褚玲茹 鄭曉君* 孟凱龍 趙合保 劉 健

原發(fā)性肝癌是臨床上常見的肝臟惡性腫瘤性疾病，其主要臨床表現(xiàn)為疼痛、消瘦及惡心嘔吐脹痛等癥狀[1-3]?；颊咭蚱湓缙跓o顯著特征，發(fā)現(xiàn)時已處于肝癌晚期或發(fā)生轉(zhuǎn)移，極大增加了治療難度，且預(yù)后效果較差[4]。因此，盡早對肝癌患者做出診斷是臨床上面臨的重大問題[5]。目前，臨床上常用B超等方法對原發(fā)性肝癌進(jìn)行診斷，而超聲具有重復(fù)性強(qiáng)、價格低等優(yōu)勢，故在臨床診斷中較為常見[6]。但超聲因受多種因素影響，易出現(xiàn)誤診漏診等現(xiàn)象[6]。有研究指出，磁共振成像診斷原發(fā)性癌癥具有較高的準(zhǔn)確率[8]?；诖?，本研究選取85例原發(fā)性肝癌患者，旨在研究其磁共振灌注成像的影像學(xué)特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月至2018年3月邯鄲鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司職工醫(yī)院收治的85例原發(fā)性肝癌患者，其中男性44例，女性41例；年齡33～77歲，平均年齡(54.56±22.83)歲。85例原發(fā)性肝癌患者的腫痛部位分別為左肝病灶57例，右肝病灶19例；兩肝均出現(xiàn)病灶9例；患者的臨床癥狀為肝區(qū)疼痛、嘔吐惡心分別為50例和26例，納差及乏力分別為24例和21例，消瘦和腹瀉為19例和9例?；颊呋举Y料腫痛部位、臨床表現(xiàn)等無顯著差異，具有可比性，本研究均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)施行。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《原發(fā)性肝癌診治指南》(2009年版)[9]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②同意參與研究并簽訂知情同意書；③無處在妊娠期的孕婦者；④相關(guān)資料均完整并無其他惡性腫瘤等疾??；⑤治療前均接受B超等相關(guān)檢查；⑥無糖尿病等腎臟疾病。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病，無法配合；②心、肝、腎功能異常；③合并自身免疫性疾病。

1.3 儀器與藥物

采用Achieva 3.0T雙源雙梯度超導(dǎo)型磁共振掃描成像設(shè)備(荷蘭Philips公司)。釓特酸葡胺(浙江司太立制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20153167)。

1.4 檢查方法

所有患者在進(jìn)行檢查掃描前保持仰臥，休息片刻后于心態(tài)平靜時進(jìn)行磁共振灌注成像。具體方法為：先對患者進(jìn)行常規(guī)掃描后，在軸面掃描層與冠狀面之間選擇磁共振成像的靶層面，盡量將門靜脈、肝實(shí)質(zhì)、脾臟等包括進(jìn)去，采用Thrive序列，其磁共振掃描參數(shù)為：重復(fù)時間(TR)為2000 ms，回波時間(TE)為80 ms，20°的翻轉(zhuǎn)角，4～5層的層數(shù)，厚度為8～10 mm，16 s的時間進(jìn)行掃描。

磁共振靶層面固定后，行注射前的釓特酸葡胺進(jìn)行蒙片掃描(層距離為50%，矩陣為128×128，視野為40 cm×40 cm)，以當(dāng)減影用，繼而對患者經(jīng)肘靜脈注入釓特酸葡胺，流率為3 ml/s，總量為20 ml，釓特酸葡胺注射完成后，再注入20 ml的生理鹽水，與上述流速保持一致，以確保釓特酸葡胺得到充分有效的利用。釓特酸葡胺完成注入后的9～12 s，進(jìn)行磁共振掃描，掃描共5次，其間隔為5～10 s，完成后進(jìn)行常規(guī)的T1WI掃描進(jìn)行增強(qiáng)，作為對照。

1.5 數(shù)據(jù)處理

運(yùn)用專用軟件mean、curve對掃描后的圖像進(jìn)行處理，選擇較大層面的病灶于主動脈、脾臟等腫瘤及壞死組織區(qū)域選取感興趣區(qū)域(region of interest，ROI)并取得時間-信號曲線(time signal intensity curve，TSC)，根據(jù)TSC所提供的信息計(jì)算：肝動脈灌注量(hepatic arterial perfusion，HAP)、門靜脈灌注量(portal venous perfusion，PVP)、全肝灌注量(total liver perfusion，TLP)以及肝動脈灌注指數(shù)(Hepatic artery perfusion index，HPI)等灌注量，依據(jù)計(jì)算結(jié)果建立灌注圖。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)均采取SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件展開分析，其中計(jì)量資料以(x-±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病灶中心及邊緣灌注值比較

85例患者病灶中心的HAP和HPI顯著高于病灶邊緣患者，組間差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.169，t=10.698；P＜0.05)；PVP低于病灶邊緣患者；TLP低于病灶邊緣患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.415，P＜0.05)，見表1。

2.2 肝癌邊緣模糊及邊緣清晰腫瘤灶PVP灌注參數(shù)比較

原發(fā)性肝癌患者邊緣模糊的腫瘤灶PVP顯著高于邊緣清晰患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.248，P＜0.05)；原發(fā)性肝癌患者遠(yuǎn)處正常肝組織PVP高于邊緣清晰患者，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.635，P＞0.05)，見表2。

表1 85例原發(fā)性肝癌患者病灶中心及邊緣灌注值比較[ml/(min·100 ml)]

表1 85例原發(fā)性肝癌患者病灶中心及邊緣灌注值比較[ml/(min·100 ml)]

注：表中HAP為肝動脈灌注量；PVP為門靜脈灌注量；TLP為全肝灌注量；HPI為肝動脈灌注指數(shù)。

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表2 85例原發(fā)性肝癌患者邊緣模糊及邊緣清晰瘤灶PVP灌注值比較[ml/(min·100 ml)

表2 85例原發(fā)性肝癌患者邊緣模糊及邊緣清晰瘤灶PVP灌注值比較[ml/(min·100 ml)

注：表中PVP為門靜脈灌注量。

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2.3 HAP和PVP圖像表現(xiàn)

原發(fā)性肝癌患者的HAP和PVP圖像表現(xiàn)。①在HAP圖像上：85例原發(fā)性肝癌患者的肝癌病灶出現(xiàn)程度不一致的高灌注，且其高灌注高于周圍肝實(shí)質(zhì)。腫瘤液化壞死患者有61例，均呈現(xiàn)出不均勻的高灌注，24例患者為高灌注均勻；②在PVP圖像上：原發(fā)性肝癌患者出現(xiàn)肝癌病灶為程度不一致的不均勻低灌注均普遍低于周圍肝實(shí)質(zhì)，之間無明顯分界，邊緣灌注較中心灌注程度普遍偏高。如圖1所示。

圖1 原發(fā)性肝癌患者的HAP及PVP影像圖

3 討論

原發(fā)性肝癌是臨床上常見的肝臟惡性腫瘤[6]。因其早期無顯著特征癥狀[10]發(fā)現(xiàn)時，患者已處于晚期，以至于錯過最佳治療時間以增加治療難度，極大增加其病死率[11-12]。因此，及早對原發(fā)性肝癌患者做出準(zhǔn)確無誤的診斷是臨床上急需解決的問題[13-14]。目前，臨床上最常用于診斷原發(fā)性肝癌的方法是超聲檢查，超聲雖然具有操作簡易、價格低廉等優(yōu)點(diǎn)為患者所青睞，但超聲對直徑＜3 cm聲像圖特征不顯著，也由于患者的體重、性別等多種因素影響易出現(xiàn)誤診漏診等現(xiàn)象，易造成診斷錯誤以影響患者病情[15-16]。有研究[17]指出，運(yùn)用磁共振成像可進(jìn)一步提高對原發(fā)性肝癌的診斷率，故本研究特選取原發(fā)性肝癌患者，研究磁共振成像對其的影像學(xué)特征。

磁共振成像是經(jīng)靜脈注射釓特酸葡胺GDDTPA[18]。當(dāng)釓特酸葡胺GD-DTPA通過肝臟毛細(xì)血管時，其磁敏感性得到進(jìn)一步的加強(qiáng)，以造成局部磁場不均勻，運(yùn)用磁共振成像檢測可快速掃描成像，獲得一系列動態(tài)圖像[19-20]。磁共振成像是一種無創(chuàng)性檢查方法，而該種檢查方法已廣泛應(yīng)用到臨床醫(yī)學(xué)檢查中。劉燦麗等[19]研究發(fā)現(xiàn)，灌注參數(shù)表現(xiàn)為肝動脈灌注和低門靜脈，原發(fā)性肝癌與肝動脈供血有關(guān)，灌注參數(shù)表現(xiàn)為肝動脈灌注和低門靜脈，不同于正常肝臟。本研究結(jié)果顯示：病灶中心患者的HAP和HPL顯著高于病灶邊緣患者；PVP低于病灶邊緣患者；TLP低于病灶邊緣患者；表明肝癌中心動脈供血豐富，有較少的門靜脈供血，具有較高的動脈壓力。秦冬雪等[22]研究指出，HAP、PVP及HPI可作為肝癌生長特性和預(yù)后理想指標(biāo)，可清楚地進(jìn)行判別其邊緣模糊和邊緣清晰情況。

本研究結(jié)果顯示，原發(fā)性肝癌患者邊緣模糊的腫瘤灶PVP顯著高于邊緣清晰患者；原發(fā)性肝癌患者遠(yuǎn)處正常肝組織PVP高于邊緣清晰患者。本研究結(jié)果還顯示，在HAP圖上85例原發(fā)性肝癌患者的肝癌病灶出現(xiàn)程度不一致的高灌注，且高灌注高于周圍肝實(shí)質(zhì)。腫瘤液化壞死患者有61例，均呈現(xiàn)出不均勻的高灌注，有24例為高灌注均勻。在PVP圖上原發(fā)性肝癌患者出現(xiàn)肝癌病灶為程度不一致的不均勻低灌注均普遍低于周圍肝實(shí)質(zhì)，之間無明顯分界，邊緣灌注較中心灌注程度普遍偏高。這和周作福等[21]研究結(jié)果相一致。磁共振灌注成像對原發(fā)性肝癌患者早期診斷具有積極作用，能夠進(jìn)一步提高診斷率。