劉欣 張桂茹

265600山東省蓬萊市人民醫(yī)院

腦卒中的常見并發(fā)癥之一是腦卒中后抑郁(PSD)，其發(fā)病率為20%～79%[1]，其導致致殘率和病死率升高[2]，且并發(fā)有認知功能損害[3]，直接影響患者的神經(jīng)功能恢復和生活質(zhì)量[4]。PSD除表現(xiàn)出卒中癥狀以外，還表現(xiàn)出情感障礙綜合征，主要特點為興趣缺失、情緒低落。輕度卒中后抑郁主要有睡眠障礙、注意力不集中、興趣減退、悲傷、乏力等表現(xiàn)癥狀。而重度抑郁不僅有加重的上述癥狀，同時患者還可能產(chǎn)生自殺的念頭，所以醫(yī)護人員應對患者高度重視。治療腦卒中后抑郁患者采用積極的抗抑郁治療，不僅有利于卒中后神經(jīng)功能的恢復，改善抑郁狀態(tài)，同時能降低腦卒中的病死率。造成抑郁癥發(fā)生的關鍵環(huán)節(jié)是腦組織破壞后細胞因子以及神經(jīng)遞質(zhì)攝取、合成、釋放、降解的異常，為取得積極的療效，可以針對炎癥因子以及神經(jīng)細胞因子、神經(jīng)遞質(zhì)進行治療。艾地苯醌類似輔酶Q10，其不僅可以保護神經(jīng)細胞，同時改善腦梗死患者的情緒、精神、智能。正念減壓療法(MBSR)是一種以“正念”為基礎的心理療法，可以加強情緒管理，有效減輕個體壓力，對個體身心調(diào)節(jié)能力進行提高。目前，國內(nèi)治療抑郁、焦慮、慢性疾病和軀體疼痛等，在康復輔助治療中應用正念療法，可取得良好療效。2015-2017年收治腦卒中后抑郁患者165 例，治療方法采用正念療法聯(lián)合艾地苯醌，對其療效與安全性研究并評價，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2015-2017年收治腦卒中患者165例，男88 例，女77 例；年齡49～75歲，平均(61.3±7.9)歲。病程在腦卒中后1年內(nèi)。所有患者均符合腦卒中診斷標準且經(jīng)頭顱MRI 證實。納入標準：①參照DSM-V或者ICD-10作為診斷標準。②采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評定患者的抑郁程度，7～17 分提示可能有抑郁(輕度抑郁)，17～24分提示肯定有抑郁(中度抑郁)，＞24分提示肯定是嚴重抑郁(重度抑郁)。入選患者HAMD 均≥17 分。除外其他軀體疾病引起的精神障礙(例如適應障礙伴抑郁心境，其應激源是一種嚴重的軀體疾病)或某種物質(zhì)(如吸毒、酗酒、服藥)引起的精神障礙。將由其他重大生活事件引起的精神障礙(例如離喪)排除。將符合入選標準的165 例患者隨機分成對照組(80例)和正念療法聯(lián)合艾地苯醌組(85例)。

方法：兩組均給予腦卒中常規(guī)康復及心理治療、藥物治療。正念療法聯(lián)合艾地苯醌組加用艾地苯醌30 mg，口服3次/d，連續(xù)服用4 周。正念訓練1 次/周，2 h/次。包括軀體掃描、正念觀呼吸、正念聽聲音、正念進食、觀想法等。參與者至少自行練習30 min/d，選取軀體掃描、正念觀呼吸、觀想法其中1 項。課程結(jié)束后，成員主訴自己在調(diào)節(jié)情緒等方面有哪些改善。

輔助檢查：分別在治療前與接受治療后第4周末進行檢查，包括心電圖、肝腎功能和血、尿常規(guī)，并記錄不良事件。

療效判定標準：評定療效應用漢密爾頓抑郁量表評分，分別在治療前與接受治療后第4周末各評定1次。同時在治療第4 周末，按照中華醫(yī)學會神經(jīng)精神科學會擬定的4 級標準進行臨床療效評定。①無效：治療后HAMD 評分減少＜25%；②有效：治療后HAMD評分減少≥25%；③顯效：治療后HAMD評分減少≥50%；④痊愈：治療后HAMD評分減少≥75%。采用神經(jīng)功能缺損評分(SSS)評價患者神經(jīng)功能的改善，對患者神經(jīng)功能缺損評分采用我國1995年第4 次腦血管病學術會議中通過的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標準[5]：①惡化：神經(jīng)功能缺損評分增加≥18%；②無變化：神經(jīng)功能缺損評分減少或增加均在＜17%；③進步：神經(jīng)功能缺損評分減少18%～45%；④顯著進步：神經(jīng)功能缺損評分減少46%～90%；⑤基本痊愈：神經(jīng)功能缺損評分減少91%～100%。

統(tǒng)計學處理：應用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料用例數(shù)(百分比)描述，兩組間比較采用χ2檢驗。計量資料采用(±s)描述，兩組間比較采用兩組獨立樣本t 檢驗(雙側(cè))。對有序分類資料采用秩和檢驗。顯著性水平設定，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一般人口學資料和基線時疾病特征：納入統(tǒng)計學分析的艾地苯醌聯(lián)合正念組受試者在性別、年齡上與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。獨立樣本t 檢驗結(jié)果顯示，兩組患者在入組時(基線)的HAMD和SSS評分差異無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

比較兩組治療前后抗抑郁療效：秩和檢驗分析顯示，經(jīng)4周合并艾地苯醌聯(lián)合正念治療后抗抑郁療效顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

進一步分析兩組治療前后HAMD 評分的減分率，艾地苯醌聯(lián)合正念組減分率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

兩組治療前后神經(jīng)功能改善情況比較：秩和檢驗分析表明，經(jīng)4 周合并艾地苯醌聯(lián)合正念治療后患者神經(jīng)功能改善情況顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

進一步分析兩組治療前后SSS 評分的減分率，治療4 周后，艾地苯醌聯(lián)合正念組患者減分率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表5。

表1 165例受試者人口學資料和基線時病理特征(±s)

表1 165例受試者人口學資料和基線時病理特征(±s)

注：HAMD為漢密爾頓抑郁量表；SSS為神經(jīng)功能缺損評分。

分組 對照組(80例) 艾地苯醌聯(lián)合正念組(85例) t/χ2 P年齡(歲) 69.99±8.16 71.61±6.93 1.380 0.169性別[n(%)]0.068 0.795男44(55.0) 44(51.8)女36(45.0) 41(48.2)HAMD評分 26.41±4.74 27.12±4.33 0.999 0.319 SSS評分 21.03±2.44 21.06±2.65 0.085 0.932

討 論

卒中后常見的并發(fā)癥之一便是腦卒中后抑郁，其是可治療的，但一旦未及時發(fā)現(xiàn)并治療，會導致患者神經(jīng)功能恢復障礙，喪失獨立生活能力，將影響卒中后患者恢復神經(jīng)功能和其回歸社會的能力，甚至可能導致死亡率升高。最近的流行病學資料顯示，腦卒中后抑郁在卒中后5年內(nèi)的綜合發(fā)生率為31%。目前尚不清楚腦卒中后抑郁的發(fā)病機制，生物學理論認為其神經(jīng)生物學基礎主要是因為DA系統(tǒng)和5-HT、NE的失衡，5-HT在PSD患者的腦脊液和血清中也能發(fā)現(xiàn)明顯減少，所以卒中后抑郁是一種器質(zhì)性情感障礙。艾地苯醌一方面可以防止脂質(zhì)發(fā)生過氧化并保護線粒體膜和細胞膜的功能，穩(wěn)定血管壁細胞膜、提高大腦葡萄糖利用率，阻止生成活性氧自由基、緩解氧化應激反應等多種作用[6]；另一方面，該藥物還能提高神經(jīng)細胞對葡萄糖的利用率，增加線粒體在缺氧狀態(tài)下的呼吸功能并刺激線粒體中磷酸甘油的穿梭作用[7]，可以阻止脂質(zhì)過氧化和氧化應激反應，同時阻滯鈣離子通道。對單胺類神經(jīng)元及其傳導通路的保護對改善抑郁癥狀有良好作用。實驗表明，5-羥吲哚乙酸含量在卒中后抑郁患者腦脊液中明顯減低，而在腦缺血時艾地苯醌可抑制腦內(nèi)5-羥吲哚乙酸和乙酰膽堿的減少[8]，說明艾地苯醌能改善腦功能低下癥狀，以調(diào)節(jié)腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的代謝。艾地苯醌作為一種改善腦代謝藥物，對患者的語言、焦慮、抑郁、記憶減退、智能下降等精神行為障礙都有很好的療效，對患者恢復其社會功能有益，同時其優(yōu)點還具有不良反應小、口服用藥方便等。正念減壓療法可降低腦卒中后抑郁患者的負性情緒。醫(yī)學專家從神經(jīng)影像學及神經(jīng)電生理活動角度，闡述了正念減壓訓練的機制，其可以減輕個體負性情緒。研究認為，患者接受正念減壓訓練后，增強其參與情緒調(diào)控的腦區(qū)(如海馬、額葉皮層等)的信號[9-10]。治療腦卒中焦慮抑郁患者采用正念減壓訓練一方面使患者正確認識疾病帶來的軀體功能障礙，有較好的自我行為控制，能夠形成正念思維，從而改善抑郁、焦慮的情緒狀態(tài)；另一方面可能通過改善腦區(qū)的神經(jīng)信號來調(diào)控內(nèi)分泌系統(tǒng)，從而發(fā)揮抗焦慮、抑郁的作用。

表2 兩組治療后抗抑郁療效比較[n(%)]

表3 兩組治療前后HAMD評分比較(±s，分)

表3 兩組治療前后HAMD評分比較(±s，分)

分組 治療前 治療后 減分率(%) t P對照組 26.41±4.74 16.40±6.60 38.54±20.70 3.537 0.001艾地苯醌聯(lián)合正念組 27.12±4.33 13.75±6.21 49.74±19.97注：HAMD為漢密爾頓抑郁量表。

表4 兩組治療后神經(jīng)功能改善情況比較[n(%)]

表5 兩組治療前后SSS評分比較(±s，分)

表5 兩組治療前后SSS評分比較(±s，分)

分組 治療前 治療后 減分率(%) t P對照組 21.03±2.44 13.81±5.97 34.65±26.74 3.218 0.002艾地苯醌聯(lián)合正念組 21.06±2.65 10.92±6.35 48.49±28.39注：SSS為神經(jīng)功能缺損評分。