邱萍 程守全 謝冰 張?jiān)娢?牛蕤 張寶美 梁妍 劉加立 王志榮 王誠(chéng)

冠狀動(dòng)脈瘺（coronary artery fistula，CAF）是一類比較罕見的冠狀動(dòng)脈畸形，主要表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈主干或其分支與某一大血管或心腔之間存在異常交通，其發(fā)病率約0.002%，占心臟畸形的0.4%[1-2］。外科手術(shù)是CAF的傳統(tǒng)治療方法。近年來，經(jīng)導(dǎo)管介入封堵技術(shù)逐漸成熟并廣泛應(yīng)用，具有創(chuàng)傷小、無需體外循環(huán)和無需輸血等優(yōu)勢(shì)[3］。然而，目前關(guān)于經(jīng)導(dǎo)管介入封堵的術(shù)后中期隨訪結(jié)果，包括并發(fā)癥的報(bào)道較少，并且有關(guān)冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CT angiography，CTA）的術(shù)后隨訪結(jié)果較少見。本研究將徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院12例行經(jīng)導(dǎo)管介入封堵的CAF患者術(shù)后隨訪且行冠狀動(dòng)脈CTA檢查的結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2012年7月至2018年8月在本院行經(jīng)導(dǎo)管介入封堵的12例CAF患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞3歲，體重＞10 kg；（2）經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈CTA診斷為CAF。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并感染性心內(nèi)膜炎，心腔內(nèi)有贅生物，或存在其他感染性疾??；（2）封堵器置入處或?qū)Ч懿迦肼窂接醒ㄐ纬桑唬?）合并有其他心臟畸形需行外科手術(shù)治療；（4）合并出血性及血小板減少性疾病或肝腎功能明顯異常；（5）美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（American New York heart association，NYHA）心功能Ⅳ級(jí)不能耐受手術(shù)。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書、CTA檢查知情同意書。

1.2 CTA檢查方法

所有患者掃描前3～5 min常規(guī)舌下含服硝酸甘油1片（0.5 mg）。采用Siemens Somatom Definition雙源CT（西門子，德國(guó)）掃描，按照標(biāo)準(zhǔn)位置連接心電導(dǎo)連線，先行定位像掃描，再行鈣化積分掃描。對(duì)比劑劑量根據(jù)體重計(jì)算，每千克體重給予0.4 g碘（碘海醇350 mgI/ml），經(jīng)右肘前靜脈注射（速率為4.5～5.5 ml/s），對(duì)比劑注射完成后以相同的速度注射生理鹽水40 ml。采用回顧性心電門控方式掃描，應(yīng)用人工智能觸發(fā)掃描系統(tǒng)，在氣管隆突下層面選擇升主動(dòng)脈作為興趣血管，放置感興趣區(qū)監(jiān)測(cè)CT值，當(dāng)CT值達(dá)到設(shè)置閾值100 HU，延遲6 s掃描。掃描范圍：氣管隆突下1.5～2 cm至心臟膈面以下約2 cm，從頭向足掃描，掃描過程要求屏氣。掃描參數(shù)：管電壓120 kVp，管電流380～420 mAs（CARE Dose軟件自動(dòng)調(diào)整），探測(cè)器寬度64 mm×0.6 mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.33 s，螺距范圍0.2～0.5（隨心率調(diào)整，與最低心率相適應(yīng)），掃描時(shí)間由掃描范圍和螺距確定，矩陣512×512[4］。

1.3 介入方法

1.3.1冠狀動(dòng)脈造影 患者取仰臥位，常規(guī)消毒，鋪巾，成人采用2%利多卡因局部麻醉，兒童采用全身靜脈麻醉。穿刺右側(cè)股動(dòng)脈或右側(cè)橈動(dòng)脈入徑，給予70～100 U/kg肝素，置入5 F或6 F鞘管，行左、右冠狀動(dòng)脈造影，明確冠狀動(dòng)脈有無瘤樣擴(kuò)張、迂曲、畸形，瘺管口途徑是否有正常動(dòng)脈供應(yīng)心肌及瘺口的解剖形態(tài)（大小、引流部位、形態(tài)、單發(fā)或多發(fā)）。所有操作均由同一名醫(yī)師完成。

1.3.2封堵途徑與器材選擇 根據(jù)造影結(jié)果及病變特點(diǎn)選擇合適的封堵途徑[5-6］。主要途徑：（1）靜脈逆行入徑，通常瘺口大、瘺管長(zhǎng)、走行迂曲，建立動(dòng)-靜脈軌通道，封堵裝置經(jīng)股靜脈傳送鞘送至病變處；（2）動(dòng)脈順行入徑，通常瘺管短、瘺口小、走行不迂曲，通過股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈入徑經(jīng)微導(dǎo)管送達(dá)瘺管最狹窄處；（3）動(dòng)脈逆行入徑，用于冠狀動(dòng)脈左心室瘺的治療，經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈入徑建立動(dòng)-動(dòng)脈軌道，采用特殊定制的100 cm輸送鞘沿升主動(dòng)脈-左心室方向?qū)⒎舛卵b置送入病變處封堵。根據(jù)CAF形態(tài)學(xué)特征（包括起源、瘺管直徑、瘺口位置及大小等）選擇國(guó)產(chǎn)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）封堵器（上海形狀記憶合金材料有限公司）或微彈簧圈（美國(guó)COOK公司，不可控彈簧圈）封堵[7］。采用PDA封堵器封堵后10～15 min重復(fù)造影，若封堵完全，無殘余分流，封堵器形態(tài)位置良好，鄰近冠狀動(dòng)脈分支血流無影響，心電圖無改變，無胸痛、胸悶等不適，則釋放封堵器。術(shù)后撤出導(dǎo)管、導(dǎo)絲，拔除鞘管，壓迫穿刺點(diǎn)，以無菌敷料加壓包扎。一旦發(fā)生胸痛、胸悶等癥狀及心電圖變化，應(yīng)及時(shí)回撤封堵器。

1.4 隨訪及用藥

術(shù)后24 h心電監(jiān)護(hù)，復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肌鈣蛋白T等，判斷術(shù)后有無溶血、殘余分流、心電圖特征性改變等。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月及之后每年復(fù)查心電圖、超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈CTA等，評(píng)估心臟功能，了解封堵療效及有無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后服用阿司匹林3～5 mg/kg、每日1次（服用6個(gè)月），胃腸道反應(yīng)大或出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者可選擇服用氯吡格雷75 mg、每日1次（服用6個(gè)月）。瘺管粗大、封堵后血流明顯緩慢者同服阿司匹林3～5 mg/kg、每日1次和氯吡格雷75 mg、每日1次（維持1個(gè)月，之后改為阿司匹林單種藥物）。行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的患者術(shù)后服用阿司匹林100 mg、每日1次和氯吡格雷75 mg、每日1次，1年后改為長(zhǎng)期服用阿司匹林100 mg、每日1次。定期復(fù)查凝血功能，注意牙齦、皮膚黏膜、消化道等有無出血。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，非正態(tài)分布的資料用中位數(shù)（最小值，最大值）表示。

2 結(jié)果

12例患者中包括男性7例，女性5例，平均年齡為（49.75±16.44）歲。臨床表現(xiàn)為胸悶或伴胸痛者7例，單一胸痛患者1例，胸悶伴氣喘者2例，心悸1例，無明顯癥狀者1例。12例患者中5例就診時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟雜音。4例患者行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)CAF，8例患者術(shù)前行冠狀動(dòng)脈CTA提示CAF。12例患者均一次封堵成功。其中11例重復(fù)造影示供血?jiǎng)用}封堵完全，無殘余分流；1例重復(fù)造影存在微量殘余分流（序號(hào)9），患者無明顯臨床癥狀。12例患者中3例應(yīng)用PDA封堵器封堵，9例應(yīng)用COOK微彈簧圈栓塞。12例患者中2例左前降支-肺動(dòng)脈瘺患者經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈入徑同期行經(jīng)導(dǎo)管介入封堵及PCI（序號(hào)5、11，表1）。

表1 12例患者臨床資料

所有患者均進(jìn)行術(shù)后定期隨訪，中位隨訪時(shí)間為3.5年（1個(gè)月～6年），11例患者的臨床癥狀（胸悶、胸痛、氣喘或心悸等）得到不同程度緩解，心功能較前好轉(zhuǎn)（NYHA心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)），其中4例患者心臟雜音不同程度減弱或消失；另1例初診時(shí)無明顯癥狀，隨訪時(shí)亦無明顯癥狀。8例患者復(fù)查冠狀動(dòng)脈CTA，其中1例右冠狀動(dòng)脈-左心室瘺患者行選擇性冠狀動(dòng)脈造影示，右冠狀動(dòng)脈異常粗大、迂曲，遠(yuǎn)段不規(guī)則瘤樣擴(kuò)張，瘺口直徑4～5 mm，從左心室后壁引流入左心室腔，應(yīng)用PDA封堵器進(jìn)行封堵，術(shù)后10 min重復(fù)造影示無殘余分流（序號(hào)12，圖1～2）。本例患者術(shù)后1周因突發(fā)胸痛、胸悶、暈厥再次入院，心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置（序號(hào)12，圖3），肌鈣蛋白160.60 ng/L，冠狀動(dòng)脈CTA示PDA封堵器位置良好，右冠狀動(dòng)脈管腔明顯擴(kuò)張伴大量血栓形成（圖4）。予以抗凝、抗血小板等治療后肌鈣蛋白T恢復(fù)正常?；颊呔芙^行冠狀動(dòng)脈造影檢查，病情平穩(wěn)后出院。另1例右冠狀動(dòng)脈-左心室瘺患者術(shù)后5年復(fù)查冠狀動(dòng)脈CTA示右冠狀動(dòng)脈明顯增粗、擴(kuò)張，呈“臘腸樣”，管腔內(nèi)可見細(xì)小、不連續(xù)對(duì)比劑填充，瘺口處封堵器形態(tài)位置良好，未見殘余分流（序號(hào)2，圖5）。追問病史，本例患者一直無明顯胸痛或胸悶癥狀。復(fù)查超聲心動(dòng)圖未示節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，心功能良好（NYHA心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)）。患者拒絕行進(jìn)一步檢查，未予特殊處理，繼續(xù)隨診觀察。另1例多發(fā)冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺患者術(shù)后1年復(fù)查冠狀動(dòng)脈CTA示瘺口基本封堵完全，瘤樣擴(kuò)張內(nèi)無對(duì)比劑充盈，仍有細(xì)小瘺口連接于肺動(dòng)脈，有微量殘余分流，但無血流動(dòng)力學(xué)影響（序號(hào)9，圖6～8）。本例患者無明顯臨床癥狀，未再次行封堵治療。余5例患者隨訪冠狀動(dòng)脈CTA示封堵裝置無移位，供血?jiǎng)用}未見血栓形成，無明顯殘余分流。

圖1 右冠狀動(dòng)脈-左心室瘺患者冠狀動(dòng)脈造影示，右冠狀動(dòng)脈異常粗大、迂曲，遠(yuǎn)段不規(guī)則瘤樣擴(kuò)張，瘺口直徑約4～5 mm，從左心室后壁引流入左心室腔（序號(hào)12）

圖2 選用10 mm PDA封堵器封堵，10 min后重復(fù)造影示無殘余分流（序號(hào)12）

圖3 患者術(shù)后1周再次入院心電圖示，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置（序號(hào)12）

3 討論

CAF是一種罕見的冠狀動(dòng)脈畸形，超過90%是先天性[8］。多達(dá)50%～60%的CAF起源于右冠狀動(dòng)脈，35%～40%起源于左前降支，5%～20%起源于左回旋支；約59%起源于雙側(cè)冠狀動(dòng)脈[1-2，9］。通常74%～90%為單一瘺管，10.7%～16%為多瘺管并存，其中雙側(cè)冠狀動(dòng)脈約占5%[2，8］。約90%引流入右心系統(tǒng)（其中引流入右心室的CAF約占40%），約10%引流入左心系統(tǒng)[1，10］。本研究中，3例起源于右冠狀動(dòng)脈，6例起源于左冠狀動(dòng)脈（其中5例起源于左前降支），3例同起源于左冠狀動(dòng)脈及右冠狀動(dòng)脈，與上述文獻(xiàn)有所不同，原因可能與例數(shù)較少有關(guān)。本研究中8例（占66.7%）患者瘺口位于主肺動(dòng)脈，與國(guó)內(nèi)大規(guī)模多中心人群冠狀動(dòng)脈CTA檢查結(jié)果一致[10］。

圖4 患者再次入院行冠狀動(dòng)脈CT血管造影示，右冠狀動(dòng)脈管腔明顯擴(kuò)張伴大量低密度充盈缺損，考慮為亞急性血栓形成，管腔內(nèi)似見不規(guī)則細(xì)小線狀對(duì)比劑充盈（序號(hào)12）

圖5 右冠狀動(dòng)脈左心室瘺患者術(shù)后5年復(fù)查冠狀動(dòng)脈CT血管造影示，右冠狀動(dòng)脈明顯增粗、擴(kuò)張、迂曲，呈“臘腸樣”，管腔內(nèi)可見細(xì)小、不連續(xù)對(duì)比劑填充，瘺口處封堵器形態(tài)位置良好，未見殘余分流（序號(hào)2）

圖6 多發(fā)冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺患者行選擇性冠狀動(dòng)脈造影示，左前降支近段發(fā)出粗大、迂曲供血?jiǎng)用}，其中段有兩處巨大瘤樣擴(kuò)張，右冠狀動(dòng)脈有2個(gè)較大分支參與供血（序號(hào)9）

圖7 多發(fā)冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺患者總共送入10枚微彈簧圈栓塞左、右冠狀動(dòng)脈供血分支，10 min后重復(fù)造影示無明顯殘余分流（序號(hào)9）

圖8 多發(fā)冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺患者術(shù)后1年復(fù)查冠狀動(dòng)脈CT血管造影示，瘺口基本封堵完全，瘤樣擴(kuò)張內(nèi)無對(duì)比劑充盈，仍有細(xì)小瘺口連接于肺動(dòng)脈，但無血流動(dòng)力學(xué)影響（序號(hào)9）

近年來，隨著冠狀動(dòng)脈CTA檢查的廣泛應(yīng)用，CAF的檢出率逐漸增高[11-13］。相對(duì)于其他無創(chuàng)性診斷方法，冠狀動(dòng)脈CTA的優(yōu)勢(shì)在于具有極高的時(shí)間和空間分辨率，而且能夠以三維方式清晰顯示冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)和病理改變，能清晰顯示供血?jiǎng)用}起源、瘺管走行、瘺口位置及大小等細(xì)節(jié)，具有極高的臨床應(yīng)用價(jià)值[14］。并且由于其無創(chuàng)特性，價(jià)格相對(duì)便宜（相較于冠狀動(dòng)脈造影），檢查時(shí)間短，可在CAF術(shù)前診斷及術(shù)后隨訪中發(fā)揮重要作用。與CAF診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”冠狀動(dòng)脈造影相比，冠狀動(dòng)脈CTA的不足之處是具有一定的假陰性率，對(duì)于較細(xì)小的冠狀動(dòng)脈分支顯示清晰程度不如冠狀動(dòng)脈造影。另外，目前即使是三維CT成像，顯像仍為靜態(tài)，對(duì)于CAF（尤其是多發(fā)瘺管）血流方向的判斷甚至進(jìn)一步了解血流動(dòng)力學(xué)改變的能力略顯不足，將來四維成像技術(shù)發(fā)展成熟可能彌補(bǔ)。由于我國(guó)特殊國(guó)情，絕大多數(shù)患者不愿意行冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查，且國(guó)內(nèi)系列研究多數(shù)采用電話隨訪，心電圖、X線胸片和超聲心動(dòng)圖等常規(guī)檢查可能會(huì)遺漏很多重要的并發(fā)癥。例如，本研究中1例患者（序號(hào)12）術(shù)后1周出現(xiàn)胸痛、胸悶、暈厥，復(fù)查心電圖僅為非特異性下壁導(dǎo)聯(lián)T波改變，超聲心動(dòng)圖未見明顯異常，而冠狀動(dòng)脈CTA示冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成；另1例患者為右冠狀動(dòng)脈-左心室瘺（序號(hào)2），術(shù)后5年復(fù)查冠狀動(dòng)脈CTA示右冠狀動(dòng)脈明顯增粗、擴(kuò)張、迂曲，呈“臘腸樣”，管腔內(nèi)可見細(xì)小、不連續(xù)對(duì)比劑填充，瘺口處封堵器形態(tài)位置良好，未見殘余分流，追問病史，患者一直無明顯胸痛或胸悶癥狀。所以，CAF封堵術(shù)后如患者不能行冠狀動(dòng)脈造影檢查，冠狀動(dòng)脈CTA可作為首選診斷方法。

經(jīng)導(dǎo)管介入封堵CAF術(shù)后并發(fā)癥包括：冠狀動(dòng)脈血栓形成、冠狀動(dòng)脈夾層、封堵裝置脫落、術(shù)后殘余分流、溶血、感染性心內(nèi)膜炎、外周血管并發(fā)癥等[6，10］。其中冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成后可導(dǎo)致急性心肌梗死，具有一定的致死率和致殘率，故一直為學(xué)術(shù)界所關(guān)注。Gowda等[15］研究結(jié)果顯示，7例干預(yù)治療組中（6例采用介入封堵治療，1例采用外科手術(shù)治療），1例術(shù)后24 h內(nèi)突發(fā)胸痛，冠狀動(dòng)脈造影示血栓形成，余6例無明顯癥狀，隨訪冠狀動(dòng)脈造影2例（1例為術(shù)后第6年，1例為術(shù)后第9年）出現(xiàn)血栓形成。Cheung等[16］研究顯示，41例外科矯治的患者中有21例行冠狀動(dòng)脈造影檢查，隨訪均無癥狀，6例有不同程度狹窄及側(cè)支循環(huán)供血（其中4例冠狀動(dòng)脈造影示線狀或完全血栓形成），4例殘余瘺、復(fù)發(fā)瘺（無明顯分流）。本研究中2例右冠狀動(dòng)脈-左心室瘺的患者在封堵術(shù)后均出現(xiàn)右冠狀動(dòng)脈血栓形成，1例發(fā)生于術(shù)后1周（亞急性期），另1例時(shí)間不明確。這2例患者均為成年，供血?jiǎng)用}均粗大、迂曲，均為冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段瘺。這類大型遠(yuǎn)段CAF封堵后，擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流速度即刻減慢。另外，介入操作的損傷很可能是冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成的原因。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，大型遠(yuǎn)段CAF患者經(jīng)導(dǎo)管介入治療可能并發(fā)血栓形成，伴近段冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、迂曲且術(shù)后未服用抗凝藥物的患者出現(xiàn)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加[8，15，17-18］。本研究中2例患者具有以上危險(xiǎn)因素。部分血栓形成的患者并無明顯臨床癥狀[15］，本研究中有1例患者即如此，這是否與血栓形成過程的慢性化以及部分形成側(cè)支循環(huán)有關(guān)，還有待于進(jìn)一步觀察。

封堵術(shù)后如何有效地抗栓治療目前仍無定論。Gowda等[17］研究中16例患者有12例術(shù)后均給予口服抗凝藥（3個(gè)月～6.7年），有3例患者冠狀動(dòng)脈血栓形成，均為大型遠(yuǎn)段CAF，其中2例口服抗凝藥，另1例未服用，提示單純抗凝治療對(duì)部分患者是有效的，但仍不能完全預(yù)防血栓形成。本研究中2例血栓形成患者中1例采用雙聯(lián)抗血小板治療，1例采用阿司匹林單抗血小板治療，均出現(xiàn)血栓形成，說明對(duì)此類大型遠(yuǎn)段CAF封堵后單抗或雙抗血小板治療力度也可能是不足的。如果患者出血風(fēng)險(xiǎn)低，雙抗血小板聯(lián)合抗凝治療可能是預(yù)防冠狀動(dòng)脈血栓形成的有效方法，具體治療時(shí)間及方法需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量觀察和研究。

CAF封堵術(shù)后殘余分流的問題亦需重視。有研究提示，術(shù)后存在殘余分流與患者臨床癥狀不能緩解相關(guān)，往往需要再次栓塞[3］。本研究中1例患者術(shù)后1年復(fù)查冠狀動(dòng)脈CTA示，冠狀動(dòng)脈細(xì)小分支與肺動(dòng)脈相通，分流口較小，患者無癥狀，故未再進(jìn)一步治療。這提示在發(fā)現(xiàn)殘余分流方面冠狀動(dòng)脈CTA亦具有重要的診斷價(jià)值。

根據(jù)本研究可得出以下結(jié)論：（1）經(jīng)導(dǎo)管介入封堵CAF中期隨訪結(jié)果良好，但術(shù)后存在供血冠狀動(dòng)脈血栓形成及殘余分流的風(fēng)險(xiǎn)。血栓形成的高危因素可能包括：成年患者，大型遠(yuǎn)段CAF伴近段冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、迂曲，術(shù)后未服用抗凝藥物。部分血栓形成患者無癥狀。（2）冠狀動(dòng)脈CTA能清晰顯示冠狀動(dòng)脈血管的解剖結(jié)構(gòu)、病理改變、封堵器位置及有無殘余分流等，在術(shù)后隨訪中具有重要的診斷價(jià)值。

本研究的不足之處在于樣本量較小，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，且并非全部患者均復(fù)查冠狀動(dòng)脈CTA，今后需要更大規(guī)模及更長(zhǎng)時(shí)間的全面隨訪觀察進(jìn)一步了解介入封堵效果。