陳黎雄 羅 艷*

嚴(yán)重顱腦損傷會損害血腦屏障和腦血流調(diào)節(jié)能力，升高顱內(nèi)壓，加重腦水腫[1]。重型腦損傷后液體量的不足會對患者的救治效果產(chǎn)生影響，尤其針對急性腦損傷患者，早期利用中心靜脈壓指導(dǎo)液體管理能有效提升循環(huán)血容量，保證重要臟器進(jìn)行血液灌注，減輕休克并發(fā)癥[2-4]。目標(biāo)導(dǎo)向超聲方案是近年來出現(xiàn)的指導(dǎo)液體用量的新方法，在臨床得到了越來越廣泛的應(yīng)用，但關(guān)于其在重癥顱腦損傷中的應(yīng)用相關(guān)報道較少。本研究旨在評估超聲目標(biāo)導(dǎo)向監(jiān)測在腦損傷患者圍手術(shù)期液體管理中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月至2017年10月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院治療的72例腦損傷患者，將給予目標(biāo)導(dǎo)向超聲方案指導(dǎo)液體管理的38例患者納入觀察組，給予中心靜脈壓指導(dǎo)液體管理的34例患者納入對照組。觀察組中男性24例，女性14例；年齡28～57歲，平均年齡(40.10±7.84)歲；出血量320～550 ml，平均出血量(451.11±46.52)ml；格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評分3～8分，平均(5.03±1.22)分；致傷原因中交通車禍24例，墜落傷11例，其他3例；損傷類型中閉合性18例，開放性20例。對照組中男性22例，女性12例；年齡27～59歲，平均年齡(39.82±8.11)歲；出血量300～580 ml，平均出血量(440.87±50.24)ml；GCS評分3～8分，平均(5.11±1.40)分；致傷原因中交通車禍22例，墜落傷10例，其他2例；損傷類型中閉合性17例，開放性17例。兩組患者一般資料比較無差異，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)手術(shù)去除活動出血病因；②GCS評分為3～8分。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有腦干功能衰竭、高血壓、糖尿病等；②合并胸廓嚴(yán)重畸形或大量皮下氣腫，無法進(jìn)行肺部和心臟超聲檢查。

1.3 液體管理方案

(1)觀察組。采用LOGIQ e R7型便攜式多普勒彩超診斷儀(美國GE公司)，其主要包括評估循環(huán)超聲、肺部超聲兩部分：①循環(huán)超聲，使用心臟超聲探頭(3Sc-RS)，選擇心尖四腔心切面、胸骨旁長、短軸切面和劍突四腔心切面以及下腔靜脈，評估心臟功能，對心臟前負(fù)荷進(jìn)行評估，包括“親吻征”、心腔擴(kuò)大或縮小、左心室流出時間速度積分、下腔靜脈充盈或塌陷；②肺部超聲，使用腹部超聲探頭(C1-5-RS)，利用被檢查者雙手進(jìn)行定位，平行擺放雙手至鎖骨處，臨近頭部為上藍(lán)手，上藍(lán)點為左手3、4掌關(guān)節(jié)部位。臨近腹部為下藍(lán)手，下藍(lán)點為右手掌中心。并計算下腔靜脈的塌陷指數(shù)。

(2)對照組。采用中心靜脈壓方案指導(dǎo)液體管理。

1.4 觀察指標(biāo)

檢測紅細(xì)胞壓積和凝血酶原時間。腦血流參數(shù)的檢測主要通過對腦血管血液動力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行分析，反應(yīng)頸側(cè)動脈系統(tǒng)血管床的供血狀況。采用格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow outcome scale，GOS)評分判斷患者預(yù)后情況，1分為死亡；2分為長期持續(xù)植物生存；3分為嚴(yán)重殘疾；4分為中度殘疾；5分為痊愈良好。本實驗主要選用評估循環(huán)超聲方法進(jìn)行結(jié)果分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組總輸液量、紅細(xì)胞壓積和凝血酶原時間比較

觀察組治療48 h總輸液量和凝血酶原時間分別為(3045.46±110.41)ml和(12.14±1.15)s，明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-16.819, t=-13.046；P＜0.05)；觀察組紅細(xì)胞壓積為(30.43±4.11)%，明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.643，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組腦損傷患者治療48 h總輸液量、紅細(xì)胞壓積和凝血酶原時間比較

表1 兩組腦損傷患者治療48 h總輸液量、紅細(xì)胞壓積和凝血酶原時間比較

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2.2 兩組腦血流參數(shù)比較

兩組治療48 h腦血流參數(shù)較治療前明顯改善，觀察組治療48 h平均峰值血流速度(Vm)、收縮期峰值血流速度(Vs)和舒張末期血流速度(Vd)分別為(55.20±4.64)cm/s、(81.21±7.03)cm/s和(36.16±8.10)cm/s，明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.404，t=3.498，t=2.919；P＜0.05)，而阻力指數(shù)(RI)和搏動指數(shù)(PI)分別為0.90±0.30和0.52±0.10，明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.611，t=-2.829；P＜0.05)，見表2和表3。

表2 兩組腦損傷患者治療前后Vm、Vs和Vd比較(cm/s，

表2 兩組腦損傷患者治療前后Vm、Vs和Vd比較(cm/s，

注：表中Vm為平均峰值血流速度；Vs為收縮期峰值血流速度；Vd為舒張末期血流速度。

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表3 兩組腦損傷患者治療前后RI和 PI比較(cm/s，

表3 兩組腦損傷患者治療前后RI和 PI比較(cm/s，

注：表中RI為阻力指數(shù)；PI為搏動指數(shù)。

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2.3 兩組二次手術(shù)率、1周病死率及GOS評分比較

觀察組1周內(nèi)病死率和二次手術(shù)率分別為10.53%和7.89%，低于對照組的%20.59和%17.65，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(x2=1.404，x2=0.796；P＞0.05)。觀察組GOS評分(4.45±1.01)分，明顯高于對照組的(3.60±0.94)分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.683，P＜0.05)。

3 討論

顱腦外傷常伴隨顱高壓引起的腦灌注壓降低，造成繼發(fā)性腦缺血[5]。繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生會導(dǎo)致嚴(yán)重缺血、缺氧和早期休克性低血壓，從而引起腦組織的有效灌注壓降低，導(dǎo)致病死率上升。對于存在持續(xù)活動性失血的創(chuàng)傷性休克顱腦損傷患者，可利用對液體輸入速度的控制，維持較低血壓水平，有利于止血過程的順利完成[6-8]。由于顱腦損傷患者具有較大個體差異性，影響因素較多，難以準(zhǔn)確計算患者所需液體量，因此，實時準(zhǔn)確監(jiān)控液體水平對顱腦損傷患者的治療效果至關(guān)重要。

嚴(yán)重顱腦損傷患者應(yīng)盡快及盡早恢復(fù)有效血容量，恢復(fù)機(jī)體血壓正常水平，為正常進(jìn)行腦灌注保持充分的液體復(fù)蘇。臨床搶救顱腦損傷患者需進(jìn)行充分液體復(fù)蘇，但輸液量過多，導(dǎo)致液體外滲到第三間隙，造成腦水腫加重，有效灌注壓降低。郝繼山等[9]動物實驗證明，液體大量復(fù)蘇導(dǎo)致顱內(nèi)壓明顯增高，腦水腫加重[10-12]。大量液體復(fù)蘇會影響氧氣輸送量，造成病源灶重復(fù)出血，增大原出血灶，加重腦缺氧，病死率上升。嚴(yán)重顱腦損傷患者液體復(fù)蘇重點在于迅速防控休克，維持灌注壓穩(wěn)定，降低顱內(nèi)壓，減少腦水腫的發(fā)生。

本研究針對顱腦損傷患者的圍手術(shù)期的液體管理制定超聲目標(biāo)導(dǎo)向監(jiān)測，其包括液體復(fù)蘇理念的延伸。此理念要求維持水平較低的灌流狀態(tài)，對組織器官的血液灌注進(jìn)行適當(dāng)恢復(fù)，能適度恢復(fù)相關(guān)器官的血液灌注，且不會過度影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境和代償機(jī)制，極大限度的降低液體復(fù)蘇造成的不利影響。與中心靜脈壓指導(dǎo)液體管理比較，超聲目標(biāo)導(dǎo)向液體管理能更動態(tài)、準(zhǔn)確的呈現(xiàn)液體復(fù)蘇的真實效果，對重型顱腦損傷的治療效果更佳[13-15]。

本研究結(jié)果表明，觀察組治療48 h總輸液量和凝血酶原時間明顯低于對照組，紅細(xì)胞壓積明顯高于對照組，提示超聲目標(biāo)導(dǎo)向監(jiān)測能快速增加液體總量，且不會造成顱內(nèi)壓的顯著波動，及時恢復(fù)血液細(xì)胞成分的含量和凝血功能。同時，兩組治療48 h腦血流參數(shù)較治療前明顯改善，提示中心靜脈壓指導(dǎo)液體管理和目標(biāo)導(dǎo)向超聲方案指導(dǎo)液體兩種治療方法均是治療顱腦損傷的有效手段。觀察組治療48 h其Vm、Vs和Vd明顯高于對照組，RI和PI明顯低于對照組，表明目標(biāo)超聲導(dǎo)向方案對血液流變學(xué)指標(biāo)的改善效果更好。在兩組二次手術(shù)率和1周病死率比較中，觀察組1周病死率較低，即與傳統(tǒng)液體復(fù)蘇方式比較，觀察組液體復(fù)蘇效果更佳。

利用超聲目標(biāo)導(dǎo)向方案指導(dǎo)液體管理能夠有效改善腦損傷患者微循環(huán)，與傳統(tǒng)液體復(fù)蘇方式比較更能減少輸液量，降低病死率，具有重要的臨床應(yīng)用價值。