摘要：目的：分析護(hù)理文件書寫管理應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法的管理質(zhì)量 。 方法 資料選取 2017 年1月— 2017 年 12 科室出院病歷 200份，設(shè)為觀察組;選取 2018年1月—2018 年 12 月科室出院病歷200份，設(shè)為對(duì)照組。分別對(duì)比兩組患者護(hù)理病歷中實(shí)施日清日結(jié)方法后病歷合格率。結(jié)果 觀察組病歷文件書寫合格率明顯較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。 結(jié)論：應(yīng)用日清日結(jié)管理可持續(xù)改進(jìn)提高護(hù)理文件書寫的質(zhì)量，有效提升護(hù)理人員的工作認(rèn)真性，自覺檢查工作錯(cuò)誤，提升護(hù)患關(guān)系融合。

關(guān)鍵詞：持續(xù)質(zhì)量改進(jìn);護(hù)理文件書寫;管理應(yīng)用

隨著醫(yī)療水平不斷的發(fā)展，醫(yī)療護(hù)理文件記錄內(nèi)容不斷增多，導(dǎo)致對(duì)于護(hù)理文件書寫質(zhì)量要求越來越嚴(yán)格，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)為在質(zhì)量控制和保證基礎(chǔ)上，對(duì)每一環(huán)節(jié)細(xì)化，將所有護(hù)理工作記錄詳細(xì)，減少醫(yī)療工作中的差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛[1]。 該文就病歷文件書寫管理采用日清日結(jié)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的方法，為臨床護(hù)理提供有利參考，現(xiàn)將報(bào)告闡述如下。

1.資料與方法

1.1 基本資料

料選取 2017 年 1 月—2017 年 12 月我科采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后護(hù)理病歷 960 份，設(shè)為觀察組，其中。 選取 2018 年1 月—2018 年 12 月我科采用日清日結(jié)管理后護(hù)理病歷 960 份，設(shè)為對(duì)照組組。對(duì)比兩組病歷患者入院首次評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理記錄單、ADL評(píng)估單、壓瘡評(píng)估表，考核標(biāo)準(zhǔn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有對(duì)比性（Pgt;0.05）。

1.2 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法

抽取 2017 年 1 月—2017 年 12 月未應(yīng)用日清日結(jié)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法前護(hù)理病歷書寫，對(duì)護(hù)理文件書寫完整、清晰、準(zhǔn)確占 62%，而實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法后再次抽查 2018 年 1 月—2018 年 12 月全面實(shí)施日清日結(jié)管理后，發(fā)現(xiàn)護(hù)理文件書寫完整、清晰、準(zhǔn)確占 81%，相比兩個(gè)周期的護(hù)理文件書寫質(zhì)量發(fā)現(xiàn)，觀察組較對(duì)照組質(zhì)量提升 19%。

1.2.1 科室組建護(hù)理文件持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組，成員由病區(qū)護(hù)士長（1人）、副主任護(hù)師（1人）主管護(hù)師（2人）責(zé)護(hù)組長（2人 ）責(zé)護(hù)（2人 ）組成，8 名小組成員 ，將其隨其分為 3組，其中護(hù)士長和副主任護(hù)師監(jiān)督。 組員職責(zé)：檢查科室所有護(hù)理病歷;培訓(xùn)更新書寫標(biāo)準(zhǔn);匯總護(hù)理病歷書寫情況;每天將匯總情況在科室微信群內(nèi)進(jìn)行通報(bào)，并上報(bào)護(hù)士長和副主任護(hù)師審核;護(hù)士長根據(jù)匯總情況進(jìn)行分析、總結(jié)。并根據(jù)日常護(hù)理文件書寫中出現(xiàn)的問題不斷改進(jìn)，要求各組責(zé)護(hù)認(rèn)真落實(shí)整改。

1.2.2 組織持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)組員以及培訓(xùn)護(hù)理人員科室將質(zhì)控小組主要成員派送至轄區(qū)內(nèi)護(hù)理文件書寫比較規(guī)范科室學(xué)習(xí)，并將學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行整理，對(duì)本科室的護(hù)士進(jìn)行有效培訓(xùn)，再由護(hù)士長針對(duì)于本科室特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性病歷書寫持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，質(zhì)控小組不斷更新學(xué)習(xí)資料，有醫(yī)院組織病歷文件書寫質(zhì)量考核[2]。

1.2.3 提升抽查監(jiān)管力度，嚴(yán)格控制護(hù)理文件書寫質(zhì)量 采用三級(jí)分層控制病歷文件書寫質(zhì)量逐級(jí)管理，基層為當(dāng)班責(zé)護(hù)，中層為責(zé)護(hù)組長， 首層為護(hù)士長及質(zhì)控護(hù)士。

1.3統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)均采用 SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件計(jì)算處理，計(jì)數(shù)資料采用 χ2 檢驗(yàn)，用[n（%）]表示，Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

統(tǒng)計(jì)護(hù)理病歷中存在的書寫問題，詳見表 1。對(duì)比兩組實(shí)施不同書寫管理護(hù)理病歷文件書寫合格率，詳見表 2。

3.討論

3.1護(hù)理管理者更新改進(jìn)質(zhì)量管理

護(hù)理文件書寫質(zhì)量控制為科室護(hù)士長，護(hù)士長通過日常工作中存在的問題，制定改進(jìn)計(jì)劃、具體實(shí)施辦法、效果評(píng)價(jià)、階段性改進(jìn)等循環(huán)工作。使得護(hù)理文件書寫工作更加完善。

3.2增強(qiáng)法律意識(shí)，強(qiáng)化法律和法規(guī)了解

護(hù)理記錄主要記錄患者臨床治療和護(hù)理操作的詳細(xì)內(nèi)容，在醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展使得臨床治療操作較多，導(dǎo)致工作量劇增，應(yīng)提高護(hù)理人員及時(shí)書寫和書寫詳細(xì)的習(xí)慣，以及自我保護(hù)意識(shí)，未發(fā)生的醫(yī)療糾紛提供有利證據(jù)。

3.3加強(qiáng)三級(jí)質(zhì)量控制管理

對(duì)于科室護(hù)理文件書寫質(zhì)量監(jiān)控應(yīng)有三級(jí)質(zhì)量控制小組檢查，主要檢查內(nèi)容為記錄完整、描述清楚、格式規(guī)范、法律適用性等，質(zhì)量控制小組應(yīng)每月定期抽檢，通過抽檢中發(fā)現(xiàn)問題，并與護(hù)士進(jìn)行核實(shí)，統(tǒng)計(jì)抽檢中出現(xiàn)的錯(cuò)誤，擬定整改措施計(jì)劃。

綜上所述，日清日結(jié)工作在護(hù)理文件書寫管理中實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法可有效提升護(hù)理人員工作的認(rèn)真性，減少工作差錯(cuò)，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系融合，整體提升醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]夏媛.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用觀察[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2016（32）：113-115.

[2]季金華.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式在護(hù)理文件書寫質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士，2016（12 下旬刊）：175-177.

[3]蔡衛(wèi)新，韓麗軍，李靖，等.護(hù)理電子病歷質(zhì)量審核模塊的應(yīng)用實(shí)踐[J].中華護(hù)理雜志，2015（1）：26-29.