蔣鵬飛 李翔 彭清華

[摘要] 目的 運用Meta分析方法系統(tǒng)評價近年來復合式小梁切除術與傳統(tǒng)小梁切除術治療原發(fā)性閉角型青光眼的效果。 方法 按Cochrane系統(tǒng)評價方法，計算機檢索Cochrane library、PubMed、Embase、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時限為2013年1月～2017年1月。納入近年來復合式小梁切除術（實驗組）與傳統(tǒng)小梁切除術（對照組）治療原發(fā)性閉角型青光眼的隨機對照研究，使用RevMan5.0統(tǒng)計軟件進行資料提取與Meta分析。 結果 共納入7個隨機對照研究，全部為中文文獻，均提及隨訪，時間半年到1年不等。實驗組術后半年、1年的眼壓控制效果均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義[MD = -2.79，95%CI（-3.42， -2.16），P < 0.000 01;MD = -3.85，95%CI（-4.85，-2.85），P < 0.000 01];兩組術后濾過泡比較差異無統(tǒng)計學意義[RR = 1.10，95%CI（0.78，1.55），P = 0.58];實驗組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[RR = 0.45，95%CI（0.24，0.84），P = 0.01]。 結論 復合式小梁切除術術后眼壓的遠期控制優(yōu)于傳統(tǒng)小梁切除術，且并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)小梁切除術。

[關鍵詞] 復合式小梁切除術;傳統(tǒng)小梁切除術;原發(fā)性閉角型青光眼;眼壓

[中圖分類號] R775.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）03（c）-0102-05

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of compound trabeculectomy and traditional trabeculectomy in the treatment of primary angle-closure glaucoma by Meta analysis. Methods According to the method of Cochrane systematic review， the databases of Cochrane library， PubMed， Embase， CBM， CNKI， VIP， Wanfang were retrieved by computer. The retrieval time limit was from January 2013 to January 2017. The randomized controlled trials of compound trabeculectomy （experimental group） and traditional trabeculectomy （control group） in the treamtent of primary angle-closure glaucoma in recent years were included in this study. RevMan 5.0 software was used to take data extraction and Meta analysis. Results A total of 7 RCTs were included， all of which were Chinese. Follow-up was mentioned， ranging from six months to one year. The control effects of intraocular pressure after operation for two months and one year in the experimental group were all better than those of control group， the differences were statistically significant [MD = -2.79， 95%CI （-3.42， -2.16）， P < 0.000 01; MD = -3.85， 95%CI （-4.85， -2.85）， P < 0.000 01]. There was no significant difference in the filtration bleb after operation between the two groups [RR = 1.10， 95%CI （0.78， 1.55）， P = 0.58]. The incidence of complications in the experimental group was lower than that of control group， the difference was statistically significant [RR = 0.45， 95%CI （0.24， 0.84）， P = 0.01]. Conclusion The long-term control of intraocular pressure after compound trabeculectomy is superior to the traditional trabeculectomy and the incidence of complications is lower than the traditional trabeculectomy.

[Key words] Compound trabeculectomy; Traditional trabeculectomy; Primary angle-closure glaucoma; Intraocular pressure

原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）是臨床上常見的致盲性慢性眼病，主要由患者房角結構先天擁擠，使眼球前房角關閉，眼內的房水排出受阻所致[1]。外科手術是該病治療中的主要手段之一。手術治療以小梁網(wǎng)切除術為主，傳統(tǒng)小梁切除術是一種經典的治療PACG的手術方式，自1968年由Cairns[2]介紹該手術方法以來，憑借其能夠顯著降低眼壓、提高有效濾過等優(yōu)點成為臨床上治療PACG的常規(guī)術式[3]，但傳統(tǒng)手術的并發(fā)癥發(fā)生率較高[4]，我國醫(yī)藥學者在此項手術的基礎上，加以改進，形成了復合式小梁切除術。近年來對復合式小梁切除術治療PACG的報道不斷增多，其對眼壓控制的效果與傳統(tǒng)小梁切除術相比，學界說法不一，故本文對近年來復合式小梁切除術與傳統(tǒng)小梁切除術治療PACG進行Meta分析。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索2013年1月～2017年1月在國內外醫(yī)學期刊上發(fā)表的有關復合式小梁切除術與傳統(tǒng)小梁切除術治療PACG的臨床文獻。以復合式小梁切除術（compound trabeculectomy）、傳統(tǒng)小梁切除術（traditional trabeculectomy）、原發(fā)性閉角型青光眼（primary angle closure glaucoma）等檢索詞檢索Cochrane library、PubMed、Embase、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫等國內外數(shù)據(jù)庫。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準? ①文獻類型：臨床病例對照試驗;②文獻主題：復合式小梁切除術與傳統(tǒng)小梁切除術治療PACG的隨機對照試驗;③對照措施：對照組治療采用傳統(tǒng)小梁切除術;④納入的患者：符合2005年美國眼科臨床指南對PACG診斷的相關規(guī)定[5]及2014年原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識[6]。

1.2.2 排除標準? ①綜述或述評;②非臨床研究;③臨床個案報道;④手術方式不是復合式小梁切除術與傳統(tǒng)小梁切除術;⑤非隨機對照試驗;⑥治療的疾病不是PACG;⑦無法從原始數(shù)據(jù)得出相應的指標;⑧術后沒有對眼壓進行隨訪。

1.3 文獻質量評價

對文獻的納入內容包括文獻第一作者、文獻中治療組的干預措施、文獻的發(fā)表年份、文獻中治療組的臨床療效、文獻中對照組的治療方法等。文獻質量評價方法：①分組是否為隨機分組，隨機方法是否正確;②在研究過程中是否做到分配隱藏;③研究中是否采用盲法，如果采用盲法，單盲還是雙盲;④研究中有無納入患者的失訪或退出，如果有，應說明失訪或退出的人數(shù)和原因;⑤研究中是否采用意向治療（ITT）分析;⑥納入的兩組患者在年齡、性別、病程等方面是否一致。據(jù)此6條標準對納入文獻評分，滿足1條記1分，6分為無風險偏倚為A級;3～5分為低風險偏倚，為B級;0～2分為高風險偏倚，為C級。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用RevMan5.0軟件進行Meta分析，采用均差數(shù)（MD）作為連續(xù)性變量的統(tǒng)計量，以其95%CI表示;采用相對危險度（RR）作為二分類變量的統(tǒng)計量，以其95%CI表示。文獻間的異質性采用χ2檢驗，若無異質性，采用固定效應模型檢驗;否則，采用隨機效應模型檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 檢索結果

初步檢索獲得相關文獻128篇，閱讀文題和摘要后復篩得17篇文獻，閱讀全文后，最終納入7篇文獻進行Meta分析，全部為中文文獻。

2.2 納入研究的一般情況

所納入的7個研究中，均提及隨訪，時間半年到1年不等，實驗組處理均為復合式小梁切除術，對照組處理均為傳統(tǒng)小梁切除術。6個研究在結局指標中提及術后并發(fā)癥。納入研究的一般情況見表1。

2.3 納入研究的方法學質量評價

所有納入研究均提及隨機分組，均做到了組間平衡，基線基本一致，無退出或失訪，但僅有1個研究提及隨機方法，所有研究均未提及隱藏分組、盲法、ITT。僅有1個研究提及患者知情同意，且通過醫(yī)院倫理道德委員會檢查。納入研究的質量評估結果見表2。

2.4 療效分析

2.4.1 兩組術后半年眼壓比較? 6個研究[7-8，11-13]對術后半年的眼壓進行了評定，各研究行異質性檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.000 01），I2 = 85%，選用隨機效應模型分析，結果顯示，實驗組對術后半年的眼壓控制效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD = -2.79， 95%CI（-3.42，-2.16），P < 0.000 01]。

2.4.2 兩組術后1年眼壓比較? 5個研究[7-10，12]對術后1年的眼壓進行了評定，各研究行異質性檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.000 01），I2 = 89%，選用隨機效應模型分析，結果顯示，實驗組對術后1年的眼壓控制效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD = -3.85， 95%CI（-4.85，-2.85），P < 0.000 01]。

2.4.3 兩組術后功能性濾過泡情況比較? 4個研究[7-8，10，13]對術后功能性濾過泡的情況進行了評定，各研究行異質性檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P = 0.002），I2 = 80%，選用隨機效應模型分析，結果顯示，兩組術后功能性濾過泡形成差異無統(tǒng)計學意義[RR = 1.10，95%CI（0.78， 1.55），P = 0.58]。

2.4.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較? 6個研究[8-13]對術后并發(fā)癥發(fā)生率進行了比較，各研究行異質性檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P = 0.43），I2 = 0%，選用固定效應模型分析，結果顯示，實驗組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[RR = 0.45，95%CI（0.24， 0.84），P = 0.01]。

3 討論

本研究系統(tǒng)評價并比較分析了近年來復合式小梁切除術與傳統(tǒng)小梁切除術治療PACG隨機對照研究的臨床療效。各療程結束后，結果顯示：復合式小梁切除術對術后半年、1年的眼壓控制效果優(yōu)于傳統(tǒng)小梁切除術，兩種手術對功能性濾過泡形成無明顯差別。有報道認為在采用復合式小梁切除術的過程中，因增加了絲裂霉菌C的使用劑量，因此可能會增加并發(fā)癥的發(fā)生率[14]，但在本研究中復合式小梁切除術術后并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)小梁切除術。

本研究的局限性;所納入的文獻全部為中文文獻，實施地均在中國，未發(fā)現(xiàn)其他國家及其他實施地的研究。所有研究樣本量普遍較少，這可能對結局指標的穩(wěn)定性產生一定的影響，從而降低檢驗效能。

本研究發(fā)現(xiàn)的問題：在兩種手術方式對比的過程中，對于眼壓隨訪測量的時間尚沒有統(tǒng)一的標準，對平行比較各研究與數(shù)據(jù)的整合造成一些不便。此外，在結局指標的選擇上，忽視了對術后視力的跟蹤觀察，在對PACG的治療中，除了關注眼壓、濾過泡等指標，患者的視力恢復情況也應是研究關注的重點之一。有研究報道[15-20]復合式小梁切除術與傳統(tǒng)小梁切除術對術后視力恢復情況并無統(tǒng)計學差異，本研究由于所納入文獻結局指標有限，未能對兩種手術術后視力進行分析。

PACG病因復雜，目前主要治療方法為手術治療，對于復合式小梁切除術與傳統(tǒng)小梁切除術的選擇仍存在爭議，為明確這兩種手術方式的優(yōu)劣，特進行本研究。但限于近年來研究復合式小梁切除術與傳統(tǒng)小梁切除術治療PACG的文獻報道質量低、數(shù)目有限，仍然需要多中心大樣本隨機對照實驗進一步證實復合式小梁切除術治療PACG的優(yōu)越性。

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（收稿日期：2018-09-07? 本文編輯：張瑜杰）