董 剛 董學(xué)亮 彭 亮 周 輝 項(xiàng) 東

Pipkin骨折是指髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折的一種少見的高能量損傷[1]，由Pipkin于1957年命名，其多由髖臼后壁對(duì)股骨頭的剪力所致，處理相對(duì)復(fù)雜，術(shù)后易發(fā)生股骨頭缺血性壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。目前多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙隗y關(guān)節(jié)復(fù)位，手術(shù)修復(fù)股骨頭骨折關(guān)節(jié)面及受損軟骨，重建髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。但對(duì)于Pipkin骨折的治療仍沒有公認(rèn)的手術(shù)方案。作者2014年1月—2016年12月采用髖關(guān)節(jié)外科脫位技術(shù)治療Pipkin骨折9例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 基本資料

1.1 一般資料 入選患者9例，其中男6例，女3例；年齡24～57歲，平均37.7歲。受傷原因：交通事故致傷7例，墜落傷2例。按照Pipkin分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型4例，Ⅳ型2例，其中5例合并胸腹部、頭面部損傷，2例合并其他部位骨折，1例合并失血性休克，無合并坐骨神經(jīng)損傷。復(fù)位前常規(guī)X線、CT檢查，生命體征平穩(wěn)后，急診靜脈麻醉下手法閉合復(fù)位，復(fù)位后行脛骨結(jié)節(jié)牽引，復(fù)位后再次X線檢查，必要時(shí)CT檢查。其中1例閉合復(fù)位失敗，考慮患者無明顯手術(shù)禁忌癥，予以切開復(fù)位。所有患者均接受手術(shù)治療，受傷時(shí)間距手術(shù)時(shí)間為6h～9天，平均5.1天。選擇受傷前肢體活動(dòng)能力正常，接受髖關(guān)節(jié)外科脫位技術(shù)、螺釘內(nèi)固定術(shù)治療的Pipkin骨折患者。排除受傷前肢體活動(dòng)能力較差，合并有其他嚴(yán)重疾病可能對(duì)功能評(píng)價(jià)有影響的患者。經(jīng)我院臨床研究倫理委員會(huì)審核通過，術(shù)前患者或家屬簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 按照Ganz等[2]的經(jīng)典髖關(guān)節(jié)外科脫位技術(shù)進(jìn)行手術(shù)?；颊呓?cè)臥位，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)縱行切口依次切開，于臀大肌前緣分離，將臀大肌牽向后側(cè)。內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)于臀中肌止點(diǎn)后緣與股外側(cè)肌后緣連線用擺鋸做大轉(zhuǎn)子截骨，截骨厚度約1.5cm，將截骨塊連同臀中肌、股外側(cè)肌牽向前方。“Z”字型切開關(guān)節(jié)囊，沿股骨頸長軸偏向外側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，遠(yuǎn)端在小轉(zhuǎn)子前方切開關(guān)節(jié)囊，近端沿髖臼緣向后部切開關(guān)節(jié)囊。屈曲外旋髖關(guān)節(jié)，根據(jù)需要使股骨頭前方半脫位、脫位，直視下復(fù)位股骨頭骨折后3.0mm空心雙加壓螺釘埋頭固定，術(shù)中應(yīng)用生理鹽水紗布保護(hù)股骨頭，通過克氏針孔觀察股骨頭滲血情況。顯露髖臼后方，根據(jù)需要修復(fù)盂唇、后方關(guān)節(jié)囊。適當(dāng)松弛狀態(tài)下縫合關(guān)節(jié)囊，2～3枚4.5mm空心釘或皮質(zhì)骨螺釘固定大轉(zhuǎn)子截骨塊，閉合切口，常規(guī)放置引流管。

1.3 術(shù)后處理 常規(guī)預(yù)防感染、預(yù)防血栓等治療，術(shù)后即開始股四頭肌收縮及足趾屈伸活動(dòng)，并鼓勵(lì)患者行床上屈髖鍛煉。術(shù)后皮膚牽引保護(hù)6周，術(shù)后6周下地扶拐不負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后12周依據(jù)影像學(xué)骨折愈合情況決定是否部分負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)要求患者每1～2個(gè)月來院復(fù)查，6個(gè)月后每3～6個(gè)月來院復(fù)查，隨訪時(shí)間大于1年，復(fù)查時(shí)據(jù)患者情況拍攝骨盆正位、髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，必要時(shí)行CT、MRI檢查。

1.4 評(píng)價(jià)方法 觀察患者術(shù)后有無感染、下肢深靜血栓、髖關(guān)節(jié)脫位等早期并發(fā)癥，以及大轉(zhuǎn)子截骨處、股骨頭骨折骨性愈合情況。術(shù)后1年隨訪時(shí)評(píng)價(jià)有無股骨頭壞死、異位骨化、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等中遠(yuǎn)期并發(fā)癥，并采用Thompson-Epstein臨床和影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[3]對(duì)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，采用髖部Brooker分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]對(duì)術(shù)后髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)的異位骨化進(jìn)行分級(jí)評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

所有患者均得到有效隨訪，隨訪時(shí)間均大于1年。切口均Ⅰ期愈合，無感染、下肢深靜血栓、髖關(guān)節(jié)脫位等早期并發(fā)癥。大轉(zhuǎn)子截骨處于術(shù)后6～10周骨性愈合，平均7.1周；股骨頭骨折愈合時(shí)間6～9個(gè)月，平均8.3月。術(shù)后1年隨訪時(shí)所有患者未發(fā)生股骨頭缺血性壞死，未見坐骨神經(jīng)損傷癥狀，1例出現(xiàn)輕度創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；采用Thompson-Epstein標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：優(yōu)5例，良3例，可1例，優(yōu)良率88.89%；按照髖部Brooker分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2例出現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ級(jí)的異位骨化，未予特殊處理。附1例PipkinⅠ型骨折患者的影像學(xué)圖片（見插頁圖1），該患者股骨頭骨折采用法國Newdeal公司的3.0mm空心雙加壓螺釘（批號(hào)EN32）固定，大轉(zhuǎn)子截骨塊采用北京理貝爾生物工程研究所有限公司的4.5mm皮質(zhì)骨螺釘（批號(hào)C1710445）固定。

3 討論

Pipkin骨折發(fā)生后易出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)于該類損傷，如何在妥善的手術(shù)暴露、有效固定的同時(shí)將股骨頭血供的損傷降至最低，對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。

3.1 Pipkin骨折的有效修復(fù)質(zhì)量控制 Pipkin骨折盡可能在傷后6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)復(fù)位目前已經(jīng)成為共識(shí)[5]，在閉合復(fù)位之前，應(yīng)仔細(xì)閱片，對(duì)于X線、CT掃描顯示骨折的股骨頭嵌插于髖臼后壁尖角上的這類有效復(fù)位性差的患者，應(yīng)避免髖關(guān)節(jié)的反復(fù)復(fù)位，以防造成醫(yī)源性PipkinⅢ型骨折[6]。對(duì)于股骨頭骨折塊來說，目前的研究多主張小于1cm的非負(fù)重區(qū)骨折片可以去除，而負(fù)重區(qū)帽狀骨折塊一般需要解剖復(fù)位，可以采用可吸收螺釘或埋頭螺釘?shù)裙潭╗7]。股骨頭負(fù)重區(qū)的軟骨缺損或軟骨裂隙會(huì)通過接觸應(yīng)力導(dǎo)致早期的軟骨退變已經(jīng)成為定論[8]。目前已有作者報(bào)道，采用自體股骨頭軟骨移植技術(shù)，即從股骨頭的非負(fù)重區(qū)取出自體軟骨移植到負(fù)重區(qū)的軟骨缺損區(qū)[9]。或采用自體骨軟骨栓移植術(shù)，即從膝關(guān)節(jié)外側(cè)髁的非負(fù)重區(qū)取骨軟骨栓移植到負(fù)重區(qū)的軟骨缺損區(qū)，均獲得良好的影像學(xué)、臨床效果[10]。而對(duì)于髖關(guān)節(jié)后側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的修復(fù)同樣重要，可根據(jù)需要選擇空心釘、接骨板重建髖臼后壁阻擋作用，髖臼盂唇損傷是Pipkin骨折愈后較差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]，盂唇外周1/3血運(yùn)比較豐富，修復(fù)后愈合能力較強(qiáng)，對(duì)其進(jìn)行修復(fù)可明顯提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

3.2 髖關(guān)節(jié)外科脫位技術(shù)的血供理論基礎(chǔ) Ganz等[2]于2000年首先詳細(xì)的描述了股骨頭周圍的血管解剖。股骨頭血供主要由旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈（MFCA）深支供應(yīng)。MFCA發(fā)自股深動(dòng)脈后壁，向后內(nèi)穿行于恥骨肌和髂腰肌之間，并分為深、淺兩支，深支穿閉孔外肌與短收肌之間至股骨近端后面，沿轉(zhuǎn)子間嵴向外上行進(jìn)，然后穿過股方肌深面、閉孔外肌下緣到達(dá)轉(zhuǎn)子窩，跨越閉孔外肌腱后延伸為外側(cè)頸升動(dòng)脈。外側(cè)頸升動(dòng)脈是營養(yǎng)股骨頭的最重要的血管，其走行恒定位于股骨頭的外側(cè)偏后，且管徑粗，支配股骨頭血供的2/3～3/4，營養(yǎng)股骨頭外上負(fù)重區(qū)；同樣源于MFCA深支的內(nèi)側(cè)頸升動(dòng)脈支配股骨頭血供的1/4～1/3，營養(yǎng)股骨頭下方。在精準(zhǔn)保護(hù)MFCA深支及其穿支外側(cè)頸升動(dòng)脈的基礎(chǔ)上，Ganz等于2001年提出了髖關(guān)節(jié)外科脫位技術(shù)。

3.3 髖關(guān)節(jié)外科脫位技術(shù)與前、后側(cè)入路的對(duì)比目前前側(cè)Smith-Petersen入路、后側(cè)Kocher-Langenbeck入路是臨床上治療Pipkin骨折的常用入路。前側(cè)Smith-Peterson入路雖然破壞了旋股外側(cè)動(dòng)脈的升支，但對(duì)股骨頭的主要血供MFCA深支并無影響，因而有效保護(hù)了股骨頭的后外側(cè)血供。然而前側(cè)入路不僅無法顯露髖關(guān)節(jié)后側(cè)，不能有效處理髖關(guān)節(jié)后側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，而且與其他入路相比，明顯增加了異位骨化的發(fā)生率，Scolaro等[12]通過對(duì)接受前側(cè)入路的Pipkin骨折患者的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，40.6%的患者在影像學(xué)上存在異位骨化征象。后側(cè)Kocher-Langenbeck入路通過切斷外旋肌群由髖關(guān)節(jié)后方進(jìn)入，這樣不僅會(huì)損傷外旋肌群，不利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[13]，而且勢(shì)必會(huì)切斷臀下動(dòng)脈與MFCA深支的吻合支，同時(shí)MFCA深支本身也容易受到損傷，從而影響股骨頭的血供。且該入路對(duì)股骨頭前內(nèi)下方骨折塊困難，需內(nèi)收內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)使其后脫位，可能會(huì)進(jìn)一步破壞股骨頭殘存血供，因而后側(cè)入路明顯增加了股骨頭壞死率[14]。髖關(guān)節(jié)外科脫位技術(shù)是在Kocher-Langenbeck入路基礎(chǔ)上，應(yīng)用大轉(zhuǎn)子截骨并向前翻轉(zhuǎn)，保留了大轉(zhuǎn)子后方外旋肌群的完整性，使穿行其中的MFCA深支，以及臀下動(dòng)脈與MFCA深支的吻合支得以保護(hù)；髖關(guān)節(jié)前外側(cè)“Z”字型切開關(guān)節(jié)囊進(jìn)行髖關(guān)節(jié)半脫位或脫位，使后外側(cè)進(jìn)入股骨頭的MFCA穿支外側(cè)頸升動(dòng)脈得以保護(hù)，因而最大限度的完整保護(hù)了MFCA深支血供。這種可控的低創(chuàng)傷性的前脫位術(shù)式不僅有效顯露股骨頭360°視野，便于股骨頭骨折的精準(zhǔn)解剖復(fù)位；而且結(jié)合MFCA深支軟組織血管瓣延長技術(shù)，在股骨頭和髖臼之間可產(chǎn)生至少11cm的間隙，可優(yōu)良暴露完整的髖臼、盂唇范圍，便于關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)操作的安全開展，修復(fù)髖關(guān)節(jié)后側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。

3.4 髖關(guān)節(jié)外科脫位技術(shù)對(duì)Pipkin骨折并發(fā)癥的影響 Giannoudis等[14]對(duì)采用前側(cè)入路、后側(cè)入路、髖關(guān)節(jié)外科脫位入路治療的多中心的405例Pipkin骨折進(jìn)行綜合的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)Pipkin骨折中晚期最主要的并發(fā)癥為股骨頭缺血性壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、異位骨化，其總發(fā)生率分別為11.8%、20%、16.8%，目前的研究已經(jīng)證實(shí)，髖關(guān)節(jié)外科脫位技術(shù)沒有額外增加Pipkin骨折術(shù)后股骨頭缺血性壞死、異位骨化的發(fā)生率[8，15]。本研究中未出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死病例，2例出現(xiàn)放射學(xué)征象上Brooker分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)的異位骨化，但均未影響臨床結(jié)果，無需手術(shù)切除。而對(duì)于降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率而言，采用髖關(guān)節(jié)外科脫位技術(shù)則更具有明顯優(yōu)勢(shì)。有研究表明，采用前側(cè)或后側(cè)入路時(shí)，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率是髖關(guān)節(jié)外科脫位技術(shù)的20倍甚至30倍高[14]。本研究中僅1例PipkinⅣ型骨折患者術(shù)后出現(xiàn)輕度創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，優(yōu)良率88.89%，這可能與髖關(guān)節(jié)外科脫位技術(shù)能夠?yàn)楣晒穷^、髖臼的處理提供優(yōu)良顯露有關(guān)。

本研究尚存在樣本量小，缺乏有效對(duì)照等客觀問題，但一定程度上顯示了髖關(guān)節(jié)外科脫位技術(shù)治療Pipkin骨折的安全性與有效性，該技術(shù)不僅能有效保留外旋肌群的完整性，最大限度的完整保護(hù)MFCA深支血供。而且能夠有效顯露股骨頭360°視野，優(yōu)良暴露完整的髖臼、盂唇范圍，便于修復(fù)股骨頭及髖關(guān)節(jié)后側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。

圖1 患者陳某，男性，24歲，PipkinI型骨折。圖1a髖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位前X片，圖1b-1d髖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后骨盆CT重建片、橫斷面、冠狀面，圖1e術(shù)中檢查股骨頭骨折塊血供，圖1f術(shù)后髖關(guān)節(jié)正位X線片。