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        中藥熏洗聯(lián)合甲鈷胺治療化療致周圍神經(jīng)病變臨床觀察

        2019-05-05 10:51:48李海金陳亞男葛麗娜
        關(guān)鍵詞:熏洗血瘀分級

        李海金 陳亞男 董 良 葛麗娜

        全身化療是惡性腫瘤主要治療方法之一,而多種化療藥物可引起周圍神經(jīng)異常,稱為化療致周圍神經(jīng)病變(Chemotherapy-induced peripheral neuropathy,CIPN),引起CIPN常見的化療藥物有紫杉類、鉑類和長春堿類等,主要損傷感覺神經(jīng),少有運動神經(jīng)和自主神經(jīng)受損,表現(xiàn)為四肢末端麻木、針刺和觸電感,常伴有疼痛癥狀,往往經(jīng)久不愈,持續(xù)數(shù)月或數(shù)年,維生素治療并不理想,嚴重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。中醫(yī)中藥在神經(jīng)性疾病治療方面歷史悠久,通過調(diào)理氣血、通經(jīng)活絡,改善周圍神經(jīng)血液循環(huán)糾正缺血缺氧,能夠確切降低化療藥物的神經(jīng)毒性[3]。我們應用中藥熏洗聯(lián)合甲鈷胺口服治療CIPN療效滿意,報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 2014年1月—2016年12月浙江省紹興市中心醫(yī)院腫瘤內(nèi)科收治的惡性腫瘤CIPN患者144例,隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組,各72例。

        1.2 入組標準 依據(jù)美國國立癌癥研究所通用神經(jīng)毒性診斷與療效評價標準NCI-CTCAE V4.0版[4]。納入標準:(1)有病理學證據(jù)證實為惡性腫瘤;(2)經(jīng)含紫杉類、鉑類或長春堿類全身化療后出現(xiàn)CIPN癥狀,包括手足麻木、刺痛、感覺過敏或四肢無力等感覺和運動異常;(3)年齡大于18周歲;(4)有良好的語言交流能力和文字書寫能力;(5)自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準:(1)合并其他引起周圍神經(jīng)病變的疾??;(2)伴有腫瘤腦轉(zhuǎn)移、脊髓壓迫神經(jīng)所致的肢體癥狀;(3)存在認知障礙或精神疾病,無法進行語言溝通。

        1.3 中醫(yī)辨證分型 依據(jù)《惡性腫瘤中醫(yī)診療指南(2014年版)》[5]進行中醫(yī)辨證分型:氣虛血瘀證:舌淡暗,苔薄白,脈細澀,感乏力;陽虛寒凝證:舌暗,苔白滑,脈弦緊,感畏寒、手足發(fā)涼;痰濕內(nèi)蘊證:舌紅暗,苔厚膩,脈弦滑,感肢體困重、口膩多痰、納呆;陰虛內(nèi)熱證:舌紅,苔少,脈細數(shù),感口燥咽干、潮熱或煩熱。

        1.4 治療方法 對照組給予甲鈷胺片(衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司,國藥準字:H20143107)0.5mg,每天3次,口服,治療12周評價療效。研究組甲鈷胺用法同對照組,同時聯(lián)合中藥熏洗治療。藥方:艾葉30g,紅花 15g,赤芍 30g,當歸、細辛、肉桂、川芎、桂枝、干姜各15g,川牛膝30g,每次14帖送煎藥室按規(guī)范程序煎制,密封分裝28包,每包250mL,使用電動控溫熏洗器,加入上述中藥一包加水2000~3000mL,水位超出手/足感覺異常平面3~5cm,加熱至42℃~44℃,患者把雙手/足放入水中熏洗30min至全身微汗,每天2次,連續(xù)2周停1周,12周評價療效。

        表1 兩組化療致周圍神經(jīng)病變患者治療前后分級比較[例(%)]

        1.5 觀察指標 依據(jù)美國國立癌癥研究所—藥物常見毒性分級標準(National Cancer Institute-Common Toxicity Criteria,NCI-CTC)[6]觀察兩組患者治療 12周后的CIPN分級變化:0級:無異常表現(xiàn);1級:無癥狀,深腱反射缺失或感覺異常,日常活動正常,無需處理;2級:有中度癥狀,復雜日?;顒邮芟?;3級:有重度癥狀,基本日?;顒邮芟?,需借助輔助工具;4級:威脅生命,需要緊急處理;5級:死亡;依據(jù)CIPN分級下降1級及以上為有效,評估不同程度CIPN患者的近期療效。依據(jù)視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[7]觀察兩組患者治療12周后的疼痛程度變化:0分為無痛;1~3分為輕微痛能忍受;4~6分為疼痛影響睡眠;7~10分為疼痛強烈難。

        1.6 療效標準 依據(jù)美國國立癌癥研究所通用神經(jīng)毒性診斷與療效評價標準NCI-CTCAE V4.0版[4],觀察兩組患者治療12周后的近期療效:顯效:癥狀指數(shù)減少≥90%;有效:癥狀指數(shù)減少31%~89%;無效:癥狀指數(shù)減少≤30%;顯效+有效為有效率(RR)。

        1.7 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析,計量資料采用(s) 表示,組間比較采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者一般資料比較 研究組72例,男51例,女 21例,年齡 29~77 歲,中位年齡(56.50±7.10)歲;病程 2~17 個月,中位病程(7.60±1.40)個月;大腸癌35例,胃癌13例,肺癌11例,卵巢癌6例,乳腺癌7例;致CIPN的化療藥物:奧沙利鉑49例,紫杉類19例,長春堿類4例;中醫(yī)辨證:氣虛血瘀證29例,陽虛寒凝證22例,痰濕內(nèi)蘊證12例,陰虛內(nèi)熱證9例。對照組72例,男47例,女25例,年齡30~79歲,中位年齡(57.5±6.50)歲;病程 3~18 個月,中位病程(7.40±2.20)個月;大腸癌 32例,胃癌 16例,肺癌12例,卵巢癌7例,乳腺癌5例;致CIPN的化療藥物:奧沙利鉑47例,紫杉類23例,長春堿類2例;中醫(yī)辨證:氣虛血瘀證32例、陽虛寒凝證19例、痰濕內(nèi)蘊證11例、陰虛內(nèi)熱證10例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

        2.2 兩組患者近期療效比較 研究組72例中顯效38例(52.78%),有效 21例(29.16%),無效 13例(18.06%),RR 59例(81.94%);對照組72例中顯效23例(31.94%),有效 20例(27.78%),無效 29例(40.28%),RR43例(59.72%)。兩組近期療效比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.605,P=0.003)。

        2.3 兩組患者治療前后CIPN分級變化比較 兩組患者治療后CIPN分級較治療前均明顯降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),研究組治療后與對照組比較降級更加顯著,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.412,P=0.038),見表 1。

        2.4 兩組患者不同CIPN分級的近期療效比較 研究組 1級 RR 91.67%(22/24),2 級 RR 77.42%(24/31),3 級 RR 76.47%(13/17),總 RR 81.94%(59/72);對照組 1級 RR 77.78%(21/27),2級 RR 58.62%(17/29),3 級 RR 31.25%(5/16),總 RR 59.72%(43/72),兩組3級RR、總RR比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

        2.5 兩組患者治療前后VAS疼痛評分比較 兩組患者VAS疼痛評分治療后較治療前均有明顯下降,研究組與對照組比較下降更加顯著,差異有統(tǒng)計學意義,見表2。

        表2 兩組化療致周圍神經(jīng)病變患者VAS疼痛評分治療前后有效率比較[例/例(%)]

        2.6 兩組患者不同中醫(yī)證型療效比較 研究組氣虛血瘀證、陽虛寒凝證和痰濕內(nèi)蘊證患者療效較好,陰虛內(nèi)熱證患者療效較差,組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組不同中醫(yī)證型患者療效無顯著性差異(P>0.05),見表 3。

        表3 兩組化療致周圍神經(jīng)病變患者不同中醫(yī)證型療效比較[n(%)]

        3 討論

        CIPN是惡性腫瘤化療常見不良反應,不同藥物發(fā)病機制和嚴重程度也不完全相同,臨床治療方法和療效千差萬別[8]。紫杉類是肺癌、乳腺癌和卵巢癌最常用的化療藥物,能夠使感覺神經(jīng)元和脊髓中的ROS濃度增加,誘導感覺軸突的線粒體腫脹,致末梢神經(jīng)炎性變,出現(xiàn)周圍神經(jīng)麻木和刺痛[9]。鉑類主要包括奧沙利鉑和順鉑,CIPN機制是引起周圍感覺神經(jīng)軸突蛻變和內(nèi)皮神經(jīng)纖維的丟失,并可增加炎性因子IL-6、TNF-α等導致痛覺感受器敏感化[10];但兩者也有區(qū)別,奧沙利鉑是在結(jié)構(gòu)上加入了草酸,其神經(jīng)毒性加重,具有手腳麻木、刺痛伴有痛性痙攣和遇冷加劇的特點[11]。長春堿類可引起神經(jīng)元線粒體的結(jié)構(gòu)改變誘發(fā)凋亡通路的激活,導致膠質(zhì)細胞神經(jīng)興奮性的改變和功能障礙,屬劑量限制性毒性,表現(xiàn)為手腳麻木、腱反射遲鈍或消失[12]。CIPN臨床治療主要包括維生素和非甾體抗炎藥,最常用就是甲鈷胺肌肉注射或口服,甲鈷胺是一種內(nèi)源性輔酶B12,參與一碳單位循環(huán),在由同型半胱氨酸合成蛋氨酸的轉(zhuǎn)甲基反應過程中促進神經(jīng)元核酸和蛋白質(zhì)合成,修復神經(jīng)組織[13]。

        周圍神經(jīng)病變歸屬中醫(yī)“痹癥”范疇,CIPN的基本病機為化療藥物毒性侵襲致經(jīng)絡氣血不通,痰凝血瘀,傷及人體陽氣,中醫(yī)中藥是以辨證論治,通陽行痹、活血通絡、補益氣血、化痰祛濕為治則[14]。中藥熏洗局部濃度高,且避免口服中藥的肝腎代謝負擔,中藥熏洗經(jīng)濟、方便、無毒副作用,療效顯著,容易被廣大患者接受[15]。

        本研究采用的中藥方肉桂補守元陽、溫暖脾胃、除散寒積、通利血脈;干姜、艾葉、桂枝通陽溫經(jīng)散寒通;紅花、當歸、川芎、赤芍活血化瘀通經(jīng);川牛膝活血利水直引下肢;細辛行善走竄、散寒入絡、溫經(jīng)止痛、能通達上下;全方以散寒溫陽、化瘀通經(jīng)為主,氣味辛香,穿透力較強,水煎劑經(jīng)皮膚吸收良好,無明顯過敏反應,對改善肢端末梢微循環(huán),防治化療相關(guān)性周圍神經(jīng)病變結(jié)果滿意,相比單一甲鈷胺口服治療CIPN臨床療效顯著提高(P<0.05),CIPN分級和VAS評分明顯下降。與徐巍等[16]報道足浴循經(jīng)法治療化療后末梢神經(jīng)炎足浴組與西藥組總有效率(P<0.05)比較結(jié)果相近;與李元青等[3]報道口服中藥顆粒劑治療化療所致周圍神經(jīng)病變相比CIPN分級和VAS評分觀察療效提高;顯示中藥熏洗治療經(jīng)濟、方便、無口服相關(guān)毒副作用,局部血藥濃度高療效滿意。研究還發(fā)現(xiàn),研究組主要是著眼于“寒凝血瘀”這一基本病機,對不同證型的入組對象均采用該同一方劑中藥熏洗治療,氣虛血瘀證、陽虛寒凝證和痰濕內(nèi)蘊證患者療效較好,陰虛內(nèi)熱證患者療效欠佳,組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學意義,而對照組單用甲鈷胺治療不同中醫(yī)證型患者療效無顯著性差異。

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