周 潔 ，呂洋洋 ，陳 敏 ，喬 峰 ，謝雅楠 ，吳麗更

（1.武清區(qū)人民醫(yī)院口腔科，天津301700；2.天津醫(yī)科大學口腔醫(yī)院牙體牙髓科，天津 300070；3.天津醫(yī)科大學口腔醫(yī)院口腔頜面外科，天津300070）

牙隱裂指起源于牙冠近遠中邊緣嵴的未知其深度的細小裂紋[1-2]，最常見的臨床特征是咬合痛或無明顯原因的冷熱刺激痛[3]。有研究指出患牙的類型和位置、修復體、裂紋的數(shù)目和位置、治療前患牙癥狀及牙髓和根尖周狀態(tài)等均與牙隱裂的遠期預(yù)后無明顯關(guān)系[4]。然而也有研究指出患牙的根尖周狀態(tài)與隱裂牙治療成功率有關(guān)[5]。牙隱裂臨床癥狀的復雜性以及預(yù)后評估困難，使臨床醫(yī)生和患者難以選擇正確的治療方案[6]。因此，如何預(yù)防牙隱裂的發(fā)生非常重要，牙隱裂的病因?qū)W研究可能為預(yù)防牙隱裂提供有價值的信息。很多研究指出牙隱裂的病因復雜，有個體易感因素（牙體解剖因素及口腔咀嚼因素）[7]，也有醫(yī)源性因素（窩洞預(yù)備和修復）[8-9]。有研究顯示咀嚼因素是牙隱裂的促進因素[10]，本課題組前期研究[11]了生活習慣因素對牙隱裂發(fā)生的影響，本研究在前期35例的基礎(chǔ)上增加牙隱裂病例至70例，進一步驗證和明確牙隱裂的危險因素。采用病例對照的研究方法，定量分析口腔不良習慣與牙隱裂發(fā)生的可能關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 研究對象 患者知情同意后，明確牙隱裂的診斷標準，收集2014年3月-2017年12月就診于天津醫(yī)科大學口腔醫(yī)院牙體牙髓科的牙隱裂患者70例，為病例組。按照1：1匹配原則，選擇同期就診于本院的70例非牙隱裂患者，為對照組。匹配條件為：性別相同，牙位相同，年齡±1歲。本研究為回顧性病例對照研究，經(jīng)天津醫(yī)科大學倫理委員會審批（批準號：IRB-REV-2016028）。

牙隱裂的診斷標準：（1）主訴為咬合不適或咬合痛。（2）臨床檢查冠部完整，牙髓電活力測試陽性，咬診陽性，肉眼或顯微鏡下可見越過近中邊緣嵴或遠中邊緣嵴的裂紋。（3）利用亞甲藍染色、透照法、顯微鏡檢查等輔助方法，確認裂紋的存在[12]。

納入標準：（1）牙隱裂組符合牙隱裂診斷標準，隱裂程度：利用尖頭探針探查裂紋處，無勾拉或插入感。（2）對照組口內(nèi)無牙隱裂，無因牙隱裂拔牙史，全身狀況良好。排除標準：外傷牙、已行根管治療或修復治療的牙、齲齒、磨損、根尖吸收、牙根縱裂。

1.2 研究方法

1.2.1 資料獲取 牙體牙髓科醫(yī)生問診研究對象，填寫口腔不良習慣問卷調(diào)查表，對于病例組，研究對象是每一位牙隱裂患者的長期咀嚼習慣，而不是出現(xiàn)牙隱裂癥狀后形成的習慣。

1.2.2 資料內(nèi)容 問卷調(diào)查表主要包括：患者的基本信息、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)性疾病史及口腔不良習慣?？谇徊涣剂晳T分別為夜磨牙、驟冷驟熱進食習慣、緊咬牙習慣、偏側(cè)咀嚼習慣、叩齒習慣、喜食粗糙堅韌食物、咬硬物習慣。

1.2.3 質(zhì)量控制 本研究始終貫徹質(zhì)量控制原則。為了減少回憶偏倚，選取25%的研究對象進行第二次問卷評估，其Kappa值為0.9，表示結(jié)果可信。共有4名工作人員參與此研究，一名培訓員，三名檢查員。培訓員工作經(jīng)歷在20年以上，培訓員對3名牙體牙髓科研究生進行統(tǒng)一培訓，規(guī)范問診用語，使其成為合格的操作檢查員。明確“口腔不良習慣問卷調(diào)查表”里各個問題的含義，當患者提問時，檢查員的解答統(tǒng)一正確，以提高問卷調(diào)查的準確性。經(jīng)培訓，3名檢查員自身的Kappa值平均值為0.77，檢查員間為0.68，均大于0.6，證明檢查結(jié)果可靠。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0對牙隱裂可能的影響因素先行卡方檢驗或Fisher確切概率法檢驗進行單因素分析，檢驗水準為雙側(cè)α=0.05，然后對有統(tǒng)計學意義的影響因素行條件Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

單因素分析牙隱裂發(fā)生的可能影響因素見表1，夜磨牙、驟冷驟熱進食習慣、偏側(cè)咀嚼習慣、喜食粗糙堅韌食物、咬硬物習慣5個影響因素的P值均小于0.05，具有統(tǒng)計學意義，緊咬牙習慣、叩齒習慣的P值均大于0.05，差異無統(tǒng)計學意義。對5個單因素分析有統(tǒng)計學意義的影響因素再行條件Logistic回歸分析見表2，僅有其中的2個影響因素，驟冷驟熱進食習慣、喜食粗糙堅韌食物具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 牙隱裂發(fā)生可能影響因素的單因素分析Tab 1 The univariate analysis of risk factors for cracked teeth

表2 牙隱裂發(fā)生影響因素的條件Logistic回歸分析Tab 2 The conditional logistic regression analysis of risk factors for cracked teeth

3 討論

國內(nèi)外學者先后提出不同的術(shù)語來定義牙隱裂。1964年Cameron提出了牙隱裂綜合征（Cracked Tooth Syndrome，CTS）的定義，目前應(yīng)用最廣泛，描述了牙隱裂不同癥狀和體征[3]。《牙體牙髓牙病學》教科書第4版定義牙隱裂，指發(fā)生在牙冠表面的細小不易發(fā)現(xiàn)的、非生理性的細小裂紋[13]。雖然目前國內(nèi)外對這類疾病名詞的定義有差異，但均指同一種疾病。

目前國內(nèi)外對牙隱裂病因的研究大致可分為以下幾方面：牙體的解剖形態(tài)、咬合因素、患者自身的生活習慣等。本課題通過定量研究口腔不良習慣與牙隱裂發(fā)病之間的關(guān)系，探索牙隱裂發(fā)生的危險因素，為預(yù)防牙隱裂發(fā)病或防止牙隱裂進一步發(fā)展提供證據(jù)。

本課題組前期研究顯示驟冷驟熱進食習慣、喜食粗糙堅韌食物、咬硬物、偏側(cè)咀嚼是導致牙隱裂的獨立危險因素[11]，而本研究未發(fā)現(xiàn)咬硬物、偏側(cè)咀嚼對牙隱裂發(fā)生的作用，其可能與本研究質(zhì)量控制更嚴格、匹配精度更高及不可避免的測量偏倚等因素有關(guān)。需要大樣本人群進一步研究證實。

本研究指出驟冷驟熱進食習慣（OR=1.953）是牙隱裂危險因素中與牙隱裂關(guān)系最為緊密的因素，可能是溫度變化可引起牙體組織結(jié)構(gòu)變化。二十世紀七十年代，Brown證實當釉質(zhì)在遭遇幾千次0℃和50℃的溫度循環(huán)刺激時，會產(chǎn)生釉質(zhì)裂紋。因此，如果患者長期驟冷驟熱飲食，對牙體的刺激如同溫度循環(huán)刺激實驗，增加產(chǎn)生裂紋的風險[14-15]。

Yeh研究[16]指出喜食粗糙堅韌的食物可能是牙隱裂的影響因素，本研究結(jié)果與其一致，可能是因為牙體長期慢性磨耗導致牙體咬合面結(jié)構(gòu)改變，從而引起牙體、顳下頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌產(chǎn)生相應(yīng)的變化，局部生物力學改變而導致咬合方向發(fā)生變化，這樣當患牙產(chǎn)生較大的咬合力時，更易發(fā)生牙隱裂[17]。

綜上所述，驟冷驟熱進食習慣、喜食粗糙堅韌食物是牙隱裂發(fā)生的危險因素，其中驟冷驟熱進食習慣與牙隱裂的發(fā)生更為密切。因此，在臨床上，口腔醫(yī)生診治牙隱裂時，應(yīng)告知患者這些危險因素，改正不良的咀嚼習慣，尤其是驟冷驟熱進食習慣，以防止裂紋的進一步發(fā)展和其它牙齒牙隱裂的發(fā)生。