張 奕，劉長山

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院兒科，天津300211）

肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）是引起兒童呼吸道感染，尤其是社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體之一。MP僅寄生在人類細(xì)胞中，主要存在于呼吸道黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)，眾多國內(nèi)外研究提示MP肺炎（MPP）除肺部損傷外常同時存在機(jī)體其他臟器并發(fā)癥[1]。MPP感染后體液及細(xì)胞免疫功能紊亂，可導(dǎo)致呼吸道及全身臟器過強(qiáng)的炎癥反應(yīng)。有研究認(rèn)為，機(jī)體感染MP可誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生IgE等自身抗體介導(dǎo)自身免疫反應(yīng)，對MP和人體組織共同抗原作用產(chǎn)生免疫損傷[2]。呼出氣一氧化氮（Fractional exhaled nitric oxide,FeNO）由呼吸道上皮細(xì)胞NO合成酶生成，測定下呼吸道FeNO可有效反映氣道炎癥水平。外周血嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）可反映全身炎癥水平。本研究旨在探討FeNO及EOS水平在兒童MPP中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇2015年4月-2017年4月于天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院兒科住院治療社區(qū)獲得性肺炎患兒（年齡≥4歲）共242例為觀察對象，年齡4歲～13歲7月，其中男142例、女100例（男女比例1.42：1）。根據(jù)血清MP-IgM（日本Fujirebio公司賽樂迪亞-麥克Ⅱ試劑盒被動凝集法檢測）檢測結(jié)果，將全部患兒分為MPP組（142例）及非MPP組（100例）。收集臨床及影像學(xué)檢查資料，入院48 h內(nèi)，未使用糖皮質(zhì)激素前采集外周血檢測血常規(guī)，記錄EOS占白細(xì)胞比例、血清總 IgE（TIgE）水平、CRP、PCT、MP-IgM抗體結(jié)果，并進(jìn)行FeNO（瑞典NIOX FeNO檢測儀）及肺功能檢查（德國GANSHORNpower cube-body肺功能檢測儀），包括FVC、FEV1、PEF、MEF25、MEF50、MEF75、MEF25～75 占預(yù)計值百分比。106例進(jìn)行了支氣管舒張試驗檢查。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013修訂）[3],根據(jù)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、肺部體征和/或影像學(xué)改變。MP感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：MP-IgM 抗體（MP-IgM）滴度≥1：160[3]。排除先天性免疫缺陷疾病且患兒近2周無呼吸道感染病史，未使用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計應(yīng)用SPSS16.0軟件，計數(shù)資料以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗，分類數(shù)據(jù)采用χ2檢驗，相關(guān)性統(tǒng)計應(yīng)用Pearson回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 MPP組年齡（7.94±2.58）歲較非MPP組年齡（5.58±1.69）歲平均年齡較高；但男女比例（1.44：1vs.1.38：1）無統(tǒng)計學(xué)差異。

2.2 MPP組與非MPP組炎癥指標(biāo)比較 MP組與非MPP組相比FeNO水平及外周血EOS比例升高具有統(tǒng)計學(xué)意義，但兩組間血清TIgE、CRP及PCT水平無統(tǒng)計學(xué)差異，見表1。外周血EOS百分比高于正常高限＞5%為EOS水平升高，MPP組兒童28.17%（40例）外周血EOS水平升高，而非MPP組中無EOS比例升高者。患兒FeNO、血清TIgE水平升高，在EOS升高患兒中更見顯著。

2.3 MPP組與非MPP組間肺功能結(jié)果比較 MPP組較非MPP組肺功能PEF、MEF50及MEF75占預(yù)計值%降低具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。兩組支氣管舒張試驗陽性率（MPP組34例，56.67%vs.非MPP組22例，50%）無統(tǒng)計學(xué)差異?；純悍喂δ埽≒EF%及MEF75%）降低在EOS升高患兒中更見顯著。

2.4 MPP組與非MPP組影像學(xué)結(jié)果比較 兩組影像學(xué)表現(xiàn)比較MPP組中胸部X線或胸部CT肺部片狀實變影較非MPP組（78例，54.92%vs.14例，14%）更常見。MPP組胸腔積液比例高于非MPP組具有統(tǒng)計學(xué)意義（5例，3.52%vs.0例，0）。

表1 MPP組與非MPP組炎癥指標(biāo)比較Tab 1 Comparison of inflammatory markers between MPP group and non-MPP group

表2 MPP組與非MPP組間肺功能結(jié)果比較（占預(yù)計值%）Tab 2 Comparison of lung function between MPP group and non-MPP group

3 討論

MP是兒童及青少年社區(qū)獲得性肺炎常見非典型病原體，國外流行病學(xué)調(diào)查報道支原體感染所致肺炎可達(dá)總感染性肺炎的30%左右[1]，我國感染率報道10%～20%[4]。近年來MP感染發(fā)病率呈逐年升高趨勢，每3～5年可小規(guī)模爆發(fā)流行。MP感染不僅引起呼吸系統(tǒng)炎癥，還可能導(dǎo)致一系列全身性疾患，例如腦炎、格林巴利綜合征、心肌炎、關(guān)節(jié)炎及血液系統(tǒng)或腎臟損害等嚴(yán)重肺外損傷[5-6]。

MPP患兒肺部影像學(xué)表現(xiàn)可出現(xiàn)支氣管肺炎、節(jié)段性或大葉性肺炎及胸腔積液。本研究MPP組影像學(xué)表現(xiàn)大片實變改變較多與以往報道結(jié)果一致[7-8]，不同年齡MPP患兒胸部影像學(xué)特點不一致，嬰幼兒以支氣管肺炎表現(xiàn)為主，年齡＞3歲MPP患兒大葉性肺炎及胸腔積液發(fā)生率較非MPP增加。本研究觀察對象年齡均≥4歲，故出現(xiàn)MPP組節(jié)段性或大葉性肺炎（54.92%）比率較多，容易出現(xiàn)胸腔積液（3.52%）。

MPP患兒急性期可出現(xiàn)不同程度的肺功能損害，可表現(xiàn)為阻塞性、限制性或混合性通氣功能障礙[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，與其他病原體感染所致肺炎比較，MPP組肺功能結(jié)果提示FVC%、FEV1%、PEF%及MEF%均降低，以PEF%、MEF50%及MEF75%降低更為突出，主要表現(xiàn)為阻塞性通氣功能受限，大氣道氣流受限、不穩(wěn)定增加及小氣道功能受損，提示MPP患兒存在氣道粘膜損傷。MP主要通過P1蛋白黏附于氣道粘膜上皮細(xì)胞造成直接損傷；并合成過氧化物、超氧化物游離基導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)及細(xì)胞毒性損傷造成氣道上皮細(xì)胞空泡變性、線粒體腫脹、細(xì)胞溶解壞死，導(dǎo)致氣道粘膜損傷，誘發(fā)氣道高反應(yīng)性[10]。動物實驗證實，MP感染急性期BALB/c小鼠氣道吸氣及呼氣阻力均增高，肺順應(yīng)性下降，肺功能損害與氣道病理改變及氣道炎癥因子增加時間一致[11]。本研究同時發(fā)現(xiàn)上述肺功能損害在高EOS的MPP患兒中更為顯著。

國內(nèi)外研究顯示MP作為特異性抗原在感染后存在免疫失衡，血清IFN-γ/IL-4降低促進(jìn)Th0細(xì)胞向Th2細(xì)胞轉(zhuǎn)化，促進(jìn)B細(xì)胞產(chǎn)生大量特異性IgE，并促進(jìn)EOS向氣道內(nèi)聚集導(dǎo)致大量炎癥因子產(chǎn)生出現(xiàn)氣道反應(yīng)性增高[9]。Hassan等[2]發(fā)現(xiàn)MPP患兒血清IgE及外周血EOS水平高于健康對照者，與本研究結(jié)果相似，MP感染后外周血EOS比例高于非MPP組，但血清TIgE水平并無統(tǒng)計學(xué)差異。IgE介導(dǎo)Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，伴有喘息的MPP患兒血清MP特異性IgE明顯升高[12]，而本研究檢測MPP患兒血清TIgE僅在高EOS時TIgE有升高，MP特異性IgE水平有待進(jìn)一步研究。同時發(fā)現(xiàn)MPP患兒FeNO水平較非MPP組升高，目前認(rèn)為FeNO水平與氣道EOS炎癥存在相關(guān)性，在哮喘等嗜酸性粒細(xì)胞炎癥相關(guān)疾患診斷評價中發(fā)揮重要作用[13]，但FeNO與MPP感染間的關(guān)聯(lián)仍存在爭議，部分研究提示MPP感染后FeNO水平較低[14]。也有研究提示Th2細(xì)胞活化，IL-5大量分泌刺激EOS成熟釋放到外周血并增強(qiáng)EOS趨化到氣道炎癥部位定植[15]，MPP患者肺泡灌洗液中EOS數(shù)量明顯升高[16]，因此MP感染可增加氣道EOS炎癥反應(yīng)導(dǎo)致FeNO水平增高[17]并與外周血EOS水平相關(guān)。

健康狀態(tài)下CRP微量存在于人體血清中，炎癥、創(chuàng)傷或腫瘤等應(yīng)激情況時巨噬細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素刺激肝臟細(xì)胞產(chǎn)生明顯增高。PCT是降鈣素前肽，無激素活性的糖蛋白，健康情況時由甲狀腺C細(xì)胞極少量產(chǎn)生，細(xì)菌感染時甲狀腺以外組織與神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞產(chǎn)生水平增加。二者在鑒別細(xì)菌性肺炎時較為敏感，可明顯升高，而MPP時正常或輕度升高[18]。本研究中兩組CRP及PCT無統(tǒng)計學(xué)差異，可能是由于非MPP組未區(qū)分具體病原感染所致。

本研究不足之處為回顧性分析，入選病例符合社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，但未對肺炎嚴(yán)重程度及嚴(yán)重肺外并發(fā)癥具體分組比較，可能導(dǎo)致統(tǒng)計結(jié)果偏差。

綜上所述，兒童MPP與其他病原體感染肺炎相比，F(xiàn)eNO及外周血EOS水平較高，肺功能受損以PEF%、MEF50%及MEF75%降低更為顯著，同時存在大小氣道損傷，本研究入選MPP患兒年齡較大故更易出現(xiàn)影像學(xué)肺部片狀實變影表現(xiàn)及胸腔積液。MPP患兒外周血EOS升高與肺功能受損及出現(xiàn)胸腔積液相關(guān)，可協(xié)助評價MPP患兒病情。