許秀梅

卵巢平滑肌瘤臨床上罕見，常為偶然發(fā)現(xiàn)，容易誤診?，F(xiàn)將我院收治的1例卵巢平滑肌瘤合并子宮肌瘤病例報道如下：

1病例報告

患者，女，47歲，漢族，患者主因“月經(jīng)紊亂2年，下腹捫及無痛性包塊5月”于2018年01月08日收住人院。患者平素月經(jīng)欠規(guī)律，周期25～30天，經(jīng)期8～10天不等，經(jīng)量偏多，無痛經(jīng)，患者一直未予重視，未行特殊檢查及治療。近2年來出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，周期不規(guī)律，經(jīng)期15天左右，經(jīng)量明顯增多，經(jīng)期伴輕微下腹墜痛，無腹脹，無尿頻、尿急、尿痛，無便秘，無里急后重感。5月前無意中于下腹部捫及—包塊，直徑約10cm大小，質(zhì)地硬，邊界清，活動尚可，包塊無壓痛。遂于我院行超聲檢查提示：子宮增大，子宮肌瘤，約11.3×8.0cm大小。既往無其他疾病史。

查體：下腹部觸及一約10cm×10cm大小的包塊，邊界清，質(zhì)地硬，無壓痛，無反跳痛。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，已婚經(jīng)產(chǎn)型，陰道通暢，粘膜伸展度良好，宮頸肥大，重度糜爛，子宮增大如妊娠3月大小，形態(tài)失常，質(zhì)地硬，輕度壓痛，子宮活動可，雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。入院查血常規(guī)、生化全項、凝血功能等無明顯異常。胸部正位片未見明顯異常。宮頸TCT未見上皮內(nèi)病變。CAl25抗原（CA125）13U/mL、CA199抗原（CA199）4.79U/mL均正常。術(shù)前診斷：子宮肌瘤。

于2018年01月08行手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)：子宮正常大小，形態(tài)規(guī)則，宮體部可觸及數(shù)個硬結(jié)，約8cm大小，左側(cè)卵巢增大，形成一10cm×10cm×8cm大小的實性腫物，包膜完整，表面欠光滑，右側(cè)卵巢約4cm×3cm×2cm大小，見一約2cm×2cm的囊腫，表面有細(xì)碎小結(jié)節(jié)樣改變，雙側(cè)輸卵管增粗。探查大網(wǎng)膜未見明顯異常。左側(cè)附件切除后術(shù)中冰凍病檢提示左側(cè)卵巢良性腫瘤，多考慮平滑肌瘤。向患者及家屬告知術(shù)中情況后同意行子宮全切+雙側(cè)附件切除。

術(shù)后病理診斷：1.子宮肌壁間多發(fā)平滑肌瘤;2.左側(cè)卵巢平滑肌瘤;3.增生性子宮內(nèi)膜并子宮內(nèi)膜息肉;4.右側(cè)卵巢單純性囊腫;5.雙側(cè)輸卵管慢性炎伴輸卵管積液;左側(cè)附件腫物免疫組化：SMA（+）、Desmin（+）、Vimentin（+）、α-inhibin（-）、CD99（-）、Ki-67（+）。術(shù)后診斷為：1、子宮肌瘤（多發(fā)）;2、卵巢平滑肌瘤（左側(cè)）;3、卵巢囊腫（右側(cè)）。

2討論

卵巢平滑肌瘤（Leiomyoma of the ovary）為臨床少見的卵巢良性腫瘤。以絕經(jīng)期和絕經(jīng)后的女性居多，也有發(fā)生于年輕及幼年女性的報道。迄今國內(nèi)外報道總例數(shù)不多，都以個案報道為主。國內(nèi)有學(xué)者曾檢索統(tǒng)計了2009至2015年間國內(nèi)外期刊該病例的報道情況，檢索國內(nèi)期刊在2009至2015年間共報道了卵巢平滑肌瘤31例，年齡在15～58歲，平均年齡35歲;PubMed檢索2009至2015年間英文文獻(xiàn)共報道了27例卵巢平滑肌瘤，患者年齡14～76歲，平均41歲。

卵巢平滑肌瘤的組織來源尚不明確。有學(xué)者認(rèn)為卵巢平滑肌瘤起源于卵巢門部平滑肌血管、韌帶內(nèi)平滑肌、子宮內(nèi)膜異位間質(zhì)或卵巢皮質(zhì)內(nèi)的平滑肌纖維細(xì)胞。有研究發(fā)現(xiàn)，月經(jīng)來潮、妊娠等會加速腫瘤的生長，提示性激素在腫瘤發(fā)展過程中的重要作用。卵巢平滑肌瘤的病理診斷首先要明確為卵巢原發(fā)，其次免疫組織化學(xué)證實為平滑肌分化。顯微鏡下觀察可見平滑肌纖維束交叉排列，并有增生的膠原纖維混雜。但需要與卵巢原發(fā)或繼發(fā)的梭性細(xì)胞腫瘤相鑒別。

平滑肌瘤一般表現(xiàn)為SMA陽性或/和Desmin陽性，Vimentin可為陽性，α-inhibin通常表現(xiàn)為陰性，若α-inhibin為陽性則多提示為性索間質(zhì)腫瘤而非平滑肌瘤可能。

卵巢平滑肌瘤臨床特點多無特異性，臨床上常為體檢時意外發(fā)現(xiàn)。其臨床表現(xiàn)主要具有有如下特點：（1）無特異性癥狀;（2）非特異性間歇或持續(xù)下腹疼痛。部分病例可出現(xiàn)與腫瘤壓迫、蒂扭轉(zhuǎn)、破潰等相關(guān)的癥狀。（3）婦科檢查時附件區(qū)可捫及腫物，多表現(xiàn)為表面光滑、可活動、無壓痛的實性腫物。（4）B超檢查可為中等或增強的回聲區(qū)，CT表現(xiàn)無特異性。對于卵巢平滑肌瘤的診斷往往會發(fā)生誤診。由于該病為罕見病例，多數(shù)的婦產(chǎn)科醫(yī)師及影像學(xué)醫(yī)師通常不會首先將附件區(qū)腫物考慮為卵巢平滑肌瘤，其確診主要依靠病理檢查。本病例因月經(jīng)紊亂及下腹部包塊就診，術(shù)前診斷子宮肌瘤，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤合并附件平滑肌瘤。術(shù)后診斷為卵巢平滑肌瘤（左側(cè)）及子宮肌瘤。本來合并有子宮肌瘤者更不易在術(shù)前明確診斷。

卵巢平滑肌瘤的治療應(yīng)以手術(shù)為主，但應(yīng)視患者年齡、肌瘤大小等綜合判斷：（1）對于年齡35歲以下的育齡期女性視肌瘤與卵巢情況，多采用肌瘤剜除術(shù)。（2）對于40歲以上，若肌瘤較小者，可嚴(yán)密觀察，期待更年期后，肌瘤逐步萎縮;若肌瘤較大者，對側(cè)卵巢正常，可做患側(cè)卵巢切除術(shù)。（4）對于少女病例，則需謹(jǐn)慎處理。（5）對于已肉瘤變性者，術(shù)后予聯(lián)合化療，預(yù)后通常不佳。手術(shù)中需仔細(xì)探查與子宮、闊韌帶等關(guān)系，合并有腹水者需行術(shù)中冰凍病理檢查以幫助術(shù)中決策，但該腫瘤常位于卵巢實質(zhì)內(nèi)，無包膜，完全剔除的難度大，并且常與周圍組織有粘連等易導(dǎo)致臨床醫(yī)師懷疑為惡性腫瘤而使得相當(dāng)一部患者無法保留患者附件。

總之，卵巢平滑肌瘤的術(shù)前診斷往往較為困難，易誤診為漿膜下肌瘤或闊韌帶腫瘤等，需病理檢查最終明確診斷。但卵巢平滑肌瘤屬良性軟組織腫瘤，預(yù)后通常良好。

附圖：

細(xì)胞高度增生，瘤細(xì)胞呈長梭形，縱橫交錯，排列呈束狀、漩渦狀及編織樣，胞質(zhì)豐富，略嗜酸，核呈長梭形，兩頭鈍圓，核膜光滑，核內(nèi)染色質(zhì)顆粒細(xì)，無明顯異型性。

免疫組化：SMA（+）、Desmin（+）、Vimentin（+）、α-inhibin（-）、CD99（-）、Ki-67（+）。