(新疆腫瘤醫(yī)院 新疆 烏魯木齊 830011)

前言

近年來，結(jié)構(gòu)變動度在醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)分析中的應(yīng)用，已引起廣大醫(yī)院管理者的關(guān)注。本文從住院患者醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)變動的角度出發(fā)，試用結(jié)構(gòu)變動度對某三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院2012年～2017年的住院醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)進行分析，找出影響住院醫(yī)療費用變動的主要項目。通過把握住院醫(yī)療費用變動趨勢和構(gòu)成的整體特征，探討住院醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)的優(yōu)化措施，在總量控制的基礎(chǔ)上進行結(jié)構(gòu)性調(diào)整，從而有效抑制住院醫(yī)療費用的不合理增長，進一步指導(dǎo)醫(yī)院深化醫(yī)療改革，減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，保證醫(yī)院的平穩(wěn)健康發(fā)展，提高社會經(jīng)濟效益。

一、資料和方法

(一)資料來源

資料來源于某三級甲等腫瘤專科醫(yī)院2012年～2017年的收入報表，收入明細(xì)按照財務(wù)分類包含床位費、護理費、化驗費、檢查費、手術(shù)費、血費、衛(wèi)生材料費、診查費、治療費、西藥費、中草藥費、中成藥費、其它費。

(二)研究方法

結(jié)構(gòu)變動度分析法能夠綜合表達費用內(nèi)部結(jié)構(gòu)的構(gòu)成變化，反映醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)變化的總體特征。該方法包含三項指標(biāo)：結(jié)構(gòu)變動值VSV、結(jié)構(gòu)變動度DSV、結(jié)構(gòu)變動貢獻率。

結(jié)構(gòu)變動值是事物在某一時間段期末與期初值的構(gòu)成比之差。結(jié)構(gòu)變動值越大，表明這一時間段的變動程度越大，結(jié)構(gòu)變動值的符號反映了費用各組成部分的構(gòu)成比在這一時間段的變化方向，當(dāng)VSV>0時，結(jié)構(gòu)變動方向為正向變動，說明某明細(xì)項目占總醫(yī)療費用的比重較期初增加；反之為負(fù)向變動，則比重較期初減少。表達式為：VSV=Xi1-Xi0(i表示明細(xì)費用項目序列序號；0表示期初；1表示期末；Xi1表示第i項費用明細(xì)占總醫(yī)療費用構(gòu)成比(%)；Xi0為期初第i項費用明細(xì)占總醫(yī)療費用構(gòu)成比(%))。

結(jié)構(gòu)變動度是在某一時間段事物的期末值與期初值各構(gòu)成比之差的絕對值的綜合，可以反映費用內(nèi)部各結(jié)構(gòu)在該時期的綜合變化情況。表達式為：DSV=∑|Xi1-Xi0|。

結(jié)構(gòu)變動貢獻率是各明細(xì)費用項目VSV的絕對值在DSV中所占的比重，數(shù)值范圍在0～100%之間，反映了各明細(xì)費用的構(gòu)成比對總體費用結(jié)構(gòu)變動程度影響的大小，其表達式為：結(jié)構(gòu)變動貢獻率=|Xi1-Xi0|/DSV100%，表示第i項醫(yī)療費用對結(jié)構(gòu)變動影響的大小。

二、結(jié)果與分析

表1 2012-2017年住院醫(yī)療費用構(gòu)成情況

表3 各項明細(xì)費用對住院費用的貢獻率(%)

(一)住院醫(yī)療費用構(gòu)成情況及結(jié)構(gòu)變動基本情況

對住院醫(yī)療費用原始數(shù)據(jù)進行處理分析，表1數(shù)據(jù)顯示：2012～2017年，住院醫(yī)療費用構(gòu)成中，占比較高的西藥費、治療費、檢查費、衛(wèi)生材料費。將2012～2017年分為6個時間區(qū)間，根據(jù)2012～2016年的住院費用構(gòu)成，計算各時間區(qū)間的住院醫(yī)療費用的結(jié)構(gòu)變動值和結(jié)構(gòu)變動度。表2數(shù)據(jù)顯示：2012～2017年醫(yī)院住院費用結(jié)構(gòu)變動度波動達23.05%，其中，結(jié)構(gòu)變動度最大的區(qū)間為2016～2017年，達到10.94%；2013～2014年的結(jié)構(gòu)變動度最小，僅為3.78%。

(二)各項目對住院醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)變動的貢獻率

根據(jù)該醫(yī)院住院醫(yī)療費用明細(xì)數(shù)據(jù)，將2012～2017年分為6個時間區(qū)間，分別計算每一個區(qū)間的結(jié)構(gòu)變動值VSV、變動度DSV和結(jié)構(gòu)變動貢獻率。根據(jù)結(jié)構(gòu)變動貢獻率的公式，對住院醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)變動的貢獻率進行計算，表3數(shù)據(jù)顯示：西藥費、檢查費、中成藥費是引起住院費用結(jié)構(gòu)變動的前三位的主要項目，三項累計貢獻率為62.31%。

(三)住院醫(yī)療費用項目的結(jié)構(gòu)變動方向

2012～2017年在住院醫(yī)療費用構(gòu)成變動中上升的項目有護理費、化驗費、檢查費、手術(shù)費、衛(wèi)生材料費、治療費、中草藥費，其中作為主要變動項目的西藥費、中成藥費為負(fù)向變動，檢查費為正向變動。

床位費和診察費2012～2016年一直呈負(fù)向變動，2017年呈正向變動，說明2012～2016年床位費和診察費占總住院費用的比重逐年下降，2017年開始回升；護理費、手術(shù)費、治療費2013～2016年一直呈負(fù)向變動，2017年呈正向變動，說明2013～2016年護理費、手術(shù)費和治療費占總住院費用的比重逐年下降，2017年開始回升。主要原因是2017年9月起，該醫(yī)院正式執(zhí)行國家的新醫(yī)改政策，取消了藥品加成、執(zhí)行了新的醫(yī)療服務(wù)價格。值得注意的是，此次醫(yī)改政策的實施后醫(yī)療費用結(jié)構(gòu) 應(yīng)出現(xiàn)“五升兩降”的效果，但實際上，從2012年一直至2017年，化驗費和檢查費一直呈正向變動，說明其占總住院醫(yī)療費用的比重并沒有下降。

三、討論

(一)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值未充分體現(xiàn)，需完善激勵機制

從本次對住院醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)的分析可以看出，藥品費、化驗費、檢查費占比一直比較高，診察費、手術(shù)費、護理費等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動價值的項目占比比較低。這和醫(yī)療行業(yè)不合理體制因素的存在有關(guān)，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)在運行發(fā)展中過度考慮經(jīng)濟收入，而使得“以藥補醫(yī)”和大檢查等過度醫(yī)療現(xiàn)象依舊存在。并且藥品費、檢查費需要消耗大量的醫(yī)療資源，進而導(dǎo)致醫(yī)療費用不合理增長，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動價值的也沒有得到充分的尊重和體現(xiàn)，影響了醫(yī)護人員的工作積極性。

根據(jù)國家衛(wèi)健委、發(fā)改委、人社部和財政部關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和價格機制改革的決策部署，2017年9月全國所有公立醫(yī)院正式全面取消藥品加成(中藥飲片除外)，執(zhí)行新的醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)。其中改革要點之一就是重點提高診療、手術(shù)、護理、治療等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查和檢驗等價格。從本文的住院醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)變動中可以看出，反映了醫(yī)護人員的技術(shù)勞動價值的護理費、手術(shù)費、治療費在2016-2017年均成正向變動，但它們的占比仍比較小，說明了這次醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整對醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)的調(diào)節(jié)作用有限，醫(yī)護人員的勞動價值并沒有得到很好的體現(xiàn)與改善，費用項目結(jié)構(gòu)亟待進一步優(yōu)化。

(二)藥占比仍較高，需加強對藥品費用的管控

該醫(yī)院積極響應(yīng)國家針對藥品領(lǐng)域的一系列政策，于2017年9月全面取消藥品加成。雖然新醫(yī)改政策出來后，醫(yī)院加強了對合理用藥的管控力度，通過本文的分析中可以看出，西藥費和中成藥費近兩年均為負(fù)向變動且結(jié)構(gòu)變動值加大，但從住院費用結(jié)構(gòu)整體看藥品費所占的比重仍較高。主要原因是該醫(yī)院是三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院，由于病種以及治療方案的特殊性，對藥品使用的依賴性較強，使得藥占比一直以來都處于較高水平。同時，醫(yī)改后腫瘤患者需求較大的靶向藥品納入醫(yī)保藥品目錄乙類范圍，同時政府部門努力促使進口抗癌藥品價格合理回歸，這些措施明顯減輕了腫瘤患者的用藥負(fù)擔(dān)，但同時導(dǎo)致醫(yī)院的靶向藥品用量大幅增長，平均每月拉高醫(yī)院藥占比2個百分點。醫(yī)院需進一步加強對合理用藥的管控力度，對醫(yī)藥進行全方位監(jiān)督管理，嚴(yán)格控制藥品費用的不合理增長。同時，醫(yī)院對醫(yī)療費用管控不能單純追求藥占比的下降，應(yīng)在制定總量控制指標(biāo)的基礎(chǔ)上強化藥物臨床使用干預(yù)手段，達到真正降低患者藥品費用的目的。

(三)醫(yī)療費用不合理增長，需加快醫(yī)保支付方式改革

從本次研究的住院費用結(jié)構(gòu)分析中來看，盡管藥占比呈下降趨勢，但是化驗費、檢查費、血費和衛(wèi)生材料這幾年仍呈逐年攀升趨勢，2017年衛(wèi)生材料費和血費占比為10.06%，較2016年增加了0.54個百分點，化驗費和檢查費占比為23.36%，較2016年增加了0.99個百分點。這些是推動人均住院醫(yī)療費用增長的主要因素，醫(yī)院管理者應(yīng)該加以重視。

如何在控制住院費用的不合理增長前提下，不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,使患者享受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療支付方式改革在這方面起到重要的促進作用。目前該醫(yī)院的付費方式是按服務(wù)項目付費，但是醫(yī)院要降低成本、控制費用支出的不合理增長，兼顧醫(yī)院與患者等多方利益，需要選擇符合醫(yī)院現(xiàn)狀的、合理的醫(yī)療費用付費方式。進行醫(yī)保支付方式的改革有利于規(guī)范醫(yī)院的診療行為，有利于控制醫(yī)療費用的不合理增長。醫(yī)院的醫(yī)保管理部門應(yīng)積極探索新的復(fù)合型醫(yī)保結(jié)算方式，逐步將對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員行為的監(jiān)管，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險制度的控費效應(yīng)，加強醫(yī)保政策的監(jiān)督制約作用。