呂德可 林 閩 鐘 婷

膿毒癥是威脅人類健康的全球性疾病，嚴(yán)重膿毒癥可導(dǎo)致休克，循環(huán)衰竭。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要是在抗感染的基礎(chǔ)上，大量補液及應(yīng)用血管活性藥物，但大量補液易加重心臟負(fù)擔(dān)導(dǎo)致肺水腫、心力衰竭，血管活性藥物收縮小動脈及微動脈，不可避免的會進一步加重微循環(huán)障礙。人參具有補氣固脫，提升血壓的作用，本研究應(yīng)用獨參湯治療膿毒性休克患者，觀察其對液體復(fù)蘇及血壓的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月-2017年6月浙江省嘉興市中醫(yī)醫(yī)院診治的65例膿毒性休克患者（診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2012年拯救膿毒癥運動Surviving Sepsis Campaign，SSC[1]），中醫(yī)辨證為陽氣虛脫證，按照隨機數(shù)字表法隨機分為對照組（基礎(chǔ)治療組）32例，觀察組（基礎(chǔ)治療加獨參湯治療組）33例。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，且所有患者家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組均給予基礎(chǔ)治療：（1）按照2012年拯救膿毒癥運動指南[1]要求進行液體復(fù)蘇、機械通氣和應(yīng)用血管活性藥物（去甲腎上腺素，規(guī)格：1mL：2mg，武漢遠(yuǎn)大制藥集團有限公司，批號H42021301）。液體復(fù)蘇以晶體液（乳酸林格氏液，規(guī)格：500mL/袋，浙江天瑞藥業(yè)有限公司）為主，伴有低蛋白血癥（血清白蛋白小于30g/L）患者予白蛋白（規(guī)格 ：10g，20% ：50mL， 奧 地 利 Baxter AG， 批 號A4T040AA）10g每日 1次靜滴；（2）積極尋找病因，合理選擇抗生素，針對原發(fā)病采取緊急處理措施，減少多器官功能衰竭綜合征（MODS）發(fā)生的誘因；（3）保護肝腎功能，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，改善胃腸功能、減少細(xì)菌移位，依據(jù)SSC指南[1]營養(yǎng)支持意見給予營養(yǎng)支持，監(jiān)測并控制血糖。觀察組在基礎(chǔ)治療上加用獨參湯：單味生曬參50g，濃煎100mL頻服，每日一劑（生曬參，10g/袋，遼寧龍寶參茸股份有限公司）。兩組均治療7天。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療后血壓穩(wěn)定時間、血管活性藥物用量、復(fù)蘇液體量。比較兩組患者治療前后PCT水平和血乳酸水平。治療前和治療后72h及1周抽取靜脈血檢測前降鈣素（procalcitonin，PCT）水平，治療前和治療后24h、72h抽取動脈血檢測血乳酸水平。

血壓穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)：既往無高血壓病史患者，停用血管活性藥物后，收縮壓維持在90mmHg（1mmHg=0.133Kpa）持續(xù)6h以上；既往有高血壓病史患者，血壓恢復(fù)至原血壓水平停用血管活性藥物后持續(xù)6h以上。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較 對照組32例，男18例，女 14例，平均（49.23±11.28）歲；急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）[2]（19.21±6.14）分。觀察組 33例，男 17例，女 16例；平均（48.76±12.01）歲；APACHEⅡ評分（18.96±6.83）分。兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者血壓穩(wěn)定時間、血管活性藥物用量以及復(fù)蘇液體量比較 觀察組血壓穩(wěn)定時間、縮血管藥物用量以及復(fù)蘇液體用量顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組膿毒性休克患者血壓穩(wěn)定時間、血管活性藥物用量以及復(fù)蘇液體量比較

表1 兩組膿毒性休克患者血壓穩(wěn)定時間、血管活性藥物用量以及復(fù)蘇液體量比較

注：與對照組比較，*P＜0.05；對照組：基礎(chǔ)治療組；觀察組：基礎(chǔ)治療加獨參湯治療組

組別對照組觀察組例數(shù)32 33血壓穩(wěn)定時間（h）51.39±19.21 38.16±15.08*去甲腎上腺素用量（mg）124.61±83.29 78.53±51.76*復(fù)蘇液體用量（mL）13265.93±1435.15 10938.87±1208.32*

2.3 兩組患者治療前后血乳酸水平比較 兩組患者治療前血乳酸水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組患者治療后24h、72h血乳酸水平較治療前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后24h治療組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組膿毒性休克患者治療前后血乳酸水平比較（mmo/L

表2 兩組膿毒性休克患者治療前后血乳酸水平比較（mmo/L

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05；對照組：基礎(chǔ)治療組；觀察組：基礎(chǔ)治療加獨參湯治療組

組別對照組觀察組例數(shù)32 33治療前3.81±1.18 3.72±1.23治療后24h 2.51±0.73*1.25±0.31*△治療后72h 1.33±0.36*1.18±0.29*

2.4 兩組患者治療前后PCT比較 兩組患者治療前PCT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后72h、1周血PCT水平較治療前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組下降顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組膿毒性休克患者治療前后PCT比較（ug/L，

表3 兩組膿毒性休克患者治療前后PCT比較（ug/L，

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05；對照組：基礎(chǔ)治療組；觀察組：基礎(chǔ)治療加獨參湯治療組；PCT：血前降鈣素

組別對照組觀察組例數(shù)32 33治療前28.63±5.11 27.92±5.27治療72h 13.48±5.19*9.52±4.05*△治療1周2.85±0.96*1.48±0.72*△

3 討論

嚴(yán)重膿毒癥釋放大量的炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致容量血管的異常擴張，毛細(xì)血管通透性增加，液體外滲，繼而引起血容量的相對不足，誘發(fā)膿毒性休克，從本質(zhì)上來說，膿毒性休克并不存在液體不足，只是容量血管的異常舒張，液體的重新分布，導(dǎo)致了血管內(nèi)容量的相對不足，而且嚴(yán)重膿毒癥常伴有心臟抑制因子的大量釋放，導(dǎo)致了心肌頓抑，引起心臟功能相對不全；研究表明，約50%膿毒癥和感染性休克患者會出現(xiàn)不同程度的心肌抑制[3]，尤其是老年患者；而目前的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是在抗感染治療基礎(chǔ)上大量的補液以及應(yīng)用血管活性藥物，大量補液勢必增加心臟負(fù)擔(dān)，增加肺水腫、心力衰竭的發(fā)生率，導(dǎo)致嚴(yán)重的液體正平衡，延長呼吸機使用時間，而應(yīng)用血管活性藥物，一方面提升了血壓，增加心腦腎灌注，而另一方面，由于其收縮小動脈，降低了組織灌注，進一步加重了組織代謝障礙。

醫(yī)學(xué)研究不斷發(fā)展，重癥膿毒血癥休克患者死亡率仍居高不下[4]，越來越多的學(xué)者將中醫(yī)藥防治膿毒癥休克作為研究的一個重要方向[5]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》指出：“年過四十，陰氣自半?！崩罱疠x等[6]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年患者以虛證為主，指出老年衰弱的核心病機是五臟衰弱。隨著年齡增加，虛象愈甚，五臟功能日趨減弱，外表形態(tài)逐漸出現(xiàn)衰退。正因為老年人氣血虧虛，更易感受六淫外感；而中醫(yī)理論研究認(rèn)為，膿毒癥病因雖然復(fù)雜，但是概括起來不外外感六淫，或外傷、燙火傷，或中毒等，導(dǎo)致熱毒內(nèi)生，或損傷正氣；正邪相爭，正氣日虛，而邪氣日盛，終至本病的發(fā)生；嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克的病機突出表現(xiàn)在“正衰邪盛”及“正衰邪衰”，而以正氣虛衰為主。故治療當(dāng)以補虛扶正為主，以祛邪為輔。獨參湯出自《十藥神書》，由單味大劑人參煎湯而成，功能補氣固脫；人參首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，謂其“味甘微寒，主補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智?！比藚⒍冀M皂甙是人參的有效活性成分之一，研究表明，人參二醇組皂甙能夠增加超氧化物歧化酶（SOD）活性，減少丙二醛（MDA）含量，對抗自由基，能夠提升脂多糖（LPS）休克大鼠平均動脈壓，發(fā)揮抗LPS休克的效應(yīng)[7]。

本研究結(jié)果顯示，獨參湯治療組血壓穩(wěn)定時間，縮血管藥物用量以及液體復(fù)蘇用量顯著低于對照組（P＜0.05），乳酸及PCT下降水平優(yōu)于對照組，表明獨參湯可改善膿毒性休克血流動力學(xué)，值得進一步研究。