喬月，劉景鑫，柳林，朱宇航

吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 放射線科，吉林 長春 130033

引言

原發(fā)性肝癌發(fā)病隱匿，臨床癥狀不明顯，首診時患者常常進(jìn)入腫瘤的中晚期，并不適宜外科切除手術(shù)[1-2]。肝癌晚期患者的首選治療方案是經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注化療栓塞術(shù)（Transcatheter Arterial Chemoembolization，TACE）[3-4]，療效不佳者，結(jié)合射頻消融術(shù)（Radiofrequency Ablation，RFA）可顯示提高療效，改善患者生存質(zhì)量[5-7]。TACE術(shù)后療效的準(zhǔn)確評估對制定進(jìn)一步治療方案至關(guān)重要。

MRI作為有效地評估TACE術(shù)后療效的影像學(xué)方法[8]，軟組織分辨率高，平掃及彌散序列可以很好地鑒別術(shù)后腫瘤區(qū)域的組織成分性質(zhì)，如實(shí)性成分、壞死區(qū)、出血區(qū)，動態(tài)增強(qiáng)MRI序?qū)Πl(fā)現(xiàn)腫瘤殘存活性組織、新增病灶的都具有較高的敏感度、特異度[9-10]，目前肝臟MRI影像學(xué)檢查已較廣泛用于肝癌TACE術(shù)后療效評價的臨床實(shí)際工作中。核磁檢查禁忌癥以及較嚴(yán)格的呼吸配合等因素，在一定程度上限制該檢查方法的實(shí)際應(yīng)用。CT平掃+增強(qiáng)檢查也常用于評估原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后療效[11-12]，優(yōu)勢在于平掃圖像能夠很好地評估肝內(nèi)碘油沉積方式、腫瘤的大小、形態(tài)，增強(qiáng)圖像能有效評估腫瘤血供情況[13-15]，但CT增強(qiáng)掃描常常難以鑒別原有碘化油的沉積灶旁是否有殘存活性腫瘤組織的強(qiáng)化[16-17]。增強(qiáng)CT軌道減影技術(shù)可以通過對掃描后圖像進(jìn)行運(yùn)動校正及軌道減影處理，很好地解決碘化油對殘存強(qiáng)化灶的影響[18]。

因此，本研究旨對CT軌道減影技術(shù)與動態(tài)增強(qiáng)MRI兩種影像學(xué)方法進(jìn)行對比研究，探討CT軌道減影技術(shù)能否準(zhǔn)確評估原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后的療效。

1 資料與方法

1.1 資料

連續(xù)入選2013年1月至2017年6月于我院收治的原發(fā)性肝癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性肝癌TACE術(shù)患者。原發(fā)性肝癌的診斷依據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)政司頒布的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》。排除標(biāo)準(zhǔn)：造影劑過敏者，心腎功能不全者，MR檢查禁忌癥者，術(shù)后隨訪中斷者。所有患者均簽署知情同意書。

符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者共105例，排除7例（3例隨訪期間死亡，4例未按規(guī)定時間隨訪），最終入組98例。入選患者分別行肝臟動態(tài)增強(qiáng)MRI掃描、320排容積CT灌注掃描，且兩項(xiàng)檢查間隔時間不超過一周。

1.2 方法

1.2.1 MRI掃描

采用西門子1.5T Trio Tim超導(dǎo)型核磁共振成像儀進(jìn)行檢查，體部表面線圈。常規(guī)平掃序列FSE T2WI軸位、BH T1 Dual軸位、BH DWI軸位、脂肪抑制BH 2D冠狀位。注入對比劑前LAVA mask軸位，層厚=3.3 mm，TR=3.4 ms， TE=1.4 ms。雙針筒CT高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注入1 mmol/kg Gd-DTPA（馬根維顯）流速2 mL/s，隨即20 mL生理鹽水2 mL/s沖管。增強(qiáng)掃描四期（動脈早期、動脈晚期、門脈期及平衡期）LAVA 軸位，層厚=3.3 mm，TR=3.62 ms，TE=1.45 ms，分別在注射對比劑后16、26、36、120 s進(jìn)行。

1.2.2 CT掃描

采用東芝320排CT Aquilion ONE進(jìn)行容積灌注檢查。雙針筒CT高壓注射器經(jīng)肘前靜脈以5 mL/s注射碘海醇（350 mgI/ml）50 mL,并隨即以5 mL/s注射生理鹽水30 mL。自定義模式：注射對比劑前掃描1期平掃，注射對比劑后10～30 s內(nèi)，掃描11期，每期間隔2 s；33～51 s內(nèi)，掃描7期，每期間隔3 s；56～76 s，掃描5期，每期間隔5 s，共掃描24期。掃描完成后自動進(jìn)行5 mm層厚重建。掃描參數(shù)：螺距0.5 mm，管電壓100 kV，管電流100 mA。

1.2.3 數(shù)據(jù)分析

數(shù)據(jù)分析由兩名具有10年肝臟影像診斷經(jīng)驗(yàn)的高級影像診斷人員進(jìn)行。首先，對所有CT灌注圖像進(jìn)行腹部運(yùn)動校正（Body Registration后處理軟件）；其次所有增強(qiáng)期相圖像與平掃圖像進(jìn)行軌道減影（subtracted后處理軟件）；最后，分別評價動態(tài)增強(qiáng)MR圖像、CT軌道減影圖像是否存在腫瘤殘留強(qiáng)化區(qū)，兩組圖像閱片時間間隔不少于兩周。5分制標(biāo)準(zhǔn)評估腫瘤殘留強(qiáng)化：1分，腫瘤無殘留強(qiáng)化；2分，腫瘤可能沒有殘留強(qiáng)化；3分，不確定腫瘤是否存在殘留強(qiáng)化；4分，腫瘤可能存在殘留強(qiáng)化；5分，腫瘤存在殘留強(qiáng)化[11]。測量評分為4分、5分病灶的最短徑、最長徑測量，每個病灶需測量兩次，取平均值最終記錄。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

全部數(shù)據(jù)應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用Kappa檢驗(yàn)分析兩名閱片者閱片一致性以及兩種影像學(xué)檢查方法的診斷一致性，Kappa＜0.40、0.41～0.75、>0.75分別為一致性差、一致性好、一致性非常好。采用t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

最終隨訪98例患者，男65例，女33例，年齡36～79歲，中位年齡61歲，腫瘤病灶139個。兩名閱片者組間一致性非常好。MR動態(tài)增強(qiáng)掃描與CT灌注軌道減影技術(shù)在判斷腫瘤殘留強(qiáng)化區(qū)的評分具有較好的一致性，其中CT軌道減影以及動態(tài)增強(qiáng)MRI的強(qiáng)化評分中位數(shù)（25%，75%）分別為3.5（3，4.5）和4（3，5），Kappa值為0.05。對腫瘤強(qiáng)化區(qū)域徑線的測量中最短徑的測量有統(tǒng)計學(xué)差異（t=2.298，P=0.033），最大徑測量無統(tǒng)計學(xué)差異（t=1.895，P=0.068）（表 1、圖 1）。

表1 動態(tài)增強(qiáng)MRI與CT灌注軌道減影對腫瘤強(qiáng)化區(qū)域徑線比較（±s，cm）

表1 動態(tài)增強(qiáng)MRI與CT灌注軌道減影對腫瘤強(qiáng)化區(qū)域徑線比較（±s，cm）

CT軌道減影 動態(tài)增強(qiáng)MRI t P最長徑 3.23±0.05 3.44±0.16 1.895 0.068最短徑 1.21±0.35 1.39±0.59 2.298 0.033

圖1 動態(tài)增強(qiáng)MR圖像、CT軌道減影圖像

3 討論

目前，介入治療，特別是TACE結(jié)合RFA治療，已成為晚期原發(fā)性肝癌的主要治療方法，顯著提高了治療效果，提高了患者生存質(zhì)量[7]。但是RFA治療需要準(zhǔn)確找到借助影像學(xué)檢查找到TACE術(shù)后療效不佳的區(qū)域，作為其治療的靶區(qū)。MRI平掃+增強(qiáng)檢查雖然是大部分專家認(rèn)可的TACE術(shù)后評估的有效方法，但是在臨床實(shí)際工作中常常遇到一定困難。對于存在MRI掃描禁忌癥或者呼吸控制配合不佳的患者，無法進(jìn)行有效的MRI掃描，需要借助CT檢查進(jìn)行評估。CT評估過程中，腫瘤病灶內(nèi)的碘化油沉積干擾了腫瘤組織殘存活性組織強(qiáng)化程度評估，使得評估準(zhǔn)確性下降。

軌道減影技術(shù)能夠確保多期掃描的各種掃描參數(shù)完全一致。因此對于肝臟CT灌注增強(qiáng)掃描中不同期相圖像進(jìn)行減影，去除相同部分（碘化油等），可以清晰顯示腫瘤殘存強(qiáng)化區(qū)域的信息。通過此方法，我們對CT軌道減影技術(shù)與動態(tài)增強(qiáng)MRI兩種影像學(xué)方法進(jìn)行對比研究。

本研究表明兩種檢查方法在原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后腫瘤強(qiáng)化區(qū)評分方面具有良好的一致性。依據(jù)肝癌評估的RECIST、mRECIST標(biāo)準(zhǔn)，我們對腫瘤強(qiáng)化區(qū)域的徑線進(jìn)行評估，即強(qiáng)化區(qū)的最長徑和最短徑。兩種方法在測量最長徑方面效果一致，在最短徑方面存在一定差異。分析原因CT圖像對軟組織的分辨率弱于核磁圖像，灌注掃描方案每期均為低劑量掃描，圖像的噪聲相對更高，因而CT圖像顯示病變邊緣的清晰度要弱于核磁，在最短徑測量上出現(xiàn)偏差。本研究要對提前對患者進(jìn)行呼吸運(yùn)動訓(xùn)練，減少掃描過程中患者因呼吸運(yùn)動而導(dǎo)致的肝臟位置移動，避免減影后圖像出現(xiàn)假陽性率。

在CT灌注增強(qiáng)圖像分析過程，對于軌道剪影不完全的圖像，應(yīng)利用原始平掃圖像、增強(qiáng)圖像以及剪影圖像進(jìn)行綜合分析，平掃圖像中碘油是高密度，增強(qiáng)圖像中一般碘油密度要高于腫瘤強(qiáng)化的密度，仔細(xì)觀察增強(qiáng)和減影后的圖像，調(diào)整窗寬、窗位，應(yīng)用窄窗寬方法，鑒別碘油與腫瘤強(qiáng)化，再對腫瘤強(qiáng)化進(jìn)行評分及徑線測量。

本研究的局限性：① 本研究樣本量較少，CT軌道減影技術(shù)對原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后評價的臨床價值尚有待進(jìn)一步驗(yàn)證；② 腫瘤殘存活性組織如果血供不豐富，強(qiáng)化不明顯，CT灌注檢查尚無法有效評估；③ 呼吸運(yùn)動所導(dǎo)致的肝臟位置的變化，可導(dǎo)致減影圖像出現(xiàn)假陽性，更為精準(zhǔn)的呼吸運(yùn)動矯正技術(shù)仍有待完善。綜上所述，CT灌注軌道減影技術(shù)對評價原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后療效、指導(dǎo)后續(xù)治療有較高的臨床價值。