王培勛 李 沖 劉曉歡

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院對患者診療活動(dòng)的管理對策和經(jīng)營趨向發(fā)生了變化，部分醫(yī)院出現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)不合理及增長過快現(xiàn)象[1-2]。通過對單病種醫(yī)療費(fèi)用浮動(dòng)情況的研究分析，查找變異系數(shù)較大的診療數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)督控制，對抑制醫(yī)療費(fèi)用增長起到了積極作用。但是，單病種研究缺乏對疾病嚴(yán)重程度、病情復(fù)雜性等因素的考慮，醫(yī)療費(fèi)用的全面評估缺乏科學(xué)性，因此疾病診斷相關(guān)分類(diagnosis related groups，DRGs)成為醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控工作的重要參考[3-4]。同時(shí)，醫(yī)院診療活動(dòng)數(shù)據(jù)量大、個(gè)體差異性明顯，醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控管理工作難度較大[5-6]。本研究通過對醫(yī)院常見的DRGs疾病數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘，探討信息化臨床路徑在臨床醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控中的應(yīng)用價(jià)值，降低患者診療費(fèi)用，為提高醫(yī)院診療水平和健康發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

1 醫(yī)院信息數(shù)據(jù)挖掘

1.1 原始數(shù)據(jù)

選取2014-2015年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院接治的500例與本研究DRGs患者資料為原始數(shù)據(jù)，從醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)數(shù)據(jù)庫獲取，數(shù)據(jù)內(nèi)容包括患者檢查費(fèi)用、藥品費(fèi)用、住院費(fèi)用及手術(shù)費(fèi)用等醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)。

1.2 數(shù)據(jù)預(yù)處理技術(shù)

由于500例原始數(shù)據(jù)存在的極值會(huì)使有效信息挖掘結(jié)果產(chǎn)生誤差，故采用3σ準(zhǔn)則對原始數(shù)據(jù)中不同收費(fèi)類型的異常數(shù)據(jù)進(jìn)行排除，數(shù)據(jù)預(yù)處理計(jì)算為公式1和公式2。

式中C有效為預(yù)處理后的數(shù)據(jù)集合，C原始為原始數(shù)據(jù)集合，Cj為第j類收費(fèi)類型的有效數(shù)據(jù)集合；xi為第j個(gè)有效集合中第i個(gè)患者的有效收費(fèi)數(shù)據(jù)，x-為第j個(gè)有效集合中收費(fèi)數(shù)據(jù)平均值。

1.3 數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)

結(jié)構(gòu)比是影響醫(yī)療費(fèi)用額度的重要因素，因此本研究采用多元線性回歸分析DRGs疾病不同醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目對總費(fèi)用的影響程度，并根據(jù)權(quán)重系數(shù)建立符合醫(yī)院工作診療水平的臨床路徑方案[7-8]。不同類型收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行啞元化處理，二分類啞變量和收費(fèi)總額計(jì)算為公式3和公式4。

xk表示第k種收費(fèi)項(xiàng)目；Ym表示第m類DRGs疾病的收費(fèi)總額，bk代表其權(quán)重系數(shù)。

2 信息化路徑研究資料

2.1 研究資料

選取2016-2017年醫(yī)院接治的608例腦梗死、肺癌、慢性腎衰竭和急性心肌梗死4類疾病住院患者資料，按照DRGs隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組304例。觀察組中腦梗死患者96例，肺癌患者88例，慢性腎衰竭患者64例，急性心肌梗死患者56例；對照組中腦梗死患者96例，肺癌患者88例，慢性腎衰竭患者64例，急性心肌梗死患者56例。觀察組患者按信息化臨床路徑接受治療，對照組按傳統(tǒng)治療模式接受治療，兩組DRGs、醫(yī)務(wù)人員資歷等信息均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可進(jìn)行對比分析。所有研究資料從HIS的患者病歷數(shù)據(jù)庫中獲取，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者知情同意。

2.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)治療成功出院患者；②治療費(fèi)用包含手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)、耗材費(fèi)及檢查費(fèi)等內(nèi)容，明細(xì)數(shù)據(jù)齊全；③手術(shù)治療過程中未發(fā)生其他突發(fā)病情的患者。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①外地就診患者，無本市社保關(guān)系；②住院期間接受手術(shù)治療多次或住院時(shí)間60 d以上；③患者診治期間發(fā)生過醫(yī)療事故或醫(yī)患糾紛。

2.3 應(yīng)用方法

根據(jù)研究資料中4類DRGs疾病的模型，經(jīng)醫(yī)院專家審核修訂后制作臨床路徑指導(dǎo)手卡，下發(fā)到觀察組相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，以科室為單位開展臨床醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)和指導(dǎo)，同時(shí)監(jiān)督后續(xù)開展的4類疾病診療活動(dòng)，通過HIS信息采集獲得觀察組的醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)。

2.4 觀察指標(biāo)

醫(yī)療費(fèi)用控制的相關(guān)研究表明，藥品費(fèi)用和耗材費(fèi)用在構(gòu)成比重及變異系數(shù)等指標(biāo)方面是醫(yī)院診療管理工作的主要方向，兩組患者治療過程中的觀察指標(biāo)包括患者人均藥品費(fèi)用、耗材費(fèi)用及醫(yī)療費(fèi)用總額3項(xiàng)。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)均為計(jì)量資料，用x-±s表示，分析方法采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 醫(yī)院信息數(shù)據(jù)挖掘應(yīng)用結(jié)果

3.1 數(shù)據(jù)挖掘分析結(jié)果

500例原始數(shù)據(jù)經(jīng)預(yù)處理后獲得472例有效患者的數(shù)據(jù)集合，通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)初步建立DRGs疾病手卡27類，根據(jù)2016-2017年患者情況和政策變動(dòng)等因素進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，每半年修訂1次共3次。4類疾病藥品費(fèi)用和耗材費(fèi)用占比最高，分別為40%、51%、40%、39%和30%、4%、25%、30%。不同疾病患者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)比如圖1所示。

圖1 不同疾病患者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)比餅狀圖

3.2 臨床醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控結(jié)果

觀察組和對照組采用HIS診療信息分別獲得不同DRGs疾病的醫(yī)療費(fèi)用，按藥品費(fèi)用、耗材費(fèi)用和醫(yī)療費(fèi)用總額3項(xiàng)觀察指標(biāo)，分析兩組醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)。

表1 臨床常見疾病藥品費(fèi)用指標(biāo)分析結(jié)果(元，

表1 臨床常見疾病藥品費(fèi)用指標(biāo)分析結(jié)果(元，

?

表2 臨床常見疾病耗材費(fèi)用指標(biāo)分析結(jié)果(元，

表2 臨床常見疾病耗材費(fèi)用指標(biāo)分析結(jié)果(元，

?

表3 臨床常見疾病醫(yī)療費(fèi)用總額指標(biāo)分析結(jié)果(元，

表3 臨床常見疾病醫(yī)療費(fèi)用總額指標(biāo)分析結(jié)果(元，

?

(1)藥品費(fèi)用指標(biāo)對比。觀察組的4種疾病費(fèi)用均低于對照組，表明藥品費(fèi)用控制效果明顯，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.197，t=2.971，t=2.711，t=2.224；P＜0.05)，見表1。

(2)耗材費(fèi)用指標(biāo)對比。觀察組4種疾病耗材費(fèi)用均低于對照組，表明耗材費(fèi)用控制效果明顯，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.120，t=2.477，t=2.323，t=2.654；P＜0.05)，見表2。

(3)醫(yī)療費(fèi)用總額指標(biāo)對比。觀察組4種疾病費(fèi)用總額均低于對照組，表明相關(guān)疾病的臨床醫(yī)療費(fèi)用控制效果明顯，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.395，t=3.630，t=2.398，t=4.037；P＜0.05)，見表3。

4 醫(yī)院信息數(shù)據(jù)挖掘應(yīng)用效果

醫(yī)療費(fèi)用的快速增長是不同國家面臨的共同課題，是醫(yī)院管理和區(qū)域衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要研究內(nèi)容[9-10]。相關(guān)臨床病例研究數(shù)據(jù)顯示，患者診療活動(dòng)受疾病類別、嚴(yán)重程度及個(gè)體特征等因素影響，醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和強(qiáng)度直接影響醫(yī)療費(fèi)用的差異程度[11-12]。研究發(fā)現(xiàn)，基于DRGs疾病分類方法適用于臨床醫(yī)療費(fèi)用的不合理分析和監(jiān)控管理工作。

DRGs疾病分類是根據(jù)患者的基本信息、住院信息、病癥和治療等臨床信息，細(xì)分出500～600個(gè)診斷相關(guān)組。本研究以醫(yī)院2016-2017年接治的608例手術(shù)患者資料，分析臨床醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控工作實(shí)際效果，通過對2014-2015年期間500例患者的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘，建立腦梗死、肺癌、慢性腎衰竭和急性心肌梗死等疾病的臨床路徑，指導(dǎo)觀察組開展臨床診療工作。數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，觀察組藥品費(fèi)用、耗材費(fèi)用和醫(yī)療費(fèi)用總額均比對照組低，且費(fèi)用數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)差較小，t檢驗(yàn)結(jié)果P＜0.05，表明醫(yī)院信息數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果對醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控工作具有重要指導(dǎo)意義，可有效降低患者治療期間的相關(guān)診療費(fèi)用。

5 結(jié)語

醫(yī)院信息數(shù)據(jù)量大且疾病種類復(fù)雜，研究范圍和數(shù)量待進(jìn)一步提高；醫(yī)院相關(guān)管理中，應(yīng)逐步提升醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德和責(zé)任意識，落實(shí)監(jiān)督和管理責(zé)任，定期開展數(shù)據(jù)分析和反饋，推進(jìn)臨床診療活動(dòng)健康有序發(fā)展。