白旻昱 陳緒豐 殷雯雯

【摘 要】近年來，炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease， IBD）和非酒精性脂肪性肝?。╪on- alcoholic fatty liver disease， NAFLD）患病率不斷升高，研究表明兩種疾病可以共存，并有嚴(yán)重的并發(fā)癥，對患者健康造成負(fù)擔(dān)。兩種疾病可能存在復(fù)雜的關(guān)系，可能與腸道通透性改變、腸道失調(diào)和慢性炎癥反應(yīng)等因素相關(guān)。本文探討了IBD患者中NAFLD的患病率、相關(guān)危險因素和臨床意義，期待新的研究來闡釋這種影響并建立管理策略，以便早期診斷、早期干預(yù)、改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】炎癥性腸病;非酒精性脂肪性肝病

【中圖分類號】 R197.8

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 B? 【文章編號】 1672-3783（2019）04-03-234-01

炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease， IBD）包括潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis， UC）和克羅恩?。–rohns disease， CD），是一種伴有明顯并發(fā)癥的腸道疾病。非酒精性脂肪性肝?。╪on- alcoholic fatty liver disease， NAFLD）是一組包括從肝臟脂肪變性到脂肪性肝炎（Non-alcoholic steatohepatitis， NASH），導(dǎo)致肝纖維化，并可能進(jìn)展為肝硬化、肝功能衰竭和肝細(xì)胞癌的疾病。近些年，由于人群中糖尿病、血脂異常、肥胖的增加，NAFLD患病率也隨之增加。NAFLD大多時候沒有癥狀，往往進(jìn)展到終末期才出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥。因此，識別危險因素、早期診斷和干預(yù)是管理該疾病的關(guān)鍵。

研究表明與普通人群相比，IBD患者中NAFLD患病率較高，有人將此歸因于代謝綜合征（metabolic syndrome， MS）患病率或IBD營養(yǎng)治療成功率的提高。然而，IBD人群中NAFLD的發(fā)病機制可能更復(fù)雜，涉及疾病特異性危險因素如慢性炎癥、藥物誘導(dǎo)的肝毒性、類固醇應(yīng)用、營養(yǎng)不良和腸道菌群失調(diào)[1]。 本文探討了IBD患者中NAFLD的患病率、危險因素和臨床意義。

1 流行病學(xué)

橫斷面研究表明，IBD患者中NAFLD的患病率在6.2%-40%之間[2，3]，這種差異主要歸因于NAFLD采用的不同定義和診斷工具。一個一年、單中心巢式病例對照研究分析了928名腹部成像的IBD患者，發(fā)現(xiàn)7.2%的患者患有NAFLD[3]。

2 發(fā)病機制

雖然IBD和NAFLD的發(fā)病機制目前尚不十分明確，可能由多基因易感性與多種環(huán)境因素復(fù)雜相互作用引起的。 對于NAFLD，假定肝臟脂肪變性由胰島素抵抗和代謝紊亂引起，氧化損傷、免疫激活、細(xì)胞因子失調(diào)和凋亡可進(jìn)一步導(dǎo)致肝臟損傷和纖維化。IBD的特征是通過宿主微生物群失調(diào)和在遺傳易感個體中的環(huán)境觸發(fā)導(dǎo)致免疫激活失調(diào)[4]。200多種基因多態(tài)性與IBD的發(fā)展有關(guān)，但這兩個群體似乎沒有明確的遺傳易感重疊，而MS、微生物生態(tài)失調(diào)、免疫激活和藥物等因素可能在這兩種疾病的共存中發(fā)揮更大影響。

2.1 MS

2型糖尿病和動脈粥樣硬化性心血管疾病的代謝危險因素重疊導(dǎo)致了MS的概念，NAFLD被認(rèn)為是MS的肝臟表現(xiàn)。研究表明，IBD患者的MS患病率與一般人群患病率相當(dāng)[5]，有或沒有潛在混雜因素如運動、睡眠、飲酒和吸煙，都沒有顯著差異。因此，MS可能不是促成IBD患者中NAFLD共存的唯一主要因素。然而，早期識別和干預(yù)代謝因素可能會減少與NAFLD相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)展。

2.2 IBD疾病因素：炎癥和菌群失調(diào)

腸道微生物群是IBD發(fā)病機制中的關(guān)鍵參與者， NAFLD可增加腸道通透性，這種異常與小腸細(xì)菌過度生長的患病率增加有關(guān)。因此，腸道微生物群的改變可以充當(dāng)IBD和NAFLD之間的致病關(guān)系。IBD的持續(xù)時間是另一個獨立預(yù)測因子[6]，較長的疾病持續(xù)時間使患者暴露于NAFLD的多種危險因素，包括慢性復(fù)發(fā)性炎癥，腸道微生物群和肝毒性藥物的改變。

2.3 NAFLD與IBD治療藥物的相互作用

2.3.1 糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素類似物（glucocorticoid analogues， GC）通常用作IBD管理的誘導(dǎo)劑，它們對碳水化合物和脂質(zhì)代謝具有深遠(yuǎn)影響，這可能導(dǎo)致MS和潛在NAFLD的發(fā)展。體外研究表明GC可能通過幾種機制誘導(dǎo)肝細(xì)胞脂肪生成和脂肪變性，包括脂肪酸合酶和乙酰輔酶A羧化酶1和2的上調(diào)。目前沒有前瞻性臨床研究顯示GC被用作NAFLD的獨立危險因素，但皮質(zhì)類固醇應(yīng)謹(jǐn)慎用于存在代謝危險因素的患者。

2.3.2 甲氨蝶呤

甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）可競爭性地抑制二氫葉酸還原酶干擾嘌呤和嘧啶的合成，從而產(chǎn)生抗炎作用，它用于IBD治療的誘導(dǎo)和維持單藥治療。15%-50%的甲氨蝶呤患者可能發(fā)生肝酶的變化，其潛在機制可能與氧化應(yīng)激有關(guān)[7]。MTX和NAFLD之間的關(guān)聯(lián)不太確定，未顯示MTX使用導(dǎo)致IBD患者的NAFLD。盡管缺乏關(guān)聯(lián)，但動物研究表明，在NAFLD中，MTX誘導(dǎo)的肝毒性易感性增加。

3 臨床意義

目前NAFLD治療的重點是飲食和生活方式的改變，但并沒有特別針對IBD人群進(jìn)行治療評估。預(yù)防或逆轉(zhuǎn)肝纖維化最終應(yīng)導(dǎo)致NAFLD相關(guān)并發(fā)癥的減少，這種方法可能不完全適合于在疾病活動控制不良的情況下存在營養(yǎng)缺乏的一些IBD患者。NAFLD治療未在IBD人群中進(jìn)行過特異性研究，這些患者的管理應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的非IBD患者方案進(jìn)行個體化和指導(dǎo)。

4 結(jié)論

NAFLD在IBD中的共存正在得到越來越多的認(rèn)可，這部分與MS的增加以及復(fù)雜的IBD疾病相關(guān)因素有關(guān)。IBD療法對共存NAFLD的真正影響還需要進(jìn)一步評估，此外，缺乏IBD患者共存疾病管理策略的指導(dǎo)， 澄清這些問題可以加強早期干預(yù)并改善患者預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

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