其中處于優(yōu)秀、良好、一般、較差、很差的三級醫(yī)院占比分別為15.79%、47.37%、26.32%、5.26%、5.26%。由于技術(shù)效率往往分解為規(guī)模效率與純技術(shù)效率,因此建議相關(guān)部門以公立醫(yī)院改革為契機(jī),合理配置醫(yī)療資源,科學(xué)確定三級醫(yī)院的數(shù)量和規(guī)模,避免三級醫(yī)院運(yùn)營過于強(qiáng)調(diào)規(guī)模效應(yīng)而忽視運(yùn)行效率,同時(shí)提高管理和技術(shù)水平以提升醫(yī)院的純技術(shù)效率。此外,建議相關(guān)部門在大力推進(jìn)公立醫(yī)院改革的進(jìn)程中加強(qiáng)對公立醫(yī)院運(yùn)行效率的研究,合理測算并規(guī)劃三級醫(yī)院間的投入產(chǎn)出數(shù)量,穩(wěn)妥解決規(guī)模問題,避免出現(xiàn)資源浪費(fèi)。

        3.4 三級醫(yī)院發(fā)展存在兩極分化現(xiàn)象,診療人次數(shù)相差懸殊

        本文結(jié)果顯示,樣本醫(yī)院投入指標(biāo)數(shù)值間極差較大,說明三級醫(yī)院投入存在兩極分化現(xiàn)象。以總資產(chǎn)為例,2017年度H18醫(yī)院達(dá)到911200萬元,而H7醫(yī)院僅為8262萬元。在產(chǎn)出指標(biāo)方面,H1醫(yī)院的總診療人次數(shù)達(dá)2492386人次,而H14醫(yī)院僅為23748人次,年診療人次數(shù)相差近百倍,這不僅不利于三級醫(yī)院總體技術(shù)效率的提升,反而產(chǎn)生了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的馬太效應(yīng),反映了三級醫(yī)院間發(fā)展的不平衡。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中的三級公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)通過醫(yī)聯(lián)體的聯(lián)結(jié)方式發(fā)揮引領(lǐng)作用[10],為其周邊輻射范圍提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。建議相關(guān)部門完善法律法規(guī),積極推進(jìn)并健全醫(yī)聯(lián)體體制,以整合為主,兼顧跨區(qū)域聯(lián)合,構(gòu)建信息化共享平臺,做好醫(yī)院間的幫扶工作。同時(shí)對于技術(shù)效率持續(xù)較差的三級醫(yī)院可嘗試托管,改進(jìn)其運(yùn)行模式,促進(jìn)技術(shù)效率的提升。

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