摘要:本研究對1例罕見的靜脈內(nèi)平滑肌瘤?。ㄓ倚姆?、下腔靜脈、盆腔靜脈)進(jìn)行報道,并探討其臨床特點(diǎn)和圍手術(shù)期方法。靜脈內(nèi)平滑肌瘤病在臨床上易被忽視,根治需依靠徹底手術(shù)。該病易復(fù)發(fā),建議長期隨訪。
關(guān)鍵詞:靜脈內(nèi);平滑肌瘤病
靜脈內(nèi)平滑肌瘤?。╥ntravenous leiomyomatosis,IVL)是一種少見的、組織學(xué)上為良性但生物行為學(xué)上為惡性的腫瘤,以平滑肌細(xì)胞沿子宮和(或)子宮外靜脈內(nèi)生長為特點(diǎn),靜脈外淋巴管也可受累[1]",其中有10%~30%的腫瘤累及下腔靜脈、右心腔及肺動脈,成為心臟內(nèi)平滑肌瘤病(intracardiac leiomyomatosis,ICL)[2]。該病臨床表現(xiàn)多樣,包括氣短、胸悶、下肢水腫、心悸、暈厥等,嚴(yán)重可出現(xiàn)猝死。臨床治療以手術(shù)為主,但最佳的手術(shù)方式仍不清楚,根據(jù)個體而異選擇一期手術(shù)還是二期手術(shù)。2018年3月,本院血管外科收治1例右心房、下腔靜脈、盆腔靜脈的靜脈內(nèi)平滑肌瘤病患者,現(xiàn)將其護(hù)理體會報告如下。
1病例介紹
患者,女性,49歲。因體檢偶然發(fā)現(xiàn)下腔靜脈至右心房內(nèi)有一占位性病變,磁共振提示右心房-下腔靜脈-右髂總靜脈-右髂內(nèi)靜脈-右卵巢靜脈腫瘤性病變,累及右附件,影像學(xué)上符合血管平滑肌瘤病表現(xiàn)。經(jīng)全院專家討論,一致認(rèn)為需要手術(shù)治療。術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確而全面地評估腫瘤解剖結(jié)構(gòu)、患者的心肺功能以及患者對手術(shù)的耐受性。患者于2018年3月在全麻插管下行“子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)+體外循環(huán)下右心房及下腔靜脈內(nèi)腫瘤切除術(shù)。術(shù)后積極預(yù)防性抗感染治療、止痛、加強(qiáng)活動等對癥治療。該患者無并發(fā)癥,康復(fù)出院。
2護(hù)理
2.1術(shù)前護(hù)理
2.1.1心理護(hù)理
為緩解患者的焦慮及恐懼:第一,應(yīng)耐心為其講解疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療和預(yù)后,使患者正確的認(rèn)識和對待疾病,積極配合治療;第二,手術(shù)團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)豐富,已成功進(jìn)行該類手術(shù)15例,均恢復(fù)良好[3]",讓患者對手術(shù)有信心;第三,可以聽一些音樂[4],如輕音樂或古典音樂,減輕患者焦慮及恐懼。
2.1.2術(shù)前絕對臥床休息
靜脈內(nèi)平滑肌瘤突入子宮或盆腔的靜脈通道內(nèi),經(jīng)髂靜脈或卵巢靜脈延伸、擴(kuò)展至下腔靜脈和右心房,甚至經(jīng)三尖瓣進(jìn)入右心室、肺動脈,會造成嚴(yán)重的循環(huán)障礙而出現(xiàn)暈厥或猝死,因此具有潛在的致命性。因此指導(dǎo)患者絕對臥床休息,切勿屏氣、用力咳嗽等,以防術(shù)前出現(xiàn)意外。
2.1.3飲食護(hù)理
給予低鹽、高蛋白、易消化,富含維生素的食物,囑患者少量多餐,多吃新鮮蔬菜和水果,增強(qiáng)體質(zhì),增加手術(shù)耐受性。
2.1.4術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備
①協(xié)助患者完善術(shù)前相關(guān)檢查。②術(shù)前l(fā) d給予抗生素預(yù)防感染。③備皮。④術(shù)前晚給予灌腸清潔腸道.囑患者禁食12 h,禁飲4 h。
2.2術(shù)后護(hù)理
2.2.1一般護(hù)理
術(shù)后麻醉未醒予平臥位,呼吸機(jī)輔助呼吸,嚴(yán)密觀察生命體征。心電監(jiān)測:觀察患者的心率、心律變化。動脈壓的監(jiān)測:橈動脈測壓,注意無菌操作,每日更換敷料,嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化。尿量的觀察:患者手術(shù)當(dāng)天記每小時尿量,尿量應(yīng)大于50ml/h,并監(jiān)測腎功能,警惕急性腎損傷等發(fā)生。體溫的監(jiān)測:每日6次,患者體溫高時積極降溫,如冰敷、酒精擦浴等。密切觀察水、電解質(zhì)及酸堿平衡,患者血鉀控制在4-5mmol/L,防止因電解質(zhì)紊亂誘發(fā)心律失常。
2.2.2呼吸系統(tǒng)護(hù)理
該例患者手術(shù)當(dāng)晚在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛維持下無躁動,次日晨停鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后患者神志清醒,開始呼吸機(jī)鍛煉,順利拔除氣管插管,改鼻導(dǎo)管吸氧。拔除氣管插管后,遵醫(yī)囑予TID霧化吸人,定時翻身拍背,加強(qiáng)氣道護(hù)理,有利于痰液咳出。本例患者未出現(xiàn)肺部感染情況。
2.2.3切口和引流管護(hù)理
保持切口清潔干燥,有滲出立即換藥,胸帶、腹帶加壓包扎。經(jīng)常擠壓引流管,防止引流管扭曲、堵塞,保持心包、縱隔引流管及腹腔、盆腔引流管通暢,同時觀察引流液的色、質(zhì)、量,如引流液每小時大于100ml,可能有活動性出血,應(yīng)及時報告醫(yī)生。本例患者手術(shù)當(dāng)日至次日晨7:00,心包、縱膈、盆、腹腔引流淡紅色液體705ml,總?cè)肓?892ml,總出量1815ml,其中,尿量1110ml。術(shù)后第三日拔除心包及縱膈引流管,術(shù)后第五日予拔除腹、盆腔引流管。
2.2.4疼痛護(hù)理
疼痛已被列為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五大生命體征[5]。解除術(shù)后疼痛已成為護(hù)理工作的重要內(nèi)容之一[6]。由于患者是胸腹聯(lián)合切口,范圍較大,引流管較多,疼痛明顯。本例采用自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行止痛,48小時后停用改口服止痛藥。
2.2.5術(shù)后早期活動
早期下床活動能促進(jìn)傷口愈合,防止肺部感染并發(fā)癥,防止深靜脈血栓形成。術(shù)后第2天開始協(xié)助患者床邊活動,引流管拔除后在助行器輔助下小范圍活動。
2.3并發(fā)癥觀察及護(hù)理
2.3.1大出血
術(shù)后嚴(yán)密觀察引流液顏色、量及性質(zhì),該患者術(shù)后至次日晨心包、縱膈、盆、腹腔引流淡紅色液體665ml。術(shù)后第三日心包縱膈共引出85ml,拔除心包及縱膈引流管,術(shù)后第五日腹、盆腔引流管共引出80ml,予拔除腹、盆腔引流管。傷口愈合良好。
2.3.2感染
術(shù)后正確、合理使用抗生素,術(shù)中或術(shù)后患者身上插人各種管道,管道外敷料必須定時更換,保持干燥,輸入液體打開后要一次用完,用閉式輸液器和一次性注射器,可減少污染的機(jī)會。
2.3.3預(yù)防血栓
血栓形成是血管外科手術(shù)后常見并發(fā)癥,術(shù)后30d內(nèi),血栓發(fā)生率2%-7%[7]。血管手術(shù)后,組織和血管損傷是必然的,組織損傷后釋放凝血活素,血液呈高凝狀態(tài),加上手術(shù)后患者長時間臥床,導(dǎo)致血流緩慢。構(gòu)成了血栓形成的三要素[8]。術(shù)后引流量不多應(yīng)盡早使用抗凝藥,本例患者第三天開始使用低分子肝素鈣抗凝,使用7天。同時強(qiáng)調(diào)早期下床活動。
2.4出院指導(dǎo)及隨訪
注意休息,加強(qiáng)營養(yǎng)及活動,保持心情愉快,定期門診復(fù)查。每三個月復(fù)查腹部超聲和行婦科三合診檢查,每年進(jìn)行一次CT或MRI檢查,以盡早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)?;颊咝g(shù)后半年及1年復(fù)查胸腹部CT未見復(fù)發(fā)。
3小結(jié)
患者手術(shù)期間,做好其心理護(hù)理及疼痛護(hù)理,加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理,預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥;給予飲食、心理指導(dǎo),做好出院宣教,以促進(jìn)其健康恢復(fù),并囑其定期復(fù)查。該病易復(fù)發(fā),建議長期隨訪。
參考文獻(xiàn):
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