孫興華 楊世平 錢 斌 陳 浩 朱金理

吻合口瘺是結(jié)直腸手術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥，且病情嚴重，對患者術(shù)后身體恢復(fù)及生活質(zhì)量均有影響，更甚者將危及患者生命安全[1]。因結(jié)直腸術(shù)后吻合口瘺處理難度較大、治療時間長以及醫(yī)療花費高，故常引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛。

近年來，臨床上所用的末端回腸造口術(shù)在一定程度上可降低患者吻合口瘺發(fā)生率，該術(shù)式不僅是腹部急癥根治性治療手段，也是外科手術(shù)中常用術(shù)式之一[2]。目前多數(shù)外科醫(yī)生預(yù)防性造口仍采用單腔、雙腔或袢式造口，但均因其需實施二次手術(shù)，對患者術(shù)后的生活質(zhì)量有一定影響。而一次性氣管插管自閉式造口術(shù)不光能夠降低術(shù)后吻合口瘺發(fā)生風險，而且術(shù)后無需進行二次手術(shù)還納，較傳統(tǒng)結(jié)腸造口術(shù)具有顯著的應(yīng)用優(yōu)勢。為此，本研究回顧性分析一次性氣管插管進行末端回腸自閉式造口術(shù)治療的結(jié)直腸手術(shù)患者臨床資料，并與接受傳統(tǒng)結(jié)腸造口術(shù)患者進行對比，旨在分析一次性氣管插管在末端回腸自閉式腸造口術(shù)中應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析方法，選取2015年1月至2018年3月安徽全椒縣人民醫(yī)院普外科收治的30例使用一次性氣管插管進行末端回腸自閉式腸造口術(shù)治療的結(jié)直腸手術(shù)患者臨床資料，將其納入觀察組，同期選取接受傳統(tǒng)結(jié)直腸造口術(shù)治療的28例結(jié)直腸手術(shù)患者納入對照組。觀察組中男性18例，女性12例；年齡30～75歲，平均年齡(51.47±6.57)歲；腫瘤與肛緣距離5～20 cm，平均(10.51±1.24)cm；降結(jié)腸癌、乙狀結(jié)腸癌伴梗阻11例，直腸癌伴梗阻19例，國際惡性腫瘤標記符號(Tumor Node Metastasis，TNM)分期為Ⅰ期12例，Ⅱ期13例，Ⅲ期5例。對照組中男性16例，女性12例；年齡31～75歲，平均年齡(52.02±6.61)歲；腫瘤與肛緣距離5～20 cm，平均(10.48±1.19)cm；降結(jié)腸癌、乙狀結(jié)腸癌伴梗阻11例，直腸癌伴梗阻17例；TNM分期為Ⅰ期11例，Ⅱ期12例，Ⅲ期5例。兩組一般資料比較無差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①患者肝轉(zhuǎn)移病灶均在術(shù)前經(jīng)全腹部CT增強掃描發(fā)現(xiàn)；②部分轉(zhuǎn)移灶邊界不清晰者均接受肝臟磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查證實；③術(shù)前評估手術(shù)可行性均為可行；④術(shù)前評估患者生存期均≥6個月；⑤術(shù)前常規(guī)檢查患者腫瘤標記物癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)均為陽性；⑥術(shù)前經(jīng)結(jié)腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸內(nèi)有其他病灶。

(2)排除標準：①臨床資料不完整者；②術(shù)前接受介入治療者；③術(shù)前接受新輔助放化療者；④術(shù)前接受動脈導(dǎo)管栓塞術(shù)治療者；⑤合并其他惡性腫瘤疾病者；⑥合并心、肺、腎等其他臟器功能不全者；⑦存在精神異常或心理障礙者。

1.3 治療方法

(1)所有患者中低位直腸癌患者接受直腸癌前切除術(shù)治療，降結(jié)腸癌、直腸癌伴梗阻以及乙狀結(jié)腸癌患則在腸道減壓、結(jié)腸灌洗后實施左半結(jié)腸癌根治術(shù)與直腸癌前切除術(shù)。

(2)觀察組?；颊咝谢啬c造口術(shù)為一次性氣管插管末端回腸自閉式造口，使用麻醉科一次性氣管插管(上海普益醫(yī)療器械股份有限公司)，內(nèi)徑為7.5 mm，外徑為9.8 mm，套囊充氣直徑為30 mm，檢查注射器密閉性備用。結(jié)腸吻合取回盲部近端10～15 cm處，實施縱行切開約1.0 cm，荷包縫合，經(jīng)腹壁戳孔將氣管插管導(dǎo)管帶氣囊端置入荷包內(nèi)并打結(jié)，充氣約15～20 ml，確認氣囊封閉腸管處的血運良好后，對周圍腸管實施間斷縫合并懸吊在腹膜上，氣管插管導(dǎo)管外側(cè)端使用橡膠手套封閉。

(3)對照組。行傳統(tǒng)末端回腸或橫結(jié)腸拖出造口術(shù)，將距離回盲部10～15 cm的回腸或橫結(jié)腸中斷拖出實施雙口造口。

(4)術(shù)后處理。支持并向流質(zhì)、低渣食物過渡，注意局部護理，避免發(fā)生導(dǎo)管堵塞。對照組患者術(shù)后90～230 d需接受二次腸造口回納術(shù)。

1.4 觀察指標

(1)手術(shù)情況。記錄并比較兩組患者造口所需時間、術(shù)后腸道蠕動時間、造口排便時間、腸道再通時間、住院時間以及住院花費等情況。

(2)并發(fā)癥。記錄并比較兩組患者術(shù)后吻合口瘺、造口旁疝、切口感染、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生情況。

(3)生活質(zhì)量?；颊叱鲈汉箅S訪6個月，于入院前及出院后6個月使用SF-36生活質(zhì)量簡式-36(short form-36，SF-36)[3]評估，量表共36個條目，涉及8個子功能量表與2個綜合評分，本研究主要使用生理功能、社會功能、軀體疼痛、情緒職能、心理健康及一般健康狀況6個子功能量表，各量表分值越高提示患者生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，正態(tài)分布計量資料以表示，組內(nèi)采用配對樣本t檢驗，組間采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以百分比(%)表示，用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組直腸和乙狀結(jié)腸癌患者手術(shù)實施情況比較

表1 兩組直腸和乙狀結(jié)腸癌患者手術(shù)實施情況比較

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表3 兩組直腸和乙狀結(jié)腸癌患者入院時及出院后6個月生活質(zhì)量評分變化情況比較(分，

表3 兩組直腸和乙狀結(jié)腸癌患者入院時及出院后6個月生活質(zhì)量評分變化情況比較(分，

注：表中a為兩組入院時比較，t=0.027，t=0.012，t=0.032，t=0.047，t=0.006，t=0.189；P＞0.05。

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2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

兩組結(jié)直腸造口時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.263，P＞0.05)；觀察組術(shù)后腸道蠕動時間、造口排便時間、腸道再通時間以及住院時間均短于對照組，住院花費少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(t=3.330，t=4.226，t=50.930，t=7.926，t=9.382；P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后切口感染發(fā)生率略低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(x2=0.348，P＞0.05)；觀察組吻合口瘺、切口感染、腸梗阻及造口旁疝發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(x2=5.046，x2=0.348，x2=4.041，x2=5.046；P＜0.05)，見表2。

表2 兩組直腸和乙狀結(jié)腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

入院時，兩組患者生活質(zhì)量比較差異均無統(tǒng)計學意義；出院后6個月，兩組患者生活質(zhì)量均較入院時有所改善，但觀察組患者生理功能、社會功能、軀體疼痛、情緒職能、心理健康及一般健康狀況改善較對照組顯著，差異均有統(tǒng)計學意義(t=2.017，t=2.416，t=2.221，t=2.322，t=2.033，t=3.521；P＜0.05)，見表3。

3 討論

近年來，隨著直腸系膜全切除(total mesorectal excision，TME)原則的推廣及吻合技術(shù)的發(fā)展，在結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)中，吻合手術(shù)的實施使得患者對術(shù)后保留肛門的接受度極大提升，在很大程度上避免了永久性造口，患者術(shù)后生存質(zhì)量得到明顯提高，同時術(shù)后局部復(fù)發(fā)情況也有所減少[4-6]。然而，因術(shù)后吻合口瘺發(fā)生占比較高，特別是低位直腸癌患者，手術(shù)的安全性有待提升。

隨著臨床對直腸造口術(shù)的研究深入，發(fā)現(xiàn)造口術(shù)是結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的獨立危險因素。諸多研究表明，在未接受造口的結(jié)直腸癌根治術(shù)患者中，腫瘤與肛緣距離在10 cm以內(nèi)的患者造口術(shù)后發(fā)生吻合口瘺風險是腫瘤與肛緣距離＞10 cm患者的3～5倍，加之患者術(shù)后需接受輔助放化療，極易損傷局部組織，此時吻合口瘺風險也將有所增加[7-9]。患者一旦發(fā)生吻合口瘺，極易引起盆腹腔內(nèi)嚴重感染，增加腸梗阻、腸粘連、吻合口狹窄等發(fā)生風險，以直腸刺激征、腹脹、腹痛、高熱及局限性腹膜炎為主要表現(xiàn)，對患者術(shù)后機體功能恢復(fù)及生活質(zhì)量均有負面影響[10-11]。

目前，新型的自閉式保護性造口已經(jīng)通過引流管注入造影劑攝片所證實，對于中低位直腸癌患者而言，實施一次性氣管插管自閉式造口術(shù)能夠降低術(shù)后吻合口瘺發(fā)生風險，加之該術(shù)式術(shù)后無需進行二次手術(shù)還納，因此較傳統(tǒng)造口術(shù)應(yīng)用效果更理想[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組造口時間與對照組比較無差異，但術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、住院時間短于對照組，且住院花費少于對照組，表明一次性氣管插管自閉式腸造口術(shù)并不會延長手術(shù)時間，在一定程度上可縮短住院時間，加速患者機體功能恢復(fù)。術(shù)后兩組切口感染比較雖無差異，但觀察組術(shù)后吻合口瘺、腸梗阻等發(fā)生率低于對照組，表明一次性氣管插管自閉式腸造口術(shù)利于降低術(shù)后吻合口瘺風險，增加手術(shù)的安全性。

本研究證實了一次性氣管插管自閉式腸造口對患者生活質(zhì)量的影響較傳統(tǒng)造口術(shù)好。這可能與該造口術(shù)以下優(yōu)勢有關(guān)：①回腸充氣將腸腔阻斷后，糞便轉(zhuǎn)流徹底，術(shù)后結(jié)腸內(nèi)無糞便進入，對術(shù)后吻合口的愈合有利；②一次性氣管插管的使用有較好的支撐性，利于渣質(zhì)糞便的排出，造口通暢度得以保持；③術(shù)后待患者腸蠕動恢復(fù)后，早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，促進術(shù)后恢復(fù)；④術(shù)后多次實施堵管，加速原有回腸的再通，促進造口自閉的愈合，避免實施二次回腸造口回納術(shù)，減少因二次手術(shù)帶來的并發(fā)癥及危險性，特別是老年患者與合并慢性疾病者更為適用；⑤較傳統(tǒng)造口術(shù)，該術(shù)式在術(shù)后3～6個月內(nèi)便可自行關(guān)閉，術(shù)后發(fā)生腸梗阻、吻合口瘺、切口感染等并發(fā)癥風險小，患者心理負擔及經(jīng)濟負擔輕[14-17]。但該術(shù)式仍有一定局限性，如閉合處的腸管黏膜與黏膜之間的對合無法生長愈合，術(shù)后易發(fā)生回腸扭轉(zhuǎn)、腸內(nèi)營養(yǎng)過早易導(dǎo)致造口管阻塞等[18-19]。由此可見，在實施一次性氣管插管自閉式腸造口術(shù)時應(yīng)注意術(shù)中閉合處腸管黏膜與黏膜之間的對合，保證插管的位置合適，避免旋轉(zhuǎn)造成回腸扭轉(zhuǎn)，術(shù)后早期營養(yǎng)應(yīng)遵循逐漸過渡的原則，避免發(fā)生造口管阻塞，需及時對造口插管進行檢查，并利用生理鹽水沖洗，促進排便[20]。

結(jié)直腸手術(shù)造口采用一次性氣管插管自閉式腸造口不僅縮短了患者住院時間，還有效避免了二次腸造口回納手術(shù)，患者治療費用明顯減少，承受的心理壓力及經(jīng)濟壓力明顯減輕，生活質(zhì)量顯著提高。