朱之青江榮林樓 屹吳 力葛丹霞

“肺炎相關(guān)性膿毒癥”是指由肺炎為啟動(dòng)因素而導(dǎo)致的膿毒癥。研究發(fā)現(xiàn)，肺是膿毒癥的最主要感染源[1]。肺炎相關(guān)性膿毒癥作為ICU常見(jiàn)危重癥，病情兇險(xiǎn)，易發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和多臟器功能障礙綜合征（MODS），病死率高[2]?？股刂委煴M管顯示了一定療效，仍存在局限性，如耐藥菌問(wèn)題、宿主自身狀況等。中醫(yī)具有整體觀念、辨證論治的特點(diǎn)，對(duì)多成分、多靶點(diǎn)地探尋中西醫(yī)結(jié)合治療新方法有重要價(jià)值。有研究發(fā)現(xiàn)，熱毒內(nèi)盛證為肺炎相關(guān)性膿毒癥最主要的中醫(yī)證型[3]，宣白承氣湯無(wú)論是治療各種嚴(yán)重肺系疾病亦或在遏制膿毒癥病程進(jìn)展方面均發(fā)揮積極作用[4-7]。因此，本研究在西醫(yī)綜合治療同時(shí)聯(lián)合宣白承氣湯加減治療，熱毒內(nèi)盛型肺炎相關(guān)性膿毒癥患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波市中醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過(guò)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。選取2016年6月—2017年12月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）收治的肺炎相關(guān)性膿毒癥患者60例，男性36例，女性24例，年齡45～85歲，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各30例。

1.2 診斷與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合成人社區(qū)和醫(yī)院獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；（2）符合“膿毒癥3.0”新定義：感染+SOFA≥2 分[9]；（3）中醫(yī)初診辨證為熱毒內(nèi)盛證[3]；（4）預(yù)計(jì)住 ICU 時(shí)間超過(guò) 1 周；（5）無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）由肺炎之外的其他原因?qū)е碌哪摱景Y；（2）鼻咽部畸形無(wú)法鼻飼者；（3）對(duì)中藥成分過(guò)敏者（由家屬代述是否有服用中藥過(guò)敏史）；（4）療程未足或家屬中途放棄者；（5）連續(xù)或間斷血液凈化治療者；（6）血流動(dòng)力學(xué)未達(dá)基本穩(wěn)定者（去甲腎上腺素劑量≥0.2ug·（min·kg）-1；（7）若在治療過(guò)程中出現(xiàn)新發(fā)肺部感染，經(jīng)辨證由熱毒內(nèi)盛型向瘀毒內(nèi)阻型（以困倦嗜睡、小便量少色黃/高熱、面唇潮紅、陣咳痰少黏稠、苔黃膩、精神萎靡、脈弦為特征）及熱盛動(dòng)血型（以脈沉、小便色黃、面色潮紅、苔少、大便清稀或正常、失眠咯血為特征）轉(zhuǎn)變者，予以剔除[3]。

2 方法

2.1 治療方法 依據(jù)中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克診療規(guī)范[10]，兩組患者均予留取適當(dāng)標(biāo)本培養(yǎng)，積極抗感染（初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染，待明確病原學(xué)依據(jù)后予降階梯治療），同時(shí)予液體復(fù)蘇，維持水電解質(zhì)平衡，器官功能維護(hù)（合并休克予血管活性藥物應(yīng)用維持平均動(dòng)脈壓65mmHg，呼吸衰竭予肺保護(hù)性機(jī)械通氣）及營(yíng)養(yǎng)支持（采取早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：待患者血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定即去甲腎上腺素逐漸減量至＜0.2ug·（min·kg）-1，一般在 24～48h，開(kāi)始經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，初始速度為15mL/h并根據(jù)患者耐受情況逐漸遞增；早期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑，病情穩(wěn)定后改膜固思達(dá)抑酸護(hù)胃）等措施。觀察組：在入組24h內(nèi)病情相對(duì)穩(wěn)定后予宣白承氣湯中藥湯劑加減治療。宣白承氣湯組方：生石膏15g，生大黃10g，杏仁、瓜蔞皮各15g。痰多喘息者，加用浙貝10g，桑白皮30g；腑氣不通者，加用厚樸、枳實(shí)各15g，中藥均由本院中藥房提供，濃煎制備100mL，每日1劑，分2次鼻飼，療程1周。

2.2 觀察指標(biāo) 入ICU后留取血液標(biāo)本，血?dú)夥治觯℅EMpremier3000分析儀）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)治療前、第3日、第 7日的動(dòng)脈氧分壓（PaO2）、氧合指數(shù) OI（PaO2/FiO2）、血乳酸（Lac）及 C 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等炎癥指標(biāo)。同時(shí)記錄治療前后急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ[11]（APACHEⅡ評(píng)分）、全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分[12]（SOFA）評(píng)分、臨床肺部感染評(píng)分[13]（CPIS評(píng)分）及ICU住院時(shí)間、28天病死率。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s） 表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、合并癥等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見(jiàn)表1。

3.2 兩組患者治療前后氧代謝指標(biāo)比較 兩組于治療第3日、第7日的PaO2、氧合指數(shù)均較治療前升高，血乳酸較治療前下降，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組于治療第3日與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但第7日較對(duì)照組明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表1 兩組熱毒內(nèi)盛型肺炎相關(guān)性膿毒癥患者一般臨床資料比較

表1 兩組熱毒內(nèi)盛型肺炎相關(guān)性膿毒癥患者一般臨床資料比較

注：APACHEⅡ：急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ；SOFA：全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分；COPD：慢性阻塞性肺疾病

對(duì)照組觀察組30 30 19 17 11 13 64.3±12.5 68.1±15.3 19.2±4.9 19.1±5.1 7.2±4.0 7.2±3.5 12（40.0）14（46.7）4（13.3）6（20.0）6（20.0）8（26.7）

表2 兩組熱毒內(nèi)盛型肺炎相關(guān)性膿毒癥患者治療前后血?dú)饧把醮x指標(biāo)比較（

表2 兩組熱毒內(nèi)盛型肺炎相關(guān)性膿毒癥患者治療前后血?dú)饧把醮x指標(biāo)比較（

注：與對(duì)照組同期比較，*P＜0.05；對(duì)照組給予基本治療，觀察組在其基礎(chǔ)上加用宣白承氣湯

組別對(duì)照組治療前第3日第7日觀察組治療前第3日第7日氧合指數(shù)動(dòng)脈氧分壓（mmHg） 血乳酸（mmol/L）例數(shù)30 53.7±7.1 65.8±7.6 82.4±11.1 203.1±14.7 218.4±15.4 236.4±20.5 3.0±0.9 2.4±0.6 2.1±0.5 30 52.8±7.0 72.1±7.7 118.4±13.6*201.9±13.9 231.2±15.4 298.1±21.7*2.9±0.8 2.2±0.5 1.0±0.2*

3.3 兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)比較 兩組患者CRP（C-反應(yīng)蛋白）、PCT（降鈣素原）經(jīng)治療后均呈下降趨勢(shì)，但與治療前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組于治療第3日、第7日的CRP、PCT水平均較對(duì)照組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組熱毒內(nèi)盛型肺炎相關(guān)性膿毒癥患者炎癥指標(biāo)比較（

表3 兩組熱毒內(nèi)盛型肺炎相關(guān)性膿毒癥患者炎癥指標(biāo)比較（

注：與對(duì)照組同期比較，*P＜0.05；CRP：C 反應(yīng)蛋白；PCT：降鈣素原；對(duì)照組給予基本治療，觀察組在其基礎(chǔ)上加用宣白承氣湯

對(duì)照組治療前第3日第7日觀察組治療前第3日第7日30 148.6±33.3 122.4±28.1 76.9±17.4 8.2±3.2 7.2±3.0 3.2±1.6 30 156.1±36.5 83.2±18.7*35.2±11.0*8.5±3.4 3.1±1.7*0.9±0.2*

3.4 兩組患者治療前后器官功能評(píng)分比較 兩組患者器官功能評(píng)分均有下降，但與治療前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組治療后器官功能改善程度更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 4。

表4 兩組熱毒內(nèi)盛型肺炎相關(guān)性膿毒癥患者器官功能評(píng)分比較（分s）

表4 兩組熱毒內(nèi)盛型肺炎相關(guān)性膿毒癥患者器官功能評(píng)分比較（分s）

注：與對(duì)照組同期比較，*P＜0.05；對(duì)照組給予基本治療，觀察組在其基礎(chǔ)上加用宣白承氣湯

對(duì)照組治療前第7日觀察組治療前第7日30 19.2±4.9 15.7±3.2 7.2±4.0 4.0±1.9 8.1±1.5 4.5±1.0 30 19.1±5.1 10.2±1.9*7.2±3.5 1.9±0.7*8.1±1.6 2.1±0.9*

3.5 兩組患者預(yù)后指標(biāo)比較 兩組的ICU住院時(shí)間分別為（10.4±2.8）天和（15.5±5.1）天，28天病死率分別為3.3%（1例）和23.3%（7例），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t/χ2=2.24，P=0.035 和 t/χ2=5.19，P=0.023）。

4 討論

肺炎相關(guān)性膿毒癥被定義為肺部局部炎癥未被體內(nèi)活化的巨噬細(xì)胞局限控制，機(jī)體炎性反應(yīng)失控，出現(xiàn)低氧血癥，同時(shí)各種病原體及內(nèi)毒素、代謝產(chǎn)物、炎癥介質(zhì)等作用于全身引起膿毒癥，進(jìn)一步發(fā)展為多臟器功能障礙（MODS）[1]?；趶摹胺窝住奔啊澳摱景Y”兩者疾病的共性及相關(guān)性為切入點(diǎn)，我們將熱毒內(nèi)盛型肺炎相關(guān)性膿毒癥的病因病機(jī)概括為：熱毒外受，乘虛襲肺，肺失宣降，熱毒在肺，煉津?yàn)樘?，痰熱壅盛，阻塞氣道，發(fā)為咳痰質(zhì)粘伴喘息，“肺與大腸相表里”，無(wú)肺氣之肅降，大腸則難以推動(dòng)熱毒之邪自腸道排出，故肺移熱毒之邪于大腸，大腸傳導(dǎo)失司，癥見(jiàn)腹部脹滿，大便秘結(jié)，大腸之氣閉塞不通，更不利于肺的宣降，大量毒邪蘊(yùn)與肺腸，久之耗氣傷陰，臟腑功能失調(diào)。在病變過(guò)程中，肺臟和腸道既是熱毒之邪蘊(yùn)結(jié)之所，又是疾病傳變之樞紐。故在病證早期治宜宣肺通腑，清瀉熱毒之邪，截?cái)嗖?shì)發(fā)展。

宣白承氣湯出自《溫病條辨》，為“肺腸同治”的代表方[14]，取白虎、承氣兩方之意，肺其色應(yīng)白，與大腸相表里，主宣發(fā)肅降，腑氣則賴肺氣的肅降得以通暢，熱毒內(nèi)盛，肺氣不降，則變證叢生。方中生石膏入肺胃氣分，清熱透表，瀉肺之熱；生大黃苦寒沉降，攻下腑實(shí)，使腑氣通暢，肺氣得以宣降，具有宣肺通腑瀉熱之功；杏仁、瓜蔞皮宣降肺氣，化痰定喘，諸藥合用，使肺氣降，腑氣通，熱毒清，咳喘止，充分體現(xiàn)宣、清、透、下之法，符合熱毒內(nèi)盛型肺炎相關(guān)性膿毒癥辨證論治原則。中藥現(xiàn)代藥理學(xué)研究亦表明，大黃具有退熱、抗感染等作用，可降低毛細(xì)血管通透性，起到排除腸道及體內(nèi)多種有害物質(zhì)的作用[15]。宣白承氣湯可消炎抗過(guò)敏，止血，減少內(nèi)毒素吸收，抑制內(nèi)毒素誘生腫瘤壞死因子，降低其對(duì)肺臟的損害，具有祛痰、抗菌、抗炎、抗腫瘤，保護(hù)心臟缺血后再灌注損傷等作用。

本研究入選患者均依據(jù)肺炎相關(guān)性膿毒癥初診中醫(yī)四診信息篩查，符合熱毒內(nèi)盛證[1]，且兩組患者APACHEⅡ評(píng)分及SOFA評(píng)分均較高，說(shuō)明病情危重，隨時(shí)有發(fā)生疾病入里傳變而致MODS及死亡的可能。因此，我們?cè)谖麽t(yī)綜合治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)藥干預(yù)，以期盡快逆轉(zhuǎn)病勢(shì)，改善預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用宣白承氣湯加減治療者與未加用者比較，治療第7日的動(dòng)脈PaO2、氧合指數(shù)、血乳酸均較對(duì)照組明顯改善（均P＜0.05），提示加用宣白承氣湯可進(jìn)一步改善肺組織的氧合功能，增加對(duì)各組織器官的氧供。本研究還發(fā)現(xiàn)，加用宣白承氣湯者的炎癥指標(biāo)CRP、PCT水平均較對(duì)照組明顯降低（均 P＜0.05），且 APACHEⅡ、SOFA、CPIS評(píng)分改善程度更加明顯，提示加用宣白承氣湯可抑制膿毒癥時(shí)過(guò)強(qiáng)的炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步維護(hù)全身各組織器官的功能[5]。本研究中，加用宣白承氣湯者的ICU住院時(shí)間明顯縮短，28天病死率也明顯降低（均P＜0.05），提示加用宣白承氣湯可改善臨床預(yù)后。上述研究結(jié)果說(shuō)明，對(duì)于熱毒內(nèi)盛型肺炎相關(guān)性膿毒癥，在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，加予宣白承氣湯中藥湯劑加減化裁，有助于降低機(jī)體過(guò)強(qiáng)的炎癥反應(yīng)，提高肺組織的氧合功能，保護(hù)各器官功能，從而改善預(yù)后。

但因研究條件有限，本次60例患者為小樣本研究，今后尚需采取大樣本、多中心的研究方法，并進(jìn)一步觀察宣白承氣湯對(duì)熱毒內(nèi)盛型肺炎相關(guān)性膿毒癥改善作用的深層次機(jī)理。