葛婷，陸璇，楊麗萍，謝永鵬

（連云港市第一人民醫(yī)院急危重癥醫(yī)學(xué)部，江蘇連云港，222002）

譫妄是一種急性意識(shí)障礙和認(rèn)知功能的改變，一般持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，以急性起病和病情反復(fù)波動(dòng)為特征，是ICU 常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。ICU 機(jī)械通氣患者的譫妄發(fā)生率高達(dá)50%～80%［1-2］。譫妄會(huì)增加ICU 成人患者的病死率、延長(zhǎng)ICU 住院日和總住院時(shí)間［3］。世界重癥醫(yī)學(xué)聯(lián)盟提出，研究發(fā)現(xiàn)［4］，氣管插管機(jī)械通氣是ICU 譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，不能耐受氣管插管機(jī)械通氣所致的痛苦不適是患者發(fā)生譫妄的主要原因。由于ICU 深鎮(zhèn)靜十分普遍［5］，世界重癥醫(yī)學(xué)聯(lián)盟提出以患者為中心的舒適化淺鎮(zhèn)靜策略，即early comfort using analgesia,minimal sedatives and maximal humane care，簡(jiǎn)稱eCASH 理念，主張?jiān)缙诟深A(yù)，強(qiáng)調(diào)促進(jìn)舒適、優(yōu)先鎮(zhèn)痛、最小化鎮(zhèn)靜和注重人文關(guān)懷，能夠提高ICU 機(jī)械通氣患者的舒適性及耐受性［6-7］。假設(shè)以eCASH 理念為指導(dǎo)的ICU 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理能夠提高ICU 機(jī)械通氣患者的舒適性及耐受性，進(jìn)而減少I(mǎi)CU 機(jī)械通氣患者譫妄的發(fā)生。為證實(shí)該假說(shuō)，本研究對(duì)ICU 有創(chuàng)機(jī)械通氣患者進(jìn)行eCASH 理念指導(dǎo)下的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理策略，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月-2019年1月本院收治的ICU 行有創(chuàng)機(jī)械通氣患者88 例，按照入院先后順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，其中試驗(yàn)組45 例，對(duì)照組43 例。試驗(yàn)組共45 例，其中男27 例，女18 例，平均（57.35±14.73）歲，APACHEⅡ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ）評(píng)分［7］7～31 分，平均（18.13±5.72）分；對(duì)照 組43例，其中男24 例，女19 例，平均（54.28±15.16）歲，APACHEⅡ［7］評(píng)分8～28 分，平均（17.69±6.25）分。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：入住ICU 的危重患者，年齡18 歲以上，機(jī)械通氣時(shí)間≥24h。排除標(biāo)準(zhǔn)：有神經(jīng)系統(tǒng)或器質(zhì)性腦損傷、中重度昏迷患者，有精神性疾病、精神活性藥物濫用史，有酗酒及吸毒史，存在精神狀態(tài)改變的嚴(yán)重疾病，如尿毒癥腦病、肝性腦病、肺性腦病等不能配合觀察者。

1.3 干預(yù)方法

兩組患者均采用常規(guī)護(hù)理，均采用氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，模式為同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）或輔助控制通氣（assist/control，AC），逐步過(guò)渡到壓力支持通氣（pressure support ventilation，PSV），行血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)并調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)使其達(dá)標(biāo)，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡及規(guī)范化抗感染治療。

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者給予常規(guī)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略，遵照ICU日常護(hù)理操作規(guī)范予以常規(guī)口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、給藥護(hù)理等，每2h 定時(shí)采取翻身拍背，并遵照2013年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì) （Society of Critical Care Medicine，SCCM）發(fā)布的《ICU 成人患者疼痛、躁動(dòng)和譫妄處理的臨床實(shí)踐指南》（簡(jiǎn)稱IPAD 指南）［8］予以實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略。每4～6h 運(yùn)用中文版重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（critical-care pain observation tool，CPOT）［9］評(píng)估患者疼痛狀態(tài)評(píng)分≥3 分時(shí)，及時(shí)適當(dāng)調(diào)整藥物劑量，鎮(zhèn)痛目標(biāo)為評(píng)分0～3 分，根據(jù)患者病情制訂個(gè)體化鎮(zhèn)靜目標(biāo)，每2～4h 運(yùn)用鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表（Richmond agitation-sedation scale，RASS）［9］評(píng)估，鎮(zhèn)靜目標(biāo)-2 分～1 分，保證有效鎮(zhèn)靜并密切觀察評(píng)估患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)及心理狀況。

1.3.2 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組患者根據(jù)eCASH 理念調(diào)整鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的目標(biāo)，在促進(jìn)舒適和以患者/家庭為中心方面嘗試改進(jìn)，同時(shí)在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)支持下對(duì)患者實(shí)施早期運(yùn)動(dòng)鍛煉。①早期干預(yù)：成立eCASH 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理小組，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括2 名主治醫(yī)師及4 名ICU 專(zhuān)科護(hù)士，早期評(píng)估患者是否需要鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，啟用eCASH 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理策略。同時(shí)采取預(yù)約制探視法，允許家屬探視，并根據(jù)患者及家屬的要求適當(dāng)增加探視次數(shù)和時(shí)間，給予患者足夠的情感支持，使患者配合治療。②優(yōu)先鎮(zhèn)痛：優(yōu)先鎮(zhèn)痛（有效而充分的緩解疼痛）：在鎮(zhèn)靜前遵醫(yī)囑予以使用多種形式鎮(zhèn)痛藥包括瑞芬太尼、酒石酸布托啡諾、地佐辛及非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥如對(duì)乙酰氨基酚等，給藥方式包括靜脈微泵、肌肉注射、口服及麻醉藥切口浸潤(rùn)及區(qū)域阻滯等，提倡多種鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合及多種鎮(zhèn)痛方式的聯(lián)合。最大化控制醫(yī)源性疼痛，在患者診療護(hù)理過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員更加強(qiáng)調(diào)輕柔無(wú)痛操作，操作前要對(duì)患者進(jìn)行告知及心理安撫，做好局部有效鎮(zhèn)痛，減少各種穿刺吸痰抽血等操作所致的醫(yī)源性疼痛刺激。同時(shí)注重非藥物方式鎮(zhèn)痛，包括音樂(lè)治療、心理暗示及分散患者注意力，讓患者處于放松、舒適體位，維持平靜、舒適狀態(tài)。對(duì)清醒、有定向力的患者采用數(shù)字疼痛評(píng)估量表 （numeric rating scales，NRS）［10］進(jìn)行疼痛評(píng)估；對(duì)腦功能受損或無(wú)定向力的患者采用CPOT［8］評(píng)估。該方法采用疼痛相關(guān)的行為指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，包括觀察面部表情、身體活動(dòng)、肌肉緊張度和機(jī)械通氣順應(yīng)性等4 個(gè)條目，每個(gè)條目有3 種描述，根據(jù)患者行為的反應(yīng)強(qiáng)烈程度分別用0～2 分表示，總分0～8 分，滴定式調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物，以疼痛評(píng)分0 分為目標(biāo)［6］。③最小化鎮(zhèn)靜：相對(duì)于緩解疼痛，鎮(zhèn)靜是次要目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)在鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上，根據(jù)病情和治療需要予以適當(dāng)鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜藥物的選擇由苯二氮卓類(lèi)藥物更多地轉(zhuǎn)為短效、容易滴定調(diào)整的右美托咪定和丙泊酚。并逐步撤離鎮(zhèn)靜藥物，以最小鎮(zhèn)靜劑量達(dá)到患者最大舒適度。運(yùn)用RASS 評(píng)分法［9］間隔30min 或1h 評(píng)估一次，并及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量使RASS 評(píng)分維持在-1～0分之間，達(dá)到“3C 原則”，即患者安靜（calm）、舒適（comfortable）、合作（collaborative）。如果鎮(zhèn)痛和淺鎮(zhèn)靜不能使患者平靜、配合，需立即明確并糾正治療失敗的原因，盡量避免出現(xiàn)不足與過(guò)度鎮(zhèn)靜所帶來(lái)的副作用。④注重人文關(guān)懷：患者入科后醫(yī)務(wù)人員與家屬聯(lián)系，了解患者喜好、性格特征、生活習(xí)慣并詳細(xì)記錄，做好交接，使每班護(hù)士能有針對(duì)性地進(jìn)行護(hù)理；按需建立家屬與患者視頻探視，注重非語(yǔ)言溝通，盡可能脫下口罩，微笑面對(duì)患者，通過(guò)經(jīng)常向患者豎起大拇指、與患者握手等方式鼓勵(lì)患者堅(jiān)持； 時(shí)刻注意保障ICU 相對(duì)安靜的晝夜環(huán)境，減少噪音燈光污染，避免睡眠剝奪，每班護(hù)士須告知患者時(shí)間，建立時(shí)間概念，晚上睡前半小時(shí)播放舒緩音樂(lè)，以促進(jìn)患者睡眠，同時(shí)幫助其建立晝夜時(shí)間概念。脫機(jī)時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽，遵照四級(jí)運(yùn)動(dòng)法［11］，根據(jù)患者病情協(xié)助其選擇不同級(jí)別的早期活動(dòng)方式。每日采用意識(shí)模糊評(píng)估法 （the confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU）［12］進(jìn)行譫妄評(píng)分，同時(shí)行自主呼吸試驗(yàn)（spontaneous breathing test，SBT）脫機(jī)篩查，評(píng)估患者脫機(jī)條件，達(dá)到脫機(jī)條件者脫離呼吸機(jī)，不能脫機(jī)者繼續(xù)規(guī)范治療。

1.4 觀察指標(biāo)

由管理小組的護(hù)士觀察并記錄兩組患者譫妄發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s 表示，比較采用t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者譫妄發(fā)生率比較

兩組患者譫妄發(fā)生率比較見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，試驗(yàn)組治療3d 譫妄發(fā)生率較對(duì)照組低，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者譫妄發(fā)生率比較 （n）

2.2 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 住院比較

兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 住院比較見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn)，試驗(yàn)組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間較對(duì)照組短，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表2 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 住院比較（±s）

表2 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 住院比較（±s）

組別試驗(yàn)組對(duì)照組n 45 43 t P機(jī)械通氣時(shí)間（h）78.58±15.44 92.63±18.75 3.70＜0.05 ICU 住院時(shí)間（d）6.08±1.21 7.34±1.14 2.35＜0.05

3 討論

譫妄是ICU 最常見(jiàn)的并發(fā)癥，是多種原因引起的過(guò)性意識(shí)混亂狀態(tài)，表現(xiàn)為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動(dòng)、注意力不集中、思維紊亂和意識(shí)狀態(tài)改變、伴或不伴有躁動(dòng)狀態(tài)［13］。ICU 譫妄發(fā)生率高，一旦并發(fā)譫妄后，機(jī)械通氣患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)性可增10 倍，并容易導(dǎo)致患者意外拔管、脫機(jī)困難或拔管后再度氣管插管等，最終使平均住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，且死亡風(fēng)險(xiǎn)與譫妄持續(xù)時(shí)間成正比［3，14］。

本研究對(duì)照組患者按照ICU日常護(hù)理操作規(guī)范執(zhí)行，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是按照美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)IPAD 指南操作執(zhí)行的，而實(shí)驗(yàn)組實(shí)施eCASH 理念是IPAD 指南的進(jìn)一步發(fā)展與升級(jí)，即更加強(qiáng)調(diào)優(yōu)先鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和最小化鎮(zhèn)靜。試驗(yàn)組較對(duì)照組3d 譫妄發(fā)生率明顯降低（P＜0.05），表明實(shí)施以eCASH 理念為指導(dǎo)的ICU 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛能夠有效降低ICU 機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生率，減少因譫妄所致的并發(fā)癥及不良事件，從而進(jìn)一步較對(duì)照組縮短ICU 患者機(jī)械通氣時(shí)間及ICU 住院時(shí)間 （均P＜0.05）。由于實(shí)施eCASH 護(hù)理理念能夠增加ICU 機(jī)械通氣患者舒適性，患者在整個(gè)通氣治療過(guò)程中趨向于平靜，得到更多的心理關(guān)懷及疏導(dǎo)。第一，充分有效的緩解疼痛，降低譫妄發(fā)生率。疼痛刺激的不良體驗(yàn)是譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［15］，試驗(yàn)組患者在eCASH 理念指導(dǎo)下，以患者為中心，早期個(gè)體化舒適化鎮(zhèn)痛，隨時(shí)根據(jù)患者臨床反應(yīng)狀態(tài)進(jìn)行疼痛評(píng)估，滴定式調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量； 強(qiáng)調(diào)聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，從而最大限度地減少阿片類(lèi)藥物的使用，以減少呼吸抑制、戒斷現(xiàn)象和免疫抑制等副作用，達(dá)到最大效應(yīng)/副作用比；此外醫(yī)護(hù)人員在最大程度控制醫(yī)源性疼痛的同時(shí)，注重音樂(lè)治療、心理暗示等非藥物方式鎮(zhèn)痛，以增強(qiáng)藥物鎮(zhèn)痛效果。本研究證明通過(guò)以上措施能夠有效緩解ICU 機(jī)械通氣患者疼痛刺激所致的過(guò)度應(yīng)激狀態(tài)，從而降低了機(jī)械通氣患者的譫妄發(fā)生率。第二，強(qiáng)調(diào)以目標(biāo)為導(dǎo)向的淺鎮(zhèn)靜治療，重建患者睡眠生物鐘。試驗(yàn)組的eCASH 理念強(qiáng)調(diào)個(gè)體化目標(biāo)導(dǎo)向淺鎮(zhèn)靜治療，增加床旁鎮(zhèn)靜程度評(píng)估頻次，使用RASS 定期監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜程度，根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)藥物劑量，從而實(shí)現(xiàn)使用最小鎮(zhèn)靜劑量達(dá)到患者最佳舒適狀態(tài)。本研究認(rèn)為，最小化鎮(zhèn)靜核心是保證危重患者的重要生命器官能夠以盡可能小的做功滿足機(jī)體的基本生命功能，從而盡量地節(jié)約和保持器官的儲(chǔ)備功能，并最大程度降低過(guò)度使用鎮(zhèn)靜藥物；此外，eCASH 理念強(qiáng)調(diào)關(guān)注并改善患者睡眠質(zhì)量，通過(guò)有效緩解睡眠剝奪所致的交感應(yīng)激，避免患者進(jìn)入易激惹狀態(tài)，從而有效降低譫妄發(fā)生，促進(jìn)疾病恢復(fù)，進(jìn)而減少患者機(jī)械通氣時(shí)間及ICU 住院時(shí)間。第三，eCASH 理念突出強(qiáng)調(diào)人文關(guān)懷，充分鼓勵(lì)家屬參與治療［16］。醫(yī)護(hù)人員時(shí)刻注意主動(dòng)與患者建立溝通，消除ICU 冷漠，主動(dòng)有針對(duì)性地解答患者疑問(wèn)，消除患者疑慮，滿足其需求，增加患者安全感。同時(shí)通過(guò)不定時(shí)視頻探視系統(tǒng)，讓ICU 患者與家屬進(jìn)行積極的交流，從而有效降低患者的焦慮程度、提高治療的積極性，從而有效降低ICU 患者譫妄的發(fā)生率，保障患者診療安全，促進(jìn)疾病恢復(fù)。第四，主動(dòng)鼓勵(lì)與協(xié)助危重患者每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的肢體運(yùn)動(dòng)和關(guān)節(jié)活動(dòng)，有助于患者心理健康和肌肉力量恢復(fù)，重建患者自信，從而有效降低譫妄發(fā)生率，改善患者住院治療舒適性，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

4 結(jié)論

eCASH 理念護(hù)理模式注重以人為本，以患者為中心，充分鎮(zhèn)痛優(yōu)先，最小化鎮(zhèn)靜，充分體現(xiàn)最大化人文關(guān)懷，有助于降低ICU 機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生率，從而促進(jìn)患者盡快康復(fù)。