周明華 馮毅

1 遵義醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心，遵義，563003；2 瀘州市人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，瀘州，646000

“十三五”規(guī)劃實(shí)施以來(lái)，為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力大幅提升，更好地滿足人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的目標(biāo)，貴州省致力于提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，但是貴州省是西部多民族省份，受地理位置、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)發(fā)展等諸多因素的影響，衛(wèi)生資源配置狀況復(fù)雜，農(nóng)村及邊遠(yuǎn)民族地區(qū)的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展形勢(shì)仍然嚴(yán)峻。提高貧困居民的基本醫(yī)療保障水平，加強(qiáng)少數(shù)民族地區(qū)群眾的醫(yī)療衛(wèi)生水平，是最直接、最有效的健康扶貧舉措，貴州省試行通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“三重醫(yī)療保障”來(lái)遏制少數(shù)民族人口因病返貧[1]，使每個(gè)人都有權(quán)利獲得基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，但是少數(shù)民族地區(qū)衛(wèi)生資源發(fā)展到什么程度、配置是否公平等都值得進(jìn)一步研究。本文主要分析貴州省少數(shù)民族地區(qū)衛(wèi)生資源配置狀況，運(yùn)用基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)從人口和地理兩個(gè)方面評(píng)價(jià)少數(shù)民族地區(qū)衛(wèi)生資源配置的公平性，為促進(jìn)衛(wèi)生資源配置提供科學(xué)的依據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

貴州省衛(wèi)生資源(衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員、藥師、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、技師、注冊(cè)護(hù)士)數(shù)據(jù)來(lái)源于《2017年貴州衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》，各市(州)人口數(shù)、地理面積和地區(qū)生產(chǎn)總值等數(shù)據(jù)來(lái)源于《2017年貴州統(tǒng)計(jì)年鑒》。

1.2 研究方法

將貴州省分成黔中經(jīng)濟(jì)區(qū)(貴陽(yáng)市、遵義市和安順市3個(gè)經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的地區(qū))、非民族地區(qū)(六盤(pán)水市、畢節(jié)市和銅仁市)和少數(shù)民族地區(qū)(黔南布依族苗族自治州、黔西南布依族苗族自治州和黔東南苗族侗族自治州)。選用衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、床位、衛(wèi)生技術(shù)人員等作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)分析、基尼系數(shù)(Gini coefficient)和泰爾指數(shù)(Theil index)對(duì)衛(wèi)生資源配置狀況、按人口分布和按地理分布的公平性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 少數(shù)民族地區(qū)基本情況

少數(shù)民族地區(qū)有貧困縣32個(gè)，其中深度貧困縣7個(gè)。3個(gè)地區(qū)中少數(shù)民族地區(qū)生產(chǎn)總值最少，不到黔中經(jīng)濟(jì)區(qū)的一半，人均生產(chǎn)總值也只有黔中經(jīng)濟(jì)區(qū)的2/3。在公共預(yù)算支出方面，少數(shù)民族地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生支出是最少的(表1)。

表1 貴州省少數(shù)民族地區(qū)基本情況

2.2 衛(wèi)生資源數(shù)量配置狀況

每千人口衛(wèi)生資源配置(表2)。除衛(wèi)生機(jī)構(gòu)外，黔中經(jīng)濟(jì)區(qū)各項(xiàng)資源均是最高的，少數(shù)民族地區(qū)居中，非民族地區(qū)最少。

表2 貴州省少數(shù)民族地區(qū)每千人口衛(wèi)生資源情況

每平方千米衛(wèi)生資源配置(表3)。黔中經(jīng)濟(jì)區(qū)和非民族地區(qū)明顯高于少數(shù)民族地區(qū)，黔中經(jīng)濟(jì)區(qū)是少數(shù)民族地區(qū)的2.5倍以上，非民族地區(qū)是少數(shù)民族地區(qū)的1.5倍以上；少數(shù)民族地區(qū)衛(wèi)生資源總量最少，而地理面積比其他兩個(gè)地區(qū)多1.8萬(wàn)平方千米以上，因此，每平方千米衛(wèi)生資源更顯得稀少。

表3 貴州省少數(shù)民族地區(qū)每平方千米衛(wèi)生資源情況

2.3 衛(wèi)生資源配置的公平性

按人口分布的基尼系數(shù)均在0.2以下，分配絕對(duì)平均。按地理分布的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、床位數(shù)、注冊(cè)護(hù)士和技師的基尼系數(shù)在0.2以下，分配絕對(duì)平均；衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和藥師的基尼系數(shù)在0.2-0.3之間，分配比較平均(表4)。

表4 貴州省少數(shù)民族地區(qū)衛(wèi)生資源配置基尼系數(shù)

少數(shù)民族地區(qū)衛(wèi)生資源按人口分布的總泰爾指數(shù)在0.0037-0.673之間，區(qū)域內(nèi)的泰爾指數(shù)小于區(qū)域間。按地理分布的總泰爾指數(shù)在0.437-0.694之間，除床位數(shù)和技師外，區(qū)域內(nèi)的泰爾指數(shù)小于區(qū)域間。除衛(wèi)生機(jī)構(gòu)外，按人口的總泰爾指數(shù)小于按地理的，不公平性主要來(lái)自于按地理的分布，與基尼系數(shù)的結(jié)果一致(表5)。

表5 貴州省少數(shù)民族地區(qū)衛(wèi)生資源配置泰爾指數(shù)

按人口計(jì)算的泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率區(qū)域內(nèi)均小于區(qū)域間，說(shuō)明不公平性主要來(lái)自于區(qū)域間。按地理計(jì)算的泰爾指數(shù)除床位和技師外，其余衛(wèi)生資源的泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率均是區(qū)域內(nèi)小于區(qū)域間，這說(shuō)明區(qū)域間的差異較大(表6)。

表6 貴州省少數(shù)民族地區(qū)衛(wèi)生資源配置泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率(%)

3 討論

3.1 少數(shù)民族地區(qū)衛(wèi)生資源總量不足

貴州省少數(shù)民族地區(qū)每千人口衛(wèi)生資源配置的床位數(shù)5.7張、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師1.88人、注冊(cè)護(hù)士2.14人，主要衛(wèi)生資源配置遠(yuǎn)未達(dá)到《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則(2016-2020年)》規(guī)定的床位數(shù)6.0張、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師2.5人、注冊(cè)護(hù)士3.14人，同時(shí)也低于全省平均的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師1.91人、注冊(cè)護(hù)士2.35人的配置要求；和全國(guó)平均的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師2.31人、注冊(cè)護(hù)士2.54人更有明顯的差距。貴州省3個(gè)地區(qū)中僅有黔中經(jīng)濟(jì)區(qū)的衛(wèi)生資源配置基本能夠達(dá)到要求，貴州少數(shù)民族地區(qū)和非民族地區(qū)衛(wèi)生資源缺口均比較明顯。少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)護(hù)比1∶1.14，相比2012年少數(shù)民族地區(qū)的醫(yī)護(hù)比1∶0.34已經(jīng)得到了長(zhǎng)足的發(fā)展[2]，但是仍低于上述規(guī)劃的1∶1.25標(biāo)準(zhǔn)，注冊(cè)護(hù)士的數(shù)量不足。按每平方千米的衛(wèi)生資源配置，少數(shù)民族地區(qū)主要衛(wèi)生資源明顯低于其他地區(qū)，少數(shù)民族地區(qū)的衛(wèi)生資源薄弱，和全省其他地區(qū)相比有較大的差距。經(jīng)濟(jì)上，少數(shù)民族地區(qū)貧困縣最多，地區(qū)生產(chǎn)總值最少，導(dǎo)致衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入少，衛(wèi)生基礎(chǔ)薄弱；地理上，少數(shù)民族地區(qū)地理位置偏遠(yuǎn)，居住分散，交通等基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)落后；服務(wù)供給上，少數(shù)民族地區(qū)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給起步較晚，自2009年才開(kāi)始逐步建立[3]。由于長(zhǎng)期投入不足及發(fā)展較晚，少數(shù)民族地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人才缺乏，診療服務(wù)能力堪憂。近年來(lái)，少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出逐漸增加，但是在地區(qū)生產(chǎn)總值最少的基礎(chǔ)上，反而擁有較高的醫(yī)療衛(wèi)生預(yù)算支出，這也增加了當(dāng)?shù)刎?cái)政的壓力。因此，要加大財(cái)政轉(zhuǎn)移支付力度，加大健康扶貧專(zhuān)項(xiàng)資金的投入；加強(qiáng)衛(wèi)生人才的培養(yǎng)和引進(jìn)，擴(kuò)充少數(shù)民族地區(qū)的醫(yī)療隊(duì)伍；加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)，努力提升基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療能力，逐步實(shí)現(xiàn)“大病不出縣”，才能從根本上改善貧困地區(qū)和貧困人口的健康問(wèn)題[4]。

3.2 少數(shù)民族地區(qū)硬性資源配置優(yōu)于軟性資源

從衛(wèi)生資源的缺口來(lái)看，床位數(shù)比執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士的缺口要?。粡男l(wèi)生資源配置的公平性來(lái)看，床位數(shù)相對(duì)于衛(wèi)生技術(shù)人員和執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師來(lái)講要更公平一些，少數(shù)民族地區(qū)硬性資源配置公平性優(yōu)于軟性資源，與陳楠等人的研究結(jié)果類(lèi)似[5]。其原因可能是床位數(shù)主要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置和經(jīng)費(fèi)投入相關(guān)，而衛(wèi)生技術(shù)人員等更多與個(gè)人主觀因素相關(guān)。由于少數(shù)民族地區(qū)地理位置相對(duì)偏僻、經(jīng)濟(jì)狀況較差，吸引學(xué)歷和職稱層次較高的人才更困難，即使政策優(yōu)厚，人才長(zhǎng)期留存概率也非常小。因此，少數(shù)民族地區(qū)要重視本地人才培養(yǎng)，著力提高當(dāng)?shù)匦l(wèi)生技術(shù)人員的專(zhuān)業(yè)水平[6]。少數(shù)民族地區(qū)按每平方千米配置的衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和藥師的基尼系數(shù)超過(guò)了0.2，但是按每千人口配置的衛(wèi)生資源均在0.2以下，這說(shuō)明按地理配置的公平性差于按人口配置的公平性。其可能原因是現(xiàn)有衛(wèi)生資源的配置主要以人口為標(biāo)準(zhǔn)而沒(méi)有考慮地理因素，導(dǎo)致人口密度低的地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可及性較差，進(jìn)而造成居民衛(wèi)生服務(wù)利用的不公平[7]。因此，少數(shù)民族地區(qū)的衛(wèi)生資源特別是執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的配置，應(yīng)該兼顧偏遠(yuǎn)地區(qū)。

3.3 區(qū)域間的不公平性顯著

按人口配置的不公平性主要來(lái)自于區(qū)域間，按地理配置的不公平性除床位和技師外也主要來(lái)自于區(qū)域間，區(qū)域間的泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率超過(guò)了50%，這說(shuō)明貴州省少數(shù)民族地區(qū)與其他地區(qū)之間衛(wèi)生資源配置的差異較大，衛(wèi)生資源配置情況與經(jīng)濟(jì)條件水平有必然的聯(lián)系[8]，少數(shù)民族地區(qū)人均生產(chǎn)總值在全省最低，導(dǎo)致衛(wèi)生資源的配置亦是如此。因此，要注重少數(shù)民族地區(qū)衛(wèi)生人才的培養(yǎng)和引進(jìn)，切實(shí)加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)能力，對(duì)愿意去少數(shù)民族地區(qū)的衛(wèi)生人員給予相應(yīng)的財(cái)政補(bǔ)貼[9]，以改善區(qū)域間的不公平性。按地理分布中，床位和技師的不公平性主要來(lái)自于區(qū)域內(nèi)，這可能是區(qū)域內(nèi)的中心城市醫(yī)療資源豐富、廣大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源缺乏造成的，因此在區(qū)域內(nèi)也要注意加強(qiáng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的建設(shè)。