摘要：本文探討了利用護(hù)理程序當(dāng)做指導(dǎo)，由靜脈血栓的栓塞癥（VTE）基本預(yù)防、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及分級(jí)預(yù)防三個(gè)方面，來(lái)建立起骨科大手術(shù)預(yù)防VTE 程序護(hù)理的措施，而且把這個(gè)方案應(yīng)用至臨床當(dāng)中，對(duì)于干預(yù)的效果進(jìn)行分析，以達(dá)到使骨科大手術(shù)病人手術(shù)之后的VTE發(fā)生率降低的效果，使得病人腫脹的程度得到有效緩解，使得病人對(duì)護(hù)理工作滿意程度得到提升，對(duì)骨科大手術(shù)病人手術(shù)之后的VTE 護(hù)理預(yù)防提供相應(yīng)參考。

關(guān)鍵詞：骨科大手術(shù);圍術(shù)期靜脈血栓;栓塞癥預(yù)防;臨床護(hù)理

1引言

伴隨醫(yī)學(xué)發(fā)展進(jìn)步，醫(yī)保方面的政策逐漸得到完備，各類骨科的內(nèi)固定工藝還有人工關(guān)節(jié)的置換方式于臨床方面得到廣泛實(shí)施，在使病人痛苦減小、病人生活的質(zhì)量得到提升同時(shí)，還使得相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生率降低。

2靜脈血栓的栓塞癥（VTE）國(guó)內(nèi)外發(fā)展綜述

2.1國(guó)外對(duì)于VTE預(yù)防和發(fā)展

國(guó)外相關(guān)的團(tuán)體以及組織先后來(lái)建立起VTE預(yù)防的指南，不過(guò)經(jīng)過(guò)解讀之后發(fā)現(xiàn)都是醫(yī)療指南，他關(guān)鍵是對(duì)與臨床醫(yī)生治療來(lái)做出相應(yīng)推薦。[3]在美國(guó)，胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）所發(fā)布出VTE預(yù)防的指南被稱作血栓預(yù)防“金標(biāo)準(zhǔn)”，該標(biāo)準(zhǔn)是以循證醫(yī)學(xué)的理論當(dāng)做基礎(chǔ)，對(duì)與物理預(yù)防措施還有藥物預(yù)防措施方面進(jìn)行推薦。[4]相應(yīng)的護(hù)理預(yù)防指南以及規(guī)范是非常少的。Farfan一項(xiàng)研究表明到，各個(gè)國(guó)家以及地區(qū)對(duì)于ACCP所發(fā)布VTE 預(yù)防指南的依從性是不樂(lè)觀的，預(yù)防指南以及臨床實(shí)踐間存在非常大的不同。于護(hù)理預(yù)防這個(gè)方面，美國(guó)的衛(wèi)生保健單位已提出VTE預(yù)防的措施還有相應(yīng)績(jī)效激勵(lì)方案，來(lái)使得護(hù)士還有病人對(duì)與治療依從性得到增加，最終使得可預(yù)防VTE問(wèn)題的出現(xiàn)減少。[5]這個(gè)項(xiàng)目當(dāng)前已經(jīng)得到美國(guó)的質(zhì)量論壇重點(diǎn)重視。而且，VTE“管理/治療協(xié)議”以及“護(hù)理問(wèn)責(zé)制”方面提出，把對(duì)與病人治療所承諾的當(dāng)做護(hù)理工作中改進(jìn)最終的目地。[6]

2.2 國(guó)內(nèi)對(duì)于VTE 預(yù)防和發(fā)展

國(guó)內(nèi)VTE 預(yù)防的工作起步是比較晚的，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)以及重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)還有骨科學(xué)分會(huì)等多個(gè)組織先后來(lái)建立起各個(gè)?？芕TE的預(yù)防指南，其中中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)依照最新的ACCP9，來(lái)收集得到眾多循證醫(yī)學(xué)方面的理論，通過(guò)骨科還有相應(yīng)領(lǐng)域中權(quán)威專家研討，在2016年對(duì)于2009年的《中國(guó)骨科大手術(shù)VTE 預(yù)防指南》進(jìn)行相應(yīng)修訂，而最新的《中國(guó)骨科大手術(shù)患者VTE 預(yù)防指南》，雖說(shuō)關(guān)鍵是藥物預(yù)防、基本預(yù)防以及物理預(yù)防這三個(gè)方面做出權(quán)威推薦，不過(guò)這個(gè)指南在對(duì)于臨床醫(yī)生，以及護(hù)理預(yù)防方面指導(dǎo)是不夠具體與系統(tǒng)的。[7]護(hù)士于VTE的預(yù)防工作當(dāng)中承擔(dān)關(guān)鍵的角色。現(xiàn)在，中國(guó)于VTE護(hù)理預(yù)防這個(gè)方面還缺少權(quán)威指南或者是規(guī)范來(lái)用在對(duì)臨床的實(shí)踐進(jìn)行指導(dǎo)，以醫(yī)療指南以及循證理論為基礎(chǔ)所建立起的策略以及專科方案還不夠規(guī)范系統(tǒng)，陳潔瑜循證基礎(chǔ)方面構(gòu)建出DVT 預(yù)防措施，王升英對(duì)于老年骨科病人給以集束化的護(hù)理來(lái)對(duì)下肢DVT進(jìn)行預(yù)防，從而得到良好效果，王薇研究過(guò)相應(yīng)的臨床試驗(yàn)得到已經(jīng)建立起的肺栓塞預(yù)防措施有效性。[8]

3圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防臨床護(hù)理的意義

以護(hù)理的程序當(dāng)做指導(dǎo)，由靜脈血栓栓塞癥基本預(yù)防、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及分級(jí)預(yù)防這三個(gè)方面，應(yīng)用著德?tīng)柗品绞綄?shí)施專家函詢，并建立起預(yù)防MOS病人VTE程序護(hù)理措施，而且把這個(gè)方案應(yīng)用在這次的臨床試驗(yàn)分析中，對(duì)干預(yù)的效果進(jìn)行觀察，來(lái)使得MOS 病人VTE的認(rèn)知水平得到有效提升，對(duì)患肢的腫脹程度進(jìn)行緩解，使手術(shù)之后的VTE發(fā)生率降低，從而使病人對(duì)于護(hù)理工作滿意程度提高。[10]

4 臨床的表現(xiàn)

4.1 腫脹以及疼痛

體檢的時(shí)候存在下面幾方面特點(diǎn)：患肢腫脹問(wèn)題，經(jīng)常用到卷尺來(lái)準(zhǔn)確測(cè)量出患肢的周徑，而且和健側(cè)的肢體進(jìn)行比對(duì)，這個(gè)體征對(duì)于DVT的確診有著非常高的意義;靜脈血栓位置常常存在壓痛情況;對(duì)小腿的腓腸肌進(jìn)行擠壓，假如深部有疼痛問(wèn)題發(fā)生，則表示小腿的靜脈血栓已經(jīng)形成，就是Hoffmann 檢查是陽(yáng)性的。

4.2 皮膚蒼白以及動(dòng)脈搏動(dòng)會(huì)消失

靜脈血栓出現(xiàn)的時(shí)候會(huì)對(duì)于病人日常的生活造成影響，使住院的時(shí)間得到延長(zhǎng)，住院的費(fèi)用增加，不過(guò)通常不會(huì)對(duì)生命造成危險(xiǎn)。嚴(yán)重的時(shí)候，會(huì)有皮膚蒼白以及動(dòng)脈搏動(dòng)沒(méi)有等問(wèn)題發(fā)生，是比較少見(jiàn)的。不過(guò)只要并發(fā)PTE問(wèn)題，會(huì)造成呼吸以及循環(huán)體系功能障礙問(wèn)題，其危害程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)比DVT要大，嚴(yán)重的會(huì)造成病人在短時(shí)間之內(nèi)死掉[8]。在現(xiàn)實(shí)臨床當(dāng)中的PTE 癥狀以及體征不突出，極易被忽略。[11]

5相關(guān)的概念界定

5.1 程序護(hù)理

程序護(hù)理為于護(hù)理程序理論的基礎(chǔ)之上，由護(hù)理診斷、護(hù)理評(píng)估、效果評(píng)價(jià)、護(hù)理計(jì)劃以及措施進(jìn)行這五個(gè)流程，是對(duì)于病人實(shí)施護(hù)理一類措施。把這個(gè)理論運(yùn)用在這次預(yù)防MOS 病人VTE程序護(hù)理措施建立之中，會(huì)使得方案有著層次性以及結(jié)構(gòu)性，能夠更好體現(xiàn)出VTE 護(hù)理預(yù)防側(cè)重點(diǎn)。

5.2 骨科大手術(shù)

循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)顯示到，髖部骨折術(shù)（HFS）、人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)以及人工全膝關(guān)節(jié)的置換手術(shù)（TKA）這三類所得到的證據(jù)是比較充分的，這項(xiàng)研究當(dāng)中的骨科大手術(shù)是三者總稱。

5.3 靜脈血栓的栓塞癥

VTE 指的是血液于靜脈腔內(nèi)會(huì)凝固為血凝塊，來(lái)使得血管完全或者是部分發(fā)生堵塞問(wèn)題，以及血流中斷來(lái)造成一類嚴(yán)重病害，涵蓋了肺血栓栓塞癥（PTE）以及深靜脈血栓（DVT），是屬一類疾病不一樣時(shí)期的兩類表現(xiàn)方式。

6預(yù)防手段

第一，手術(shù)操作的規(guī)范度，使靜脈的內(nèi)膜有損傷問(wèn)題;第二，正確運(yùn)用止血帶處理;第三，在手術(shù)之前遵守醫(yī)囑進(jìn)行適度的補(bǔ)液，免于血液發(fā)生濃縮問(wèn)題;第四，在手術(shù)之后將患肢抬高，促使靜脈回流;第五，注重防止靜脈血栓方面知識(shí)的宣傳，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練;第六，圍手術(shù)期需適度進(jìn)行補(bǔ)液，免于血液出現(xiàn)濃縮問(wèn)題。

物理預(yù)防手段。肢體靜脈向心回流是有賴胸腔負(fù)壓吸引、正常靜脈瓣功能以及骨骼肌的收縮肌肉泵來(lái)一致完成的，但是下肢肌肉當(dāng)中靜脈回流通常是依靠著肌肉泵影響才可以完成。這對(duì)下肢功能的鍛煉措施供給理論方案。單獨(dú)運(yùn)用著物理預(yù)防措施只是適用在存在高危出血風(fēng)險(xiǎn)以及合并凝血異常問(wèn)題的病人。在出血風(fēng)險(xiǎn)下降之后依然建議和藥物預(yù)防措施聯(lián)合運(yùn)用。對(duì)于患側(cè)肢體不能或者是不應(yīng)當(dāng)采取物理預(yù)防的病人，能夠于對(duì)側(cè)肢體進(jìn)行預(yù)防措施。下面問(wèn)題需嚴(yán)禁物理預(yù)防：第一，下肢發(fā)生嚴(yán)重水腫現(xiàn)象、充血性的心衰以及肺水腫;第二，下肢深靜脈的血栓或者是肺栓塞已經(jīng)構(gòu)成了，或者是血栓性的靜脈炎問(wèn)題;第三，間歇性的充氣加壓設(shè)備以及梯度壓力彈力襪與下肢局部問(wèn)題異常是不適用的，下肢血管發(fā)生嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化以及下肢畸形等問(wèn)題。

7結(jié)束語(yǔ)

在實(shí)踐當(dāng)中，依照循證的理論，來(lái)更進(jìn)一步對(duì)方案進(jìn)行完善，而且把方案給轉(zhuǎn)化成與臨床操作相適應(yīng)計(jì)劃單，便于護(hù)士進(jìn)行操作，使護(hù)士節(jié)約出大量的時(shí)間，還對(duì)病人供給更好護(hù)理措施。除此之外，建議強(qiáng)化對(duì)于護(hù)士培訓(xùn)工作，對(duì)于病人也需要強(qiáng)化靜脈血栓的栓塞癥知識(shí)宣傳，而且采取多類宣傳方法，使病人極易得到接受。還有，將靜脈血栓預(yù)防的任務(wù)做好，不但需醫(yī)護(hù)工作人員一致的努力，還需醫(yī)院管理者來(lái)做出更多工作。把靜脈血栓的栓塞問(wèn)題納進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量的監(jiān)管中來(lái)，而且將風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警任務(wù)做好。

參考文獻(xiàn)：

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[3]王升英，初慧中，于雁，等.集束化護(hù)理在老年患者骨科術(shù)后下肢深靜脈[J].中國(guó)護(hù)理管理，2016，16（2）：263-265.