黃鎮(zhèn) 覃肖瀟 劉靜,2 耿韜 陳英耀

1 復旦大學公共衛(wèi)生學院，衛(wèi)生健生委衛(wèi)生技術評估重點實驗室，上海，200030；2 海南醫(yī)學院管理學院，?？?，571199；3 上海市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所，上海，200040

醫(yī)?；鸬挠行褂檬钦麄€醫(yī)療保險制度的核心，關系到醫(yī)療保險制度的正常運轉和人民群眾的切身利益[1]。完善醫(yī)保基金管理監(jiān)督和風險防范機制，防止基本醫(yī)?；鹜钢ВＵ匣鸢踩褂檬敲媾R在醫(yī)保監(jiān)督管理部門面前的一個重要且緊迫的任務。醫(yī)?；鹗褂檬欠窈侠硎怯舍t(yī)?；鸾o付額度和醫(yī)療機構費用控制水平兩個因素決定的，本文以上海市膽囊切除術患者為研究對象，通過分析影響患者住院總費用因素，以識別影響醫(yī)?；鹗褂玫娘L險，為完善醫(yī)保基金監(jiān)管提供新的策略方向。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

選取上海市2014-2016年膽囊切除術醫(yī)保患者為研究對象，從上海市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所調取患者病例及費用信息，剔除不符合要求的數(shù)據(jù)后，得到71286例有效住院樣本數(shù)據(jù)。收集的數(shù)據(jù)包括患者的性別、年齡、住院天數(shù)，醫(yī)保類型和住院各類別費用(含治療費、診斷費、護理費、手術材料費、藥品費和其他費用等)，以及醫(yī)院級別、醫(yī)院類型等醫(yī)療機構方面信息。

1.2 統(tǒng)計學方法

運用SPSS21.0進行數(shù)據(jù)分析，對患者信息以及住院總費用進行描述性統(tǒng)計分析。通過單因素分析方法篩選與住院總費用有影響的因素，選用具有統(tǒng)計學意義的自變量，采用多元回歸分析方法來探究膽囊切除術住院總費用的主要影響因素，以此構建費用模型，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義，通過構建的費用模型，判斷醫(yī)?；鹗褂蔑L險。

2 結果

2.1 膽囊切除術醫(yī)?；颊呋厩闆r

71286例膽囊切除術中，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(城保)患者66129例(92.8%)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(居保)患者5157例(7.2%)，見表1。

表1 2014-2016年膽囊切除術患者基本情況

2.2 膽囊切除術醫(yī)保患者住院總費用及其構成情況

2014-2016年膽囊切除術患者人均住院總費用為18937.72元，年均增長率9.61%。其中，費用占比最高的是手術材料費(30.47%)，其次是西藥費(24.02%)。在年均增長率方面，除攝片費，輸血費為負增長外，其余費用均有一定程度增長，護理費年均增長率最高(30.86%)，其次是治療費(26.32%)。見表2。

表2 膽囊切除術患者人均住院總費用及其構成情況

2.3 膽囊切除術醫(yī)?；颊咦≡嚎傎M用單因素分析

因患者住院總費用為非正態(tài)分布，故采用非參數(shù)檢驗進行單因素分析，兩組比較采用曼-惠特尼U檢驗(Mann Whitney U Test)，多組比較采用Kruskal Wallis H檢驗，各變量賦值情況見表3。單因素分析發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、住院日、參保類型、醫(yī)院類型、醫(yī)院級別與患者住院總費用存在相關性，即隨著年齡或住院日增加，患者住院總費用增加，不同性別、不同參保類型、不同醫(yī)院類型的患者住院總費用的差異有統(tǒng)計學差異，且男性患者住院總費用高于女性，居?；颊咦≡嚎傎M用高于城?；颊撸駹I醫(yī)院住院總費用高于公立醫(yī)院。見表4。

表3 自變量賦值情況

3 討論

3.1 住院總費用結構不合理

本研究結果顯示，從患者住院總費用構成上看，手術材料費、西藥費和其他費占比較高，3項合計占患者住院總費用的81.30%。通過檢查患者住院費用明細發(fā)現(xiàn)，其他費中除伙食費外，大部分仍然是手術材料方面的費用。體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞務價值的診療費、治療費和護理費占比較低，僅為0.42%、1.29%和0.77%；雖然年均增長率較高，但由于費用較低，費用微有變動就會產生較高的增長率。這提示手術材料費和藥品費可能存在醫(yī)?；疬`規(guī)風險，如過度醫(yī)療，以藥養(yǎng)醫(yī)、以耗材養(yǎng)醫(yī)等不合理醫(yī)療行為。醫(yī)保監(jiān)管部門應成立醫(yī)療費用審查機構控制醫(yī)保費用的增加，識別醫(yī)?；鸬氖褂蔑L險，以防止不必要的住院治療、住院期間治療的不合理化以及醫(yī)療服務內容的不合理化。目前，隨著藥品零加成政策的實施，醫(yī)保監(jiān)督部門應該采用豐富多樣化的監(jiān)管手段對醫(yī)院加強監(jiān)管，借助互聯(lián)網技術建立醫(yī)保智能管理平臺，實現(xiàn)精準化監(jiān)管，形成智慧醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)[2]。醫(yī)院方面也應該合理調整費用結構，完善自身醫(yī)療行為，減少基金使用風險發(fā)生。

表4 單因素分析結果

3.2 影響住院總費用的主要因素是住院天數(shù)

從單因素分析結果看，住院天數(shù)、年齡、性別、醫(yī)院級別、醫(yī)院類型和參保類型與患者住院總費用有關。大多數(shù)的研究結果發(fā)現(xiàn)，住院天數(shù)是影響患者住院總費用的主要因素[3-4]。一般來說，住院天數(shù)能基本反映患者疾病輕重程度，病情較重者，住院時間也比較長。住院天數(shù)越長的患者，住院總費用越高，4周出院的患者，住院費用是1周內出院患者的5倍左右；2-3周出院的患者是1周內出院患者的3倍左右。因此，控制住院天數(shù)，能夠有效的控制住院費用增長。隨著患者年齡增長，住院費用也逐漸增高，80歲以上患者的主要費用遠高于其他年齡段患者。在醫(yī)院級別方面，二級醫(yī)院費用最高，三級醫(yī)院費用最低；醫(yī)院類型方面，民營醫(yī)院的患者住院總費用高于公立醫(yī)院。醫(yī)保監(jiān)管部門可通過影響因素建立病種費用模型，計算合理的費用區(qū)間，對于超出合理區(qū)間的患者重點監(jiān)管，并對費用趨勢精準監(jiān)控，對定點服務機構費用異常增長或大幅波動等可疑情況進行精準監(jiān)控，為監(jiān)督檢查工作提供方向性指引[4]。在影響醫(yī)?；鹬T多影響因素中，年齡、性別、參保類型屬于不可控的因素，醫(yī)保監(jiān)管應從可控因素方面開始著手，重點監(jiān)督管理。如醫(yī)保監(jiān)管部門可以對一級，二級民營醫(yī)院重點監(jiān)管，識別醫(yī)?；鹗褂蔑L險。同時，關注住院天數(shù)較長的患者，檢查是否存在不合理收費現(xiàn)象。