摘要：目的：針對小兒肺炎的并發(fā)癥呼吸衰竭情況進行分析，探討俯臥位機械通氣對肺炎并發(fā)呼吸衰竭患兒氧合和肺力學的影響。方法：對50例肺炎并發(fā)呼吸衰竭患兒采取自身對照的方法分別仰臥位-俯臥位各4h，共8h，記錄并分析患兒呼吸機參數(shù)、動脈血氣和肺力學改變。結(jié)果：在呼吸機參數(shù)改變無顯著性差異的情況下，機械通氣患兒進行自身對照，俯臥位4h的pO2較仰臥位4h高（70.93±13.36MMhgvs66.43±11.86MMhg，plt;0.05）;俯臥位4h的氧合指數(shù)較仰臥位下降4.89±1.05vs5.20±1.14，plt;0.05），俯臥位4h的肺泡動脈氧分壓差較仰臥位減小（104.33±34.19MMhgvs121.80±36.40MMhg，plt;0.05）。俯臥位4h的潮氣量、每分鐘通氣量和肺動態(tài)順應(yīng)性與仰臥位4h相比有改善（p=0.002，0.023，0.001）;俯臥位時氣管阻力同仰臥位相比無顯著性差異（p=0.060）。結(jié)論：機械通氣患兒采取俯臥位時較傳統(tǒng)仰臥位相比，可改善氧合、提高pO2和氧合指數(shù)及肺泡動脈氧分壓差，并可增加每分鐘通氣量和潮氣量，改善肺動態(tài)順應(yīng)性。

關(guān)鍵字：俯臥位通氣;小兒肺炎;呼吸衰竭;效果觀察

引言

隨著我國社會的發(fā)展，工業(yè)發(fā)展速度不斷提高，導(dǎo)致近年來空氣質(zhì)量的不斷下降，空氣中PM2.5不斷增加，霧霾等惡劣天氣出現(xiàn)頻繁。頻繁的霧霾天氣使呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率不斷提高，其中重癥肺炎是嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病。重癥肺炎起病急、病情發(fā)展迅速，具有較高的致死率且會對其他系統(tǒng)臟器器官造成影響。由于患兒起病急、病情發(fā)展迅速的病情特點，目前臨床中常用機械通氣對患兒進行治療，且常規(guī)仰臥位呼吸機通氣時，即使吸入較高氧濃度治療效果仍不佳，因此，如何及時有效的改善患兒呼吸狀況是臨床研究的重點

1臨床資料

選擇肺炎并發(fā)呼吸衰竭患兒50例，均符合肺炎并發(fā)呼吸衰的診斷標準。均經(jīng)胸部X線片或肺CT檢查可見肺部片狀滲出、實變或墜積性改變，并除外支氣管異物、肺結(jié)核、大量膿胸、氣胸、紫紺型先天性心臟病。其中男51例，女29例;年齡：lt;1歲37例，1～3歲22例，>3歲21例。并發(fā)顱內(nèi)感染14例，中毒性腦病17例，先天性心臟病27例，心肌炎6例，中毒性腸麻痹4例。2通氣方法采用自身對照方法，先將患兒置仰臥位通氣4h，再轉(zhuǎn)為俯臥位通氣4h。不論何種體位，每2h拍背吸痰1次，若痰液自氣管插管內(nèi)涌出則隨時吸痰。機械通氣期間用約束帶進行適當束縛，并給予咪達唑侖0.15Mg/Kg靜脈推注后每分2～4μg/Kg持續(xù)微量泵泵入鎮(zhèn)靜，或同時予嗎啡負荷量0.05～0.1Mg/Kg靜脈推注，繼以嗎啡每小時10～40μg/Kg輸液泵靜脈維持鎮(zhèn)痛。俯臥位時在頭顳側(cè)、前肩部、骨盆等處貼減壓墊防止壓瘡。

2結(jié)果

2.1不同體位呼吸機參數(shù)比較

在試驗中，呼吸機統(tǒng)一選用德國德爾格EviTA4呼吸機，通氣模式采用雙水平正壓通氣（BipAp），參數(shù)FiO2、RR、MAp和pEEp在俯臥位4h與仰臥位4h自身對照均無顯著性差異（p>0.05）。

2.2肺力學指標比較

①俯臥位對Mv和vT的影響：患兒俯臥位4hMv較仰臥位4h高（plt;0.05）;俯臥位4hvT較仰臥位4h高（plt;0.05）。②俯臥位對Cdy和R的影響：患兒采取俯臥位4h后Cdy值較仰臥位4h升高（plt;0.05）;俯臥位4h的R值較仰臥位4h低（p>0.05）。

3討論

盡管近年來對于小兒肺炎的治療取得了很大進展，但肺炎仍是導(dǎo)致小兒死亡的重要原因。俯臥位通氣在30多年前作為一種改善低氧性呼吸衰竭患者氣體交換的方法被提出，廣泛的生理學研究已經(jīng)揭示了臨床改善的機制，包括改變了通氣和肺血流的分布等。但在小兒肺炎呼吸衰竭方面的研究并不多。sud等[在對1559例低氧性呼吸衰竭患者（包括成年人和兒童）隨機對照研究的分析中發(fā)現(xiàn)：俯臥位可以顯著提高pO2/FiO2。MARiA等在小鼠隨機對照試驗中亦發(fā)現(xiàn)：俯臥位通氣改善背部與腹部通氣血流比例，增加呼末容量與氧分壓。本研究結(jié)果亦顯示：在呼吸機參數(shù)設(shè)置無顯著性差異的情況下，俯臥位4h后患兒pO2較傳統(tǒng)仰臥位升高，d（A-A）O2及Oi下降，即：俯臥位通氣可顯著改善肺炎呼吸衰竭患兒的氧合狀態(tài)。俯臥位可改善氧合最主要的因素是改善通氣灌注比?？绶螇菏欠闻輭号c胸膜腔內(nèi)壓之差;因此，跨肺壓越大，肺膨脹度越大，更多的氣體被吸入肺內(nèi)。仰臥位時，腹側(cè)的非下垂區(qū)域的跨肺壓力梯度大于背側(cè)，其結(jié)果是肺泡充盈不均勻[1]。仰臥位時，下垂的背側(cè)肺區(qū)（與非下垂區(qū)域比較）由于跨肺壓減少、肺心臟腹腔內(nèi)容物的直接壓迫而膨脹不全。地心引力使肺背部閉陷的肺段灌注增加從而產(chǎn)生分流。俯臥位時，肺壓縮減少，胸壁和肺力學建立更均一的跨肺壓。以前膨脹不全的肺部因此充氣增加，此時下垂腹側(cè)新的膨脹不全區(qū)域相當小。在給豬機械通氣時，觀察到俯臥位通氣降低了下垂區(qū)域吸氣末的過度牽張，增加了非下垂區(qū)域的肺牽張，導(dǎo)致了牽張?zhí)荻鹊慕档?。另外，俯臥位時，肺的灌注更均勻。分流情況因此減少，通氣血流比例更合適。SUZUKI等通過7例健康志愿者核磁共振成像觀察不同體位對肺灌注的影響，發(fā)現(xiàn)俯臥位時肺灌注分布比仰臥位時更均勻。俯臥位時也因增加肺功能殘氣量促使肺泡復(fù)原，改善低氧性呼吸衰竭病人的氧合。俯臥位改善呼吸力學。本組資料顯示：俯臥位4h與仰臥位4h比較，MV和VT高，Cdy改善;氣道阻力雖有下降但無顯著性差異。俯臥位時，患兒胸腹部的順應(yīng)性有所下降，但呼吸系統(tǒng)總的順應(yīng)性卻增加，因而肺的順應(yīng)性隨之增加。ALIK等報道俯臥位時氧合改善與胸腹順應(yīng)性減小直接相關(guān)。順應(yīng)性減小越多，氧合改善越明顯。仰臥位時，胸壁的胸骨部更易自由運動，而俯臥位時，該部位受壓移動性變小。這樣可以在俯臥位時促使形成全面均一的順應(yīng)性，結(jié)果使通氣更均一。兒童胸壁的順應(yīng)性比成人更高，因此俯臥位時氧合改善比成人更明顯且持久。

綜上可知，重癥肺炎患者以俯臥位通氣可減少對血流動力學影響，提高通氣效果。

參考文獻：

[1]張志強，馬海英，馮憲軍，等.重癥肺炎合并重度急性呼吸窘迫綜合征患者臨床特點與預(yù)后影響因素分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2018，26（6）：1297-1299.