摘要：總結(jié)一例左髕骨、右橈骨骨折術(shù)后合并MI、IE心衰護(hù)理。護(hù)理要點(diǎn)包括：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化，給予急性左心衰的護(hù)理;用藥護(hù)理;飲食護(hù)理;防交叉感染;生活護(hù)理;心理護(hù)理;肢體的康復(fù)鍛煉及出入量及水電解鉀的管理，經(jīng)上述措施的實(shí)施，住院29天患者病情好在出院。

關(guān)鍵詞：左髕骨;右橈骨骨折;MI;IE;心衰;護(hù)理

髕骨骨折是較常見(jiàn)的損傷，以髕骨局部腫脹、疼痛、膝關(guān)節(jié)不能自主伸直，常有皮下淤斑以及膝部皮膚擦傷為主要表現(xiàn)的骨折。橈骨骨折多發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端2～3cm范圍內(nèi)。常伴橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)的損壞。感染性心內(nèi)膜炎（IE）是指由細(xì)菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等）直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥，有別于由于風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等所致的非感染性心內(nèi)膜炎。瓣膜為最常受累部位，但感染可發(fā)生在室間隔缺損部位、腱索和心壁內(nèi)膜。正常的二尖瓣關(guān)閉功能取決于瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌、左心室這5個(gè)部分的完整結(jié)構(gòu)和正常功能，這5個(gè)部分中的任一部分發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能的異常均可引起二尖瓣關(guān)閉不全。多因腱索斷裂，瓣膜毀損或破裂，乳頭肌壞死或斷裂以及人工瓣膜替換術(shù)后開裂而引起，可見(jiàn)于感染性心內(nèi)膜炎、急性心肌梗死、穿通性或閉合性胸外傷及自發(fā)性腱索斷裂。當(dāng)左心功能失代償時(shí)，病人出現(xiàn)乏力、心悸、胸痛、勞力性呼吸困難等因心排甚至急性肺水腫。我科收治1例左髕骨、右橈骨骨折術(shù)后合并MI、IE心衰的患者，通過(guò)及時(shí)的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)BiPAP輔助，抗感染、利尿改善心功能及對(duì)癥處理和護(hù)理，患者恢復(fù)過(guò)程順利。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1.臨床資料：

患者，翟舒來(lái)，性別：男，年齡：54歲 ，1月22日因“車禍外傷1月余，發(fā)現(xiàn)二尖瓣腱索斷裂3天”入院。2018年12月23日行“左髕骨骨折+右橈骨遠(yuǎn)端骨折”術(shù)后，已拆線，傷口愈合可。入院查體：T 36.7℃ P 95bpm， R 20bpm，BP 98/68mmHg，神志清楚，二尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級(jí)全期吹風(fēng)樣雜音，左肺呼吸音低，雙下肺可聞及少許細(xì)濕羅音。心界不大，心率95bpm，律不齊，頻發(fā)室早。全身皮膚多處干燥脫皮，雙小腿皮膚擦傷已結(jié)痂，左側(cè)1*4cm，右側(cè)1*3cm，骶尾部可見(jiàn)一大小10*8cm壓紅，壓之可褪色，左側(cè)胸腔引流管傷口未愈，大小2*3cm，伴黃色分泌物，傷口周圍紅腫。入科后完善相關(guān)檢查：心臟彩超提示：二尖瓣前瓣腱索斷裂、前瓣脫垂并極重度關(guān)閉不全、 二尖瓣前瓣贅生物形成？ "三尖瓣重度反流。胸片提示：左心受累疾患，請(qǐng)結(jié)合超聲檢查。 雙側(cè)胸膜肥厚，雙側(cè)胸腔積液。NT-proBNP1419pg/ml;PCT 0.10ng/ml;肌鈣蛋白T 36;D二聚體3.26mg/L;血常規(guī)：WBC 13.53*10^9/L，NE78.10%，HGB 105g/L;甲狀腺功能：TSH 5.37uIU/ml;尿常規(guī)：尿蛋白2+;超敏C反應(yīng)蛋白 21.10mg/L。入科后給予利尿負(fù)平衡及對(duì)癥支持等治療。1月24日患者體溫升高，最高39.1℃。膿液（分泌物）檢驗(yàn)：頭狀葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌混合生長(zhǎng)，繼續(xù)給予特治星、左氧氟沙星靜滴。復(fù)查心臟B超：超聲科回報(bào)危急值，超聲所見(jiàn)二尖瓣贅生物形成，房室間活動(dòng)度大?；颊?月25日胸水培養(yǎng)結(jié)果為耐碳?xì)涿赶┑姆窝卓死撞?，抗生素暫繼用病房美羅培南+萬(wàn)古霉素，注意監(jiān)測(cè)體溫、血象、PCT、胸片、腎功能等指標(biāo)?；颊哂?1.28日21：22突發(fā)胸悶、喘氣、端坐呼吸、大汗，心電監(jiān)護(hù)提示竇速 102次/分，血壓164/140mmHg，指脈氧飽和度90%，查體雙肺滿布濕羅音。考慮發(fā)作急性左心衰。立即給予利尿、硝普鈉靜脈泵入，以及地塞米松10mg靜推等治療，后轉(zhuǎn)MICU繼續(xù)治療，轉(zhuǎn)入MICU后繼續(xù)給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)BiPAP輔助，抗感染、利尿改善心功能及對(duì)癥處理，患者胸悶、喘氣癥狀逐漸改善，復(fù)查血象逐漸下降，1月21日轉(zhuǎn)普通病房，繼續(xù)給予維護(hù)心功能、抗感染等治療。2月20日患者癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)出院。

2.護(hù)理

2.1嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征。

2.1.1嚴(yán)密檢測(cè)患者心率、心律，血壓，血氧飽和度的變化，Q4H測(cè)量并記錄于護(hù)理記錄單中，發(fā)現(xiàn)異常隨時(shí)告知醫(yī)生，每4h回顧心電監(jiān)護(hù)示波頻率、節(jié)律，特別是室性心律失常，結(jié)合患者病情調(diào)節(jié)心電監(jiān)護(hù)合適的報(bào)警上下線。

2.1.2準(zhǔn)確測(cè)量體溫，嚴(yán)密觀察體溫變化。若體溫≥38.5℃，則應(yīng)立即采取物理降溫，在頭部和大動(dòng)脈處放置冰袋或擦浴，物理降溫后半小時(shí)復(fù)測(cè)體溫并記錄于體溫單上;發(fā)熱患者體溫gt;39℃時(shí)，每4小時(shí)測(cè)量體溫一次，待體溫低于37.5℃連測(cè)3次正常后改為每日1次測(cè)量。同時(shí)做好醫(yī)護(hù)患三者之間的溝通，使患者感到被關(guān)心、重視。

2.2急性左心衰的護(hù)理

心力衰竭是IE 最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是致死的主要原因，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。急性左心衰竭常發(fā)病急驟，患者表現(xiàn)為突然氣喘，被迫坐起，大汗淋漓，唇指紫紺，煩躁不安，恐懼和瀕死感覺(jué)?？煽┏龌蜃员?、口腔涌出大量白色或粉紅色泡沫樣痰，甚至咯血，早期雙肺底可聞及少量濕羅音，晚期雙肺對(duì)稱性地布滿干、濕羅音或哮鳴音，心率≥120次/min。

2.3用藥護(hù)理

活動(dòng)期IE患者根據(jù)胸水培養(yǎng)結(jié)果為耐碳?xì)涿赶┑姆窝卓死撞x擇抗生素為美羅培南Q6h，萬(wàn)古霉素Q12h，注意監(jiān)測(cè)體溫、血象、PCT、胸片、腎功能等指標(biāo)，抗生素治療時(shí)嚴(yán)格按照時(shí)間點(diǎn)用藥，以確保維持有效的血藥濃度。突發(fā)心力衰竭，患者采取端坐位、下肢下垂，遵醫(yī)囑給予擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿藥物。用藥過(guò)程中，注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)。應(yīng)用大劑量血管活性藥物時(shí)注意保護(hù)靜脈，可交替使用靜脈留置針輸注，局部給予如意金黃散濕敷，以預(yù)防靜脈炎。

3.小結(jié)

髕骨，橈骨骨折合并MI、IE心衰，耐碳?xì)涿赶┑姆窝卓死撞R床上較少見(jiàn)，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道不多，臨床表現(xiàn)也較復(fù)雜，因此早診斷、早治療是治療該病取得成功的關(guān)鍵。在護(hù)理過(guò)程中，制定有針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃，采取積極有效的護(hù)理干預(yù)措施，結(jié)合藥物治療、相應(yīng)臨床癥狀的對(duì)癥護(hù)理，對(duì)于改善患者預(yù)后不至關(guān)重要，也是該病成功治療、取得良好的必要保障，提高了對(duì)該患者的護(hù)理水平，促進(jìn)患者康復(fù)，提高了患者生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]何槺平.急性心衰病人重癥護(hù)理干預(yù)措施及效果研究[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2018，18（79）：238-239.

[2]向利娟，何謙.脛腓骨骨折外固定支架1例的康復(fù)護(hù)理[J].四川醫(yī)學(xué)2008，29（11）：1594.