摘要：總結(jié)了1例胸腔鏡下雙側(cè)肺腫瘤同期手術(shù)的手術(shù)配合?；颊咄瑫r行雙側(cè)肺腫瘤手術(shù)，雖然于胸腔鏡下手術(shù)，但相對于單側(cè)手術(shù)，手術(shù)時間長，肺功能損傷大，體位變化頻繁，因此手術(shù)護(hù)士充分的術(shù)前準(zhǔn)備和精湛的手術(shù)配合是手術(shù)配合的重要保障。本文分別從患者術(shù)前訪視和物品準(zhǔn)備，術(shù)中體位管理、術(shù)中物品的管理、引流管的護(hù)理及標(biāo)本處理等方面進(jìn)行分析?；颊呤中g(shù)順利術(shù)中出血約100 ml，呼吸血壓平穩(wěn)，麻醉滿意，術(shù)后予以補(bǔ)液預(yù)防感染化痰對癥治療，患者恢復(fù)良好。

關(guān)鍵詞：肺腫瘤;同期;胸腔鏡

隨著民眾健康意識的增強(qiáng)以及高分辨率CT的發(fā)展應(yīng)用，越來越多的雙肺結(jié)節(jié)被我們所發(fā)現(xiàn)[1]。理論上雙側(cè)同期手術(shù)治療方案最理想，但其手術(shù)創(chuàng)傷較大，圍術(shù)期風(fēng)險較大，故多數(shù)臨床中心采取分期手術(shù)[2]。相比分期手術(shù)，同期手術(shù)可以一次解決兩側(cè)病變，減少患者二次手術(shù)的痛苦，節(jié)省了醫(yī)療資源，更重要的是降低了分期手術(shù)所造成的腫瘤進(jìn)展風(fēng)險。我科于2019年2月行一例胸腔鏡雙側(cè)肺腫瘤手術(shù)，現(xiàn)匯報如下。

1病例介紹

患者女，72歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)兩肺磨玻璃結(jié)節(jié)病變四年”，于2019年02月07日以“左肺占位性病變 右肺占位性病變”收住入院?；颊呒韧懈哐獕菏范嗄?，自服藥物治療，血壓控制平穩(wěn)。有糖尿病史二十余年，自服藥物治療，血糖控制平穩(wěn)。入院檢查肺部增強(qiáng)CT示左上肺GGO，右上肺斑片結(jié)影，右肺中葉及左肺少許慢性及陳舊性感染灶。患者于2019-02-13在全麻下行胸腔鏡下胸腔鏡下右上肺楔形切除術(shù)+左上肺葉切除術(shù)+縱膈淋巴結(jié)清掃。病理報告右上肺微浸潤性腺癌，左上肺腺癌。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1做好術(shù)前訪視

收集患者一般資料、過敏史、手術(shù)名稱、經(jīng)濟(jì)狀況等。患者入院后查空腹血糖：10.35 mmol/L，內(nèi)分泌科會診后改諾和銳早22 u 晚18 u皮下注射，口服捷諾維100 mg每日一片，監(jiān)測三餐前血糖及餐后2小時血糖。餐前血糖控制在4.1 mmol/L～7.1 mmol/L，三餐后2小時血糖，控制在5.6 mmol/L～11.1 mmol/L。告知患者血糖控制的重要性，糖尿病會增加手術(shù)的難度，提高手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。聽從醫(yī)囑控制血糖在安全范圍內(nèi)，能夠有效的降低手術(shù)并發(fā)癥的危險。同時要做好術(shù)后血糖的控制，有利于傷口的愈合術(shù)后身體的恢復(fù)?；颊咭蚍尾渴中g(shù)涉及呼吸循環(huán)系統(tǒng)改變，術(shù)后易發(fā)生肺部感染，肺不張等并發(fā)癥[4]，因此術(shù)前檢查患者的肺功能測定與動脈血?dú)夥治鲇袩o異常。囑患者繼續(xù)進(jìn)行縮唇呼吸訓(xùn)練，鍛煉深呼吸有效咳嗽。了解患者的心理狀態(tài)與對手術(shù)的相關(guān)知識的了解程度，并予鼓勵性語言，增強(qiáng)患者的自信心。

2.1.2做好手術(shù)物品準(zhǔn)備

在腫瘤切除時，手術(shù)器械隨時可能被惡性腫瘤細(xì)胞污染，不經(jīng)處理再次使用會形成攜帶一脫落一種植鏈。因此做好術(shù)前儀器設(shè)備準(zhǔn)備，包括2把高頻電刀、2把超聲刀以及2份胸腔鏡手術(shù)器械等，防止因器械準(zhǔn)備不足而引起腫瘤細(xì)胞的種植轉(zhuǎn)移[5]。為防止術(shù)中大出血備好開胸器械物品。根據(jù)主刀醫(yī)生的喜好準(zhǔn)備好腔鏡切割縫合器品牌，檢查所有物品是否已經(jīng)滅菌，均處于備用狀態(tài)，避免人為因素延緩手術(shù)。

2.2術(shù)中配合

2.2.1體位管理

患者身高156 cm，體重78 KG，預(yù)估手術(shù)時間4小時，巡回護(hù)士在患者雙側(cè)臉頰噴3M液體敷料，雙側(cè)髖部及肩部貼上3M泡沫壓瘡敷料，防止壓瘡的發(fā)生。患者先安置左側(cè)臥位90度，頭部下墊一頭圈，腋下距肩峰10 cm處墊軟枕，做好臂叢神經(jīng)以及血管的保護(hù)。避免固定檔板壓迫腹股溝，導(dǎo)致下肢缺血或深靜脈血栓的形成。下肢固定在膝關(guān)節(jié)上5 cm處，防止損傷腓總神經(jīng)。安置好患者體位后再次對患者的局部受壓部位進(jìn)行評估，在保證體位穩(wěn)定的同時盡可能減少對軟組織和神經(jīng)的干擾造作[6]。術(shù)中調(diào)節(jié)手術(shù)床時需密切觀察，防止體位移位，導(dǎo)致重要器官受壓?；颊咦鐾暌粋?cè)肺腫瘤手術(shù)麻醉醫(yī)生查看患者動脈血壓92～102 mmHg/51～72 mmHg，血氧飽和度100 %，心率61～78次/分，發(fā)起翻身指令并拖住患者頭頸部，手術(shù)醫(yī)生巡回護(hù)士三方共同將患者安置平臥位，檢查患者受壓處皮膚無破損，髖部皮膚略紅，壓之皮膚發(fā)白。再次更換體位前查看患者血壓血氧飽和度及心率平穩(wěn)，將患者重新安置右側(cè)臥位。因右側(cè)胸腔有一操作傷口及引流管，擺放體位時，在胸引管上下各放一小軟墊，將引流管懸空，保證引流通暢。手術(shù)結(jié)束將患者安置平臥位，正確的約束患者，防止患者因麻醉恢復(fù)期躁動發(fā)生墜床。

2.2.2術(shù)中物品的管理

巡回護(hù)士器械護(hù)士術(shù)前共同清點(diǎn)手術(shù)中所使用的各種器械，包括手術(shù)紗布、縫針、器械等數(shù)目，同時做好記錄。術(shù)中及時擦拭器械的血跡，保持器械臺面的干凈，嚴(yán)格區(qū)分有瘤區(qū)和無瘤區(qū)，防止腫瘤細(xì)胞的種植轉(zhuǎn)移。洗手護(hù)士將使用過的器械物品進(jìn)行密封打包放置于手術(shù)間門外。洗手巡回護(hù)士共同查看房間沒有遺落的物品后洗手重新鋪無菌臺面。

2.2.3引流管的護(hù)理

肺部手術(shù)需要常規(guī)放置胸腔引流管，利用重力原理，將胸腔內(nèi)的積氣積液進(jìn)行引流?；颊呦刃杏覀?cè)胸腔鏡手術(shù)后于第五肋間放置胸腔閉式引流管一根，洗手護(hù)士建議醫(yī)生加強(qiáng)縫線固定，Y型紗布敷料覆蓋后用透明貼膜粘貼，防止行另一側(cè)手術(shù)時敷料脫落潮濕。醫(yī)生將引流管緊密連接在Thopaz機(jī)器上[7]，觀察流速數(shù)字。巡回護(hù)士在患者更換左側(cè)側(cè)臥位后查看管道有無折疊扭曲受壓，妥善安置引流管機(jī)器，查看數(shù)值是否正常?；颊咴谛袀?cè)肺上葉術(shù)后于腋后線第七肋間放置一引流管，妥善固定兩側(cè)管路，密切觀察引流液的顏色性質(zhì)量。

2.2.4 標(biāo)本的處理

患者行雙側(cè)肺腫瘤同期手術(shù)，術(shù)中標(biāo)本過多，手術(shù)室護(hù)理人員在工作中必須提高對標(biāo)本管理的認(rèn)識并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)標(biāo)本管理制度，才能有效的保證手術(shù)標(biāo)本。術(shù)前洗手護(hù)士仔細(xì)閱讀病例，根據(jù)病情及術(shù)式預(yù)先準(zhǔn)備各種型號病理標(biāo)本袋。標(biāo)本產(chǎn)生后洗手護(hù)士立即與主刀醫(yī)生核對標(biāo)本的來源。巡回護(hù)士根據(jù)切除組織填寫標(biāo)本袋標(biāo)簽，填寫標(biāo)本名稱時要與手術(shù)醫(yī)生唱對并確認(rèn)無誤后填寫。需要術(shù)中冰凍的標(biāo)本立即送檢，在標(biāo)本袋上注明左右側(cè)，并在標(biāo)本袋上用記號筆標(biāo)記R或L以防混淆。術(shù)中清掃左肺淋巴結(jié)第5組、10組及11組，巡回護(hù)士立即放置在合適的標(biāo)本袋內(nèi)，做好詳細(xì)標(biāo)記，防止混亂，并用橡皮筋捆綁放置在治療車下層。手術(shù)結(jié)束，巡回護(hù)士將術(shù)中冰凍標(biāo)本與常規(guī)病理標(biāo)本逐一與手術(shù)醫(yī)生核對，手術(shù)醫(yī)生根據(jù)所切除的標(biāo)本完善病理標(biāo)本申請單，洗手護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生共同將標(biāo)本及病理申請單送至標(biāo)本處置室進(jìn)行登記核對[8]。

2.3術(shù)后處理

在患者床旁守護(hù)患者，患者胸腹部及膝上5 cm處進(jìn)行約束，密切觀察患者的生命體征，對受壓皮膚的情況進(jìn)行觀察，等患者拔除氣管插管及動脈監(jiān)測管路后與麻醉師、手術(shù)醫(yī)生一起將患者送至麻醉恢復(fù)室，與復(fù)蘇室老師做好交接工作，查看患者全身皮膚情況，引流管是否通暢，切口敷料是否干燥等。

3 討論

在患者術(shù)前做好訪視工作以及準(zhǔn)備相關(guān)的器械，術(shù)中做好手術(shù)配合以及術(shù)后做好患者的處理是保證胸腔鏡下雙側(cè)肺腫瘤手術(shù)成功的關(guān)鍵。巡回護(hù)士通過自身所具備的較強(qiáng)的組織能力以及應(yīng)變能力，同時做好各種器械的準(zhǔn)備，進(jìn)而大大縮短了此次手術(shù)所需要的時間，保證手術(shù)能夠順利開展。器械護(hù)士對手術(shù)操作步驟的熟悉程度高，在術(shù)前提前準(zhǔn)備好手術(shù)各階段所需的器械，同時將器械準(zhǔn)確無誤的遞交到術(shù)者手中。術(shù)中嚴(yán)格區(qū)分有瘤區(qū)和無瘤區(qū)，防止腫瘤細(xì)胞的種植。通過術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后的各項(xiàng)操作的配合，保證了此次患者的手術(shù)順利。

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