王先濤 拉巴頓珠

西藏自治區(qū)人民醫(yī)院放射科 西藏拉薩 850000

冠狀動脈起源異常（CAOA）是指冠狀動脈的起始、 走行或分布異常；病因不十分明了，一般認(rèn)為是在胚胎時期冠狀動脈異常發(fā)育或未能完全發(fā)育造成的，發(fā)病率較低。其臨床癥狀具有多樣性，從無任何臨床主訴到不典型心絞痛、甚至猝死不等，心電圖、平板運(yùn)動試驗(yàn)及心肌酶譜檢查等缺乏特異性，以往漏診及誤診率相對較高，隨著臨床對本病造成的不良事件的不斷認(rèn)知，CAOA越來越引起臨床重視。多層螺旋CT冠狀動脈檢查運(yùn)用于臨床，因其無創(chuàng)、操作便捷、費(fèi)用低廉，使冠狀動脈疾病的大范圍CTA初查成為可能。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2015年6月~2018年11月來我院“因胸痛、心悸”擬診冠心病患者372例，其中男218例，女154例，年齡最小26歲，最大86歲，平均年齡56歲。均行64排螺旋CT冠狀動脈造影。

1.2 檢查方法

采用西門子SOMATOM Definition AS+ 64排128層螺旋CT，方法：冠狀動脈鈣化積分掃描（CACS）+常規(guī)冠狀動脈CTA掃描；范圍：以左冠狀動脈上緣10~15mm為起點(diǎn)，以心尖下緣10~15mm為終點(diǎn)；視野：雙心緣分別+20mm；掃描方式：回顧性心電門控掃描，心率控制在45~70bpm，率齊。(1)鈣化積分掃描：層厚3mm，層距2mm，螺距0.6mm，旋轉(zhuǎn)一周0.33秒；常規(guī)冠狀動脈CTA掃描：層厚3mm，層距3mm，螺距0.6mm，旋轉(zhuǎn)一周0.33秒，原始數(shù)據(jù)經(jīng)后處理重建為層厚/層間距：0.75mm/0. 5mm；(2)雙筒高壓注射器，經(jīng)上肢靜脈團(tuán)注非離子造影劑碘普羅胺或碘帕醇370，劑量65±5ml，速度4.5-5.0ml/s；然后等速注射生理鹽水30~40ml；采用智能軟件跟蹤掃描，觸發(fā)閾值設(shè)定為100Hu，從升主動脈根部觸發(fā)，整個心臟掃描在1次屏氣中完成。所有檢查均獲得良好的軸位原始圖像，運(yùn)用多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)、表面遮蓋顯示(SSD)、容積再現(xiàn)(VRT)等從多層面、多角度、多方向進(jìn)行三維觀察及重建。

1.3 觀察指標(biāo)

通過螺旋CT冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動脈起源異常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本組計數(shù)資料采用%表示。

2 結(jié)果

372例受檢者中，發(fā)現(xiàn)主要冠狀動脈CAOA患者共15例[（4.03%）15/372]，其中男性8例，女性7例；對側(cè)冠狀竇開口12例[（80%）12/15]，其中，右冠狀動脈開口于左冠狀竇或竇上9例，左冠狀動脈開口于右冠狀竇2例，回旋支起源于右側(cè)冠狀動脈近段經(jīng)主動脈根部后方1例；同側(cè)冠狀竇開口3例[（20%）3/15]，其中左冠狀竇上開口2例，左回旋支起源于左冠狀竇1例。見表1

表1 主要冠狀動脈起源異常

圖1 、2、3為同一患者，圖1、2為VRT重建從不同角度顯示右冠狀動脈起源于左側(cè)冠狀竇上方，圖3為MIP重建顯示右側(cè)冠狀動脈起始部形成急性拐角，并見右冠狀動脈近段明顯受壓變窄，此為主動脈前（動脈間）型。圖4為另一患者，MIP重建顯示回旋支起源于右側(cè)冠狀動脈近段，走行于升主動脈根部與右心房、左心房之間，顯示纖細(xì)。圖5、6為同一患者，圖5為VRT重建顯示左冠狀動脈起源于右側(cè)冠狀竇，圖6為MIP重建顯示左側(cè)冠狀動脈起始部形成急性拐角，并見左冠狀動脈近段受壓變窄，此為主動脈前（動脈間）型。圖7、8為同一患者，為VRT重建顯示左冠狀動脈起源于左側(cè)冠狀竇上，并見兩側(cè)冠狀動脈支架影。

3 討論

正常主動脈根部是3個擴(kuò)張的冠狀竇，分別為右前方的右冠狀動脈竇、左前方的左冠狀動脈竇和右后方的無冠狀動脈竇，左右冠狀動脈分別起源于左右冠狀動脈竇內(nèi)，任何起源于相應(yīng)冠狀動脈竇以外的位置均為起源異常，包括冠狀動脈起源于對側(cè)冠狀動脈竇、無冠狀動脈竇、竇底部、竇管嵴上方1.0cm以上或開口于主肺動脈。

3.1 本組病例

CAOA的發(fā)病率為4%，與部分文獻(xiàn)報道有較大差異，可能與數(shù)據(jù)收集范圍相關(guān)，本組數(shù)據(jù)采集的基礎(chǔ)為久居西藏高原的、有臨床癥狀的成年藏族人群，在今后的工作將加大檢查人群范圍，做出大樣本量數(shù)據(jù)進(jìn)行更為精確的統(tǒng)計比較。

3.2 冠狀動脈起源異常的意義

相關(guān)文獻(xiàn)顯示[1]，CAOA多數(shù)情況表現(xiàn)正常生理屬性，即起源或分布異常但不影響冠脈內(nèi)血流，少數(shù)具有潛在危險性。

文獻(xiàn)報道起源于對側(cè)冠狀竇者為潛在惡性變異，大部分不會引起嚴(yán)重的不良事件，但是文獻(xiàn)及報道特別提出主動脈前（動脈間）型，即走行在主動脈與肺動脈兩大血管之間的冠狀動脈，它的危險因素高，臨床表現(xiàn)為運(yùn)動誘發(fā)的心絞痛、心肌梗死，甚至導(dǎo)致猝死，此類患者在劇烈運(yùn)動、耗氧量驟然增加時，升主動脈近段及肺動脈主干搏動幅度增加，導(dǎo)致異常走行的冠脈受大血管外壓造成管腔內(nèi)短暫血流明顯減少、甚至閉塞，導(dǎo)致急性心肌供血不足，重者致死，因此部分學(xué)者將此類型歸為惡性[2，3]，這一型也是青壯年猝死的重要原因，因此對有心絞痛癥狀的青少年尤其是在劇烈運(yùn)動后出現(xiàn)心絞痛的青少年患者應(yīng)提高警惕，可以運(yùn)用冠狀動脈CTA進(jìn)行初步篩查，在明確診斷后，可以及時的給予相應(yīng)的干預(yù)、處理，減少猝死率。

部分起源異常的冠狀動脈主干近段常發(fā)生急性扭轉(zhuǎn)形成拐角，它導(dǎo)致長期血流動力學(xué)改變，沖擊冠狀動脈內(nèi)膜，形成損傷，致使畸形的血管段早期發(fā)生動脈硬化性改變[4]。還有就是冠狀動脈高位起源，它不是引起猝死的高危病變，而是導(dǎo)致心肌缺血的一個危險因素[5]，在一定條件下頻繁誘發(fā)心肌缺血癥狀，如果忽略，致使長期診斷不明確，不但給臨床醫(yī)師診斷造成較大困惑，還會給患者造成或大或小心理影響。

本組病例中對側(cè)起源異常中有11例為主動脈前型，1例為主動脈后型，相應(yīng)異常起源的冠狀動脈近段均顯示纖細(xì)，部分起始端急性扭轉(zhuǎn)呈切線或明顯銳角改變。2例冠狀竇上起源起始端急性扭轉(zhuǎn)呈切線和銳角改變，起始端開口顯示狹窄。本組病例中無肺動脈前型及起源于肺動脈的病例。

3.3 與選擇性動脈造影

（SCA）對照比較：以往將SCA作為診斷冠狀動脈起源異常的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在多層螺旋CT應(yīng)用到臨床工作后，學(xué)者們對冠狀動脈CTA和SCA進(jìn)行了比較研究，Shi等[6]在16層螺旋CT檢出CAOA的基礎(chǔ)上進(jìn)行了SCA檢查對照，后者的檢出率為前者的53%；在臨床工作中，SCA在一些冠脈起源異常的檢查中出現(xiàn)一些困難[7]和誤診[8]的報道。而多層螺旋CT的各種后處理技術(shù)為診斷冠狀動脈起源異常提供了技術(shù)保障：容積再現(xiàn)（VR）可以獲得真實(shí)的三維立體圖像，可以360°旋轉(zhuǎn)觀察整個起源異常的冠狀動脈的形態(tài)、位置、走行，同時可以立體顯示它與周圍心肌、血管的關(guān)系；最大密度投影（MIP）可以很好的顯示血管內(nèi)徑的變化及有無斑塊、斑塊性質(zhì)等，再輔以曲面重建（CPR）等重建方法，可以很好的、全面的顯示起源異常的冠狀動脈開口、走行。

3.4 與其他多層螺旋

CT對照比較：本組病例使用64層螺旋CT共檢出主要冠狀動脈COCA共15例，約4%。Yuichi等[9]回顧性分析4層螺旋CT檢出0.43%（5/1153例），Shi等[1]總結(jié)16層螺旋CT檢出6.6%（16/242例），戴沁怡等[10]回顧性分析64層螺旋CT檢出3.07%（30/978例），郝菲等[11]回顧性統(tǒng)計128層螺旋CT檢出率為3.1%（34/1028例）。上述結(jié)果顯示不同層數(shù)的螺旋CT檢出的CAOA結(jié)果不同，這與CT機(jī)硬件設(shè)計及軟件功能的不斷提升，尤其是掃描速度和空間分辨率的提升有著很大的關(guān)系，檢出率提升。而另外一組數(shù)據(jù)，劉明等[12]大數(shù)據(jù)統(tǒng)計僅為1.3%（109/8375例），而本組數(shù)據(jù)統(tǒng)計陽性率為4%，受檢人群均為有癥狀的患者，分析原因可能與病患的選擇范圍相關(guān)，這需今后進(jìn)行大組數(shù)據(jù)統(tǒng)計進(jìn)行比較。

部分文獻(xiàn)報道[13]，在冠狀動脈起源異常的診斷中，冠狀動脈CTA檢查的準(zhǔn)確性甚至超過了SCA檢查，并且多層螺旋CT具有操作簡單、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，可以作為冠脈起源異常的普查手段，并且為臨床進(jìn)一步診療提供有力支持，降低SCA檢查難度、減少輻射劑量及對比劑用量等方面有很多助益，因此冠狀動脈CTA檢查在冠狀動脈起源異常初查中有很高的實(shí)際應(yīng)用價值。