曾東煌

【中圖分類號】 R197

【文獻標識碼】 A? 【文章編號】 1672-3783（2019）04-03-278-01

近年來，圍繞深化醫(yī)改，廈門市湖里區(qū)從多方面、多角度進行了積極的探索和實踐，從計生服務(wù)員轉(zhuǎn)型健康管理師到“1+2+N”的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，再到健康多元化探索，湖里區(qū)堅持深耕基本醫(yī)療，以群眾需求為出發(fā)點，立足小區(qū)，通過發(fā)揮社會醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)勢，引導優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，探索出一條城市里的“鄉(xiāng)村”衛(wèi)生之路。

1 基層醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展現(xiàn)狀

湖里區(qū)現(xiàn)有人口103.5萬，其中戶籍人口32.3萬，常住人口70.2萬。廈門本島市采用緊密型醫(yī)醫(yī)聯(lián)體方式，實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)由市級三甲醫(yī)院院辦院管，提升了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，同時也使區(qū)級政府失去了對基層醫(yī)療的有效管理權(quán)限。隨著廈門市“三師共管”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的全面推行，在一定程度上解決了居民的醫(yī)療健康需求，但是與居民需求仍存在相當大的差距，且“簽而不約”的服務(wù)短板也日益凸顯。

1.1 醫(yī)務(wù)人員配置不足，工作負荷大。目前湖里區(qū)各街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡稱社衛(wèi)中心）僅有全科及專科醫(yī)師137人，按廈門市“每名簽約醫(yī)生與居民簽約不超過1500人”的簽約服務(wù)標準，僅能服務(wù)居民20.55萬人。況且1500人的服務(wù)量，使得簽約服務(wù)難以做到精細化，更何況初期簽約服務(wù)對象多為高需求人群。

1.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)數(shù)量不足，服務(wù)半徑過大。由于基礎(chǔ)薄弱，全區(qū)僅有5個街道社衛(wèi)中心、1個分中心、6個服務(wù)站，不能達到15分鐘醫(yī)療圈的規(guī)劃布局，居民服務(wù)距離過長;而新建存在用地用房少、建設(shè)周期長等問題，短期內(nèi)很難徹底解決，站點服務(wù)運營亦不樂觀。

1.3 家庭醫(yī)生服務(wù)與居民需求存在差距。家簽服務(wù)實質(zhì)仍是公共衛(wèi)生服務(wù)，居民為能多開藥、方便轉(zhuǎn)診而簽約，對簽約醫(yī)生的選擇、承諾服務(wù)內(nèi)容的兌現(xiàn)情況相對盲目。居民與家庭醫(yī)生的服務(wù)聯(lián)系大多以門診實現(xiàn)，難以滿足居民全程化、個性化、實時化醫(yī)療健康管理服務(wù)愿望。

2 社會醫(yī)療資源分布情況

湖里區(qū)現(xiàn)有各類醫(yī)療機構(gòu)363家，床位數(shù)3022張。其中，各級公立醫(yī)療機構(gòu)16家，占比4.4%;床位2593張，占比85.8%。各類社會醫(yī)療機構(gòu)有347家，占比95.6%，床位429張，占比4.2%。全區(qū)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師2721人，注冊護士3238人，其中社會醫(yī)療機構(gòu)中執(zhí)業(yè)的醫(yī)師有1424人，占比52.3%。社會醫(yī)療機構(gòu)類型大多屬于小散型，分布于居民小區(qū)周邊，能直接適應(yīng)居民的就醫(yī)需求，但存在一定缺陷。

一是民營醫(yī)院與公立醫(yī)院同樣追求醫(yī)院的利益最大化，但政府政策性的補貼或優(yōu)惠更多地給予了公立醫(yī)院。民營醫(yī)院的立項非常復雜，門檻高，準入難，政策上優(yōu)惠少。

二是民營醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療信息聯(lián)網(wǎng)在現(xiàn)行機制下尚未形成閉環(huán)。

三是民營醫(yī)療機構(gòu)逐利本性，致使其經(jīng)營中容易產(chǎn)生夸大病情、過量用藥、非法行醫(yī)等醫(yī)療亂象，居民信任度低，難以形成長期穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)關(guān)系。

3 小區(qū)醫(yī)生工作室可行性探索

如何發(fā)揮社會醫(yī)療機構(gòu)中52.3%的醫(yī)師力量，使醫(yī)療服務(wù)回歸到醫(yī)生的主體價值服務(wù)上來？湖里區(qū)提出了小區(qū)醫(yī)生工作室的構(gòu)想，將小區(qū)醫(yī)生工作室作為社衛(wèi)中心的延伸服務(wù)網(wǎng)點，實現(xiàn)在政府的主導下吸收社會辦醫(yī)力量，將公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)延伸至小區(qū)，實現(xiàn)居民需要、社會認可的家庭醫(yī)生服務(wù)。

3.1 表現(xiàn)形式。采用診所作為具體表現(xiàn)形式，診所作為醫(yī)生個人申請設(shè)立的醫(yī)療機構(gòu)，能更好地使社區(qū)醫(yī)療回歸到以家庭醫(yī)生為單位的服務(wù)方式上來。

3.2 用房選擇。小區(qū)醫(yī)生工作室的用房可以由小區(qū)公共用房提供，或以政府補助的方式引導醫(yī)生自主就近選址。

3.3 服務(wù)內(nèi)容。以國家公共衛(wèi)生服務(wù)切入，實現(xiàn)熟人社會下的家庭醫(yī)生服務(wù)方式。在社衛(wèi)中心的管理下，實現(xiàn)與公立醫(yī)療同等的醫(yī)療保障政策。

3.4 項目優(yōu)勢。小區(qū)醫(yī)生工作室是以醫(yī)生為服務(wù)主體，承擔公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的機構(gòu)單元。

3.4.1 相較于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，服務(wù)和管理更靈活。以便民、利民為出發(fā)點，解決居民就近就醫(yī)和醫(yī)療信任問題。通過重新定位小區(qū)醫(yī)生角色，使其在社衛(wèi)中心指導下，開展家庭醫(yī)生服務(wù)，確保小區(qū)醫(yī)生業(yè)務(wù)有管控，轉(zhuǎn)診有保障。小區(qū)醫(yī)生根據(jù)實際能力可以是獨立簽約醫(yī)生，也可以是小區(qū)醫(yī)生團隊來完成社衛(wèi)中心、政府和居民期望的各項服務(wù)需求。

3.4.2 相較于社會診所，服務(wù)收益結(jié)構(gòu)更優(yōu)化。小區(qū)醫(yī)生工作室是以政府購買服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)來獲取報酬，體現(xiàn)了基本醫(yī)療的服務(wù)內(nèi)涵。而社會診所自負盈虧，以營利為目的，通過提高治療率、藥品使用率等來獲得利潤。

3.4.3 相較“三師共管”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有所不同。一是解決服務(wù)不足。解決現(xiàn)有基礎(chǔ)公立醫(yī)療延伸站點少，人員編制不足，服務(wù)精準度差等問題，立足居民需求，實現(xiàn)熟人社會下的24小時個性化家庭醫(yī)生服務(wù)。二是減輕財政的負擔?；A(chǔ)建設(shè)上，要實現(xiàn)15分鐘醫(yī)療圈的全覆蓋，湖里區(qū)至少要投入建設(shè)費用4.325億元，每年需增加用房租金支出1720.8萬元。人員配置上，要實現(xiàn)家庭醫(yī)生服務(wù)，應(yīng)每千名居民配置1名全科醫(yī)生和2團隊人員（主要為護士），按全區(qū)103.5萬人口應(yīng)配置全科醫(yī)生1035人，團隊人員2070人，每年需增加投入成本10.48億元。

3.5 規(guī)劃目標。充分利用小區(qū)醫(yī)生工作室的優(yōu)勢，打造小區(qū)綜合服務(wù)平臺，形成溝通政府、公立醫(yī)療、民營醫(yī)療、居民之間關(guān)系的橋梁，落實最后一公里服務(wù)，倒逼醫(yī)療體制改革。

3.5.1 打造居民基本醫(yī)療服務(wù)平臺。作為社衛(wèi)中心的延伸網(wǎng)點，在社衛(wèi)中心的統(tǒng)籌指導下，共同完成基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和基本醫(yī)療服務(wù)，開展家庭醫(yī)生式服務(wù)，成為居民身邊的健康守門人。

3.5.2 打造居民健康素養(yǎng)培育平臺。作為政府和社會推廣健康教育的平臺，靶向普及健康知識，養(yǎng)成健康運動方式，實現(xiàn)自我應(yīng)急保健能力，提升全人群健康素養(yǎng)水平。

3.5.3 打造個性化健康服務(wù)平臺。作為個性化服務(wù)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的平臺，通過簽約服務(wù)的方式，將私人化、定制化的醫(yī)療服務(wù)體驗帶進居民家中，發(fā)展各類健康活動興趣小組，推進小區(qū)居民健康自我管理。

4 社衛(wèi)中心的重新發(fā)展定位

小區(qū)醫(yī)生工作室作為為網(wǎng)格化服務(wù)單元，其服務(wù)能力要滿足居民需求離不開社衛(wèi)中心的核心管理和技術(shù)支撐。因此，重新定位社衛(wèi)中心職能，打造區(qū)域醫(yī)療服務(wù)中心，使之成為對上接得住、對下管得好的運行樞紐尤為重要，也是更好地實現(xiàn)強基層、?；?、建機制的發(fā)展目標。

參照一、二級綜合醫(yī)院標準，優(yōu)化社衛(wèi)中心的服務(wù)能力，從醫(yī)療服務(wù)向輔助服務(wù)轉(zhuǎn)化，建立起蜂窩式服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，讓小區(qū)醫(yī)生工作室的服務(wù)醫(yī)生根據(jù)居民需求自主拓展服務(wù)業(yè)務(wù)。社衛(wèi)中心重點打造以下七個區(qū)域管理服務(wù)中心，并對小區(qū)醫(yī)生工作室開展的服務(wù)進行管理。

4.1 家庭和全科醫(yī)生培養(yǎng)指導中心。指導各小區(qū)醫(yī)生工作室開展公共衛(wèi)生服務(wù)項目和家庭醫(yī)生服務(wù)工作，培養(yǎng)小區(qū)醫(yī)生由?？葡蛉漆t(yī)生轉(zhuǎn)化。

4.2 分級診療服務(wù)中心。作為分級診療的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)點和小區(qū)醫(yī)生工作室醫(yī)療服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診的服務(wù)樞紐，指導患者在小區(qū)醫(yī)生工作室、社衛(wèi)中心、上級大醫(yī)院間多機制雙向流動。

4.3 臨床體檢中心。作為小區(qū)醫(yī)生工作室臨床輔助服務(wù)中心，提供臨床檢驗、影像檢查支持，檢查數(shù)據(jù)作為居民檔案在各級醫(yī)療機構(gòu)等效共享，具備健康體檢服務(wù)能力。

4.4 免疫接種中心。作為居民免疫接種服務(wù)中心，下放和指導部分免疫接種服務(wù)，有效管理區(qū)域計劃免疫服務(wù)。

4.5 母嬰保健中心。與區(qū)婦幼保健院有效銜接，承擔一定服務(wù)范圍內(nèi)的母嬰保健服務(wù)，并指導小區(qū)醫(yī)生工作室開展部分母嬰保健服務(wù)項目。

4.6 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)指導中心。將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)融入家庭醫(yī)生服務(wù)范圍，指導小區(qū)醫(yī)生開展居家養(yǎng)老和護理等服務(wù)。

4.7 醫(yī)療信息中心。承擔區(qū)域大健康信息化服務(wù)的管理服務(wù)中心，強化對小區(qū)醫(yī)生服務(wù)信息化建設(shè)和管理。

5 開展小區(qū)醫(yī)生服務(wù)體系改革試驗

小區(qū)醫(yī)生服務(wù)體系即是在社衛(wèi)中心管理下，以小區(qū)醫(yī)生為服務(wù)主體的家庭醫(yī)生服務(wù)體系，醫(yī)療保障制度一體化服務(wù)覆蓋。

5.1 明確部門職責，理順行政管理關(guān)系。在政府主導和統(tǒng)一管理下，相關(guān)部門分工合作，為小區(qū)醫(yī)生服務(wù)體系建立起服務(wù)架構(gòu)。社衛(wèi)中心及其小區(qū)醫(yī)生工作室服務(wù)網(wǎng)點由衛(wèi)生計生部門主導服務(wù)架構(gòu)改革，指導具體實施和管理;由街道辦負責人、財、物管理;財政部門指導購買服務(wù)體系建設(shè);醫(yī)保部門負責醫(yī)療保障制度一體化覆蓋;市場監(jiān)管部門負責藥械質(zhì)量的監(jiān)督管理;民政部門負責醫(yī)養(yǎng)結(jié)合保障服務(wù)體系建設(shè)，并配合做好醫(yī)療救助。各部門按照職能，及時與對口上級部門加強政策銜接和業(yè)務(wù)溝通。

5.2 探索服務(wù)機制，逐步構(gòu)建小區(qū)醫(yī)生服務(wù)體系。

參考廈門市鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理，以“突出公益性，保障小區(qū)居民醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)底”的方式，實行“六統(tǒng)一、兩獨立”，即標準化建設(shè)、人員、業(yè)務(wù)、藥品與器械、績效考核、信息化統(tǒng)一管理，法律責任獨立、財務(wù)核算獨立。

5.3 聚焦創(chuàng)新發(fā)展，著力解決面臨的突出問題。

著力從處理好政府與市化關(guān)系、促進醫(yī)生與居民融合、激發(fā)醫(yī)療創(chuàng)新動力和活力、深化醫(yī)療信息化等4個方面，開展改革探索。一是探索發(fā)揮政府主導與市場結(jié)合的有效機制，更好發(fā)揮政府主導作用，最大限度發(fā)揮市場創(chuàng)新作用，引導小區(qū)醫(yī)生服務(wù)模式實現(xiàn)區(qū)域自治，形成長效管用的創(chuàng)新治理體系。二是探索促進醫(yī)生與居民深度融合的有效途徑，強化醫(yī)療服務(wù)與健康管理的協(xié)同推進，著力改變醫(yī)療健康服務(wù)方式，讓醫(yī)生在管理中獲益，讓居民在服務(wù)中健康，形成熟人社會下的小區(qū)醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)關(guān)系。三是探索激發(fā)基礎(chǔ)醫(yī)療創(chuàng)新發(fā)展的有效舉措，建立購買服務(wù)的范圍和考核辦法，用好利益分配杠桿，激發(fā)醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新的內(nèi)生動力，發(fā)展社會化新型醫(yī)療服務(wù)機制。四是探索實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生大數(shù)據(jù)應(yīng)用的有效模式，充分利用信息化手段，為居民提供多方協(xié)同的全過程、立體式基本醫(yī)療和健康管理服務(wù)，提升居民健康素養(yǎng)和自我健康管理能力。