李維生 錢林學 劉玉江

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)來源于濾泡上皮細胞的低度惡性腫瘤，近年檢出率上升較快，轉移方式主要是頸部淋巴結轉移[1-2]。目前，超聲引導下的細針穿刺細胞學診斷(fine needle aspiration cytodiagnosis，F(xiàn)NAC)逐漸推廣，但其應用在PTC頸部淋巴結轉移診斷方面的敏感度僅為55%～85%，特異度為90%～100%，且靈敏度不高[3-4]。有研究報道，細針穿刺洗脫液甲狀腺球蛋白(fine needle aspirationthyroglobulin，F(xiàn)NA-Tg)濃度增高與PTC淋巴結轉移有較高的相關性[5-7]。為此，本研究探討FNA-Tg濃度測定對超聲圖像異常的PTC患者淋巴結轉移的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年9月至2017年3月在北京友誼醫(yī)院經(jīng)穿刺活檢診斷的139例甲狀腺乳頭狀癌患者，其中男性49例，女性90例；年齡16～76歲，平均年齡(39.5±11.9)歲。經(jīng)過超聲檢查，將有異常超聲圖像表現(xiàn)的140枚淋巴結(1名患者取雙側各活檢1枚)納入本研究。本研究及入選病例經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①超聲疑似PTC轉移淋巴結依據(jù)圖像出現(xiàn)淋巴結長徑比短徑＜2 cm、點狀鈣化或液化囊性變、淋巴門結構不清以及非門樣血流信號等特征[8-9]：②患者均接受手術治療；③血常規(guī)及凝血酶原時間正常。

(2)排除標準：①明確診斷頸部非PTC疾病(喉癌、鼻咽癌、淋巴結結核及淋巴瘤等)的患者；②未經(jīng)病理學檢查證實的患者；③穿刺禁忌的患者。

1.3 儀器設備

采用HI VISION Ascendus型阿洛卡系列超聲診斷儀(日本日立公司)，使用探頭型號L15-5，頻率為5.0～15.0 MHz。

1.4 穿刺方法

患者仰臥并充分暴露目標淋巴結所在側頸部，由規(guī)范掌握普通超聲檢查且穿刺操作技術熟練的臨床學者對可疑淋巴結進行穿刺活檢。術區(qū)消毒、鋪巾，對穿刺區(qū)進行局部麻醉，選用25G介入穿刺針，連接5ml注射器。高頻超聲實時引導穿刺針針尖進入淋巴結內(nèi)部，退出針心，在淋巴結內(nèi)不同方位來回快速穿刺10～15次，避免穿刺淋巴結以外的組織，一般穿刺2次，涂片4張。

1.5 觀察與評價指標

(1)將穿刺針針芯里的活檢物質推注于載玻片上并涂片、固定，立即送病理進行細胞學檢查。淋巴結洗脫液獲取采用沖洗方法，將穿刺針完全沖洗干凈，采用化學發(fā)光法(CLIA)對洗脫液進行甲狀腺球蛋白濃度檢測。

(2)構建受試者工作特征曲線(ROC)，計算曲線下面積(Az)，根據(jù)約登指數(shù)最高的臨界點，結合臨床確定FNA-Tg對該組淋巴結的最佳診斷界值，大于該值為FNA-Tg結果陽性，其余為陰性；其次對FNAC、FNA-Tg及兩種診斷方法聯(lián)合應用對比組織病理進行一致性評價，比較其靈敏度、特異度和準確率。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.2統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，對兩種診斷方法進行卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病理檢查結果

入組的140枚頸部淋巴結，術后病理學報告結果顯示，有66枚轉移淋巴結和74枚非轉移淋巴結。①66枚轉移淋巴結中有28枚最大徑＞1.0 cm，38枚轉移淋巴結最大徑≤1.0 cm，其中25枚轉移淋巴結存在不同程度的囊性變，15枚有點狀鈣化灶；②74枚非轉移淋巴結中18枚最大徑＞1.0 cm，其余淋巴結最大徑均≤1.0 cm，只有5枚存在不同程度的囊性變，6枚淋巴結存在點塊狀鈣化。

2.2 細胞學檢查結果

細針穿刺細胞學檢查報告有44枚淋巴結鏡檢為轉移陽性，22枚轉移淋巴結漏診，其中15枚涂片上僅見含鐵血紅素的巨噬細胞，該組淋巴結超聲下發(fā)現(xiàn)囊性變占比較多，5枚因涂片上細胞數(shù)量不足而無法進行診斷，另2枚淋巴結細胞學檢查鏡下見輕度非典型細胞，對應的靈敏度為66.7%，特異度為100%，準確度為84.3%。

2.3 FNA-Tg檢測結果

有66枚轉移淋巴結的FNA-Tg濃度為(212.68±15.8)ng/ml，74枚非轉移淋巴結FNA-Tg濃度為(0.62±0.11)ng/ml。淋巴結轉移與非轉移患者的FNATg濃度比較差異有統(tǒng)計學意義(t=9.1，P＜0.05)。

FNA-Tg診斷淋巴結轉移的ROC曲線下面積為0.989，截斷值(Cutoff)為3.81 ng/ml。有63枚轉移淋巴結和2枚非轉移淋巴結實驗室檢驗結果為陽性，另有3枚轉移淋巴結實驗室檢驗結果＜3.81 ng/ml漏診。

2.4 兩種診斷方法診斷轉移淋巴結的結果對比

FNA-Tg與FNAC比較，F(xiàn)NA-Tg的靈敏度和準確率均優(yōu)于FNAC，與病理結果的一致性好，(Kappa=0.928，0.679)，F(xiàn)NA-Tg測定檢查優(yōu)于FNAC的診斷效能，其差異有統(tǒng)計學意義(x2=17.814，P＜0.01)，見表1和表2。

表1 兩種診斷方法的評價

表2 兩種診斷方法與病理結果比較

3 討論

甲狀腺癌是一種常見的頸部惡性腫瘤，分化型甲狀腺癌(乳頭狀癌、濾泡性癌)占比大，其中以乳頭狀癌最為常見。隨著高頻超聲的普及，PTC檢出率明顯提高。PTC來源于濾泡上皮細胞，屬于低度惡性腫瘤，但其淋巴結的轉移診斷一直是困擾臨床醫(yī)師的重要課題[10-12]。超聲和FNAC檢查已經(jīng)廣泛應用于術前診斷及術后隨訪，但FNAC在轉移淋巴結的診斷方面準確性不高[13-16]。1992年Pacini等[17]沖洗了細胞學活檢穿刺針頭，并檢測甲狀腺球蛋白，23例分化型甲狀腺癌患者轉移淋巴結檢測出較高濃度的甲狀腺球蛋白，而無甲狀腺癌轉移患者非常低或者未檢測到。本研究結果顯示，140例病理診斷PTC轉移淋巴結患者的FNA-Tg值明顯高于非PTC轉移淋巴結患者，F(xiàn)NAC在PTC轉移組中的檢測靈敏度為66.7%，而FNA-Tg方法的檢測靈敏度則為95.5%。由于FNAC依據(jù)鏡檢細胞涂片中是否發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞，而有囊性變尤其是實性部分較少的轉移淋巴結僅能見到淋巴細胞及吞噬細胞的血細胞，而腫瘤細胞很可能找不到；體積較小的轉移淋巴結穿刺到的標本中細胞量過少，涂片中鏡檢未發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞。FNA-Tg檢測依據(jù)標本中FNA-Tg，其是該淋巴結組織內(nèi)出現(xiàn)甲狀腺濾泡上皮細胞的證據(jù)，囊性變和體積較小的轉移淋巴結中有腫瘤細胞，具備分泌甲狀腺球蛋白的能力，所以穿刺針洗脫液中球蛋白濃度升高。

在本研究中，取材不足19例無法通過細胞學診斷明確的標本均通過FNA-Tg檢測呈陽性，最終病理證實轉移淋巴結，F(xiàn)NAC和FNA-Tg檢測均為陰性的樣本則是因為淋巴結太小。因此，F(xiàn)NA-Tg可以彌補FNAC的假陰性率高的問題。FNAC不能明確時，F(xiàn)NA-Tg可以作為判斷淋巴結是否轉移的有效診斷依據(jù)，F(xiàn)NA-Tg值可作為淋巴結轉移診斷的重要參考指標，特別是在較小淋巴結或者伴有囊性變的淋巴結中，F(xiàn)NA-Tg法有更高的陽性檢出率。有2枚術后病理及FNAC否定轉移的淋巴結，F(xiàn)NA-Tg值升高的可能原因是術中穿刺路徑有甲狀腺組織，或者穿刺針芯混入了血液。

本研究尚有局限性，穿刺取樣淋巴結與術后病理切片可能非同1枚淋巴結而造成的誤差；轉移陽性樣本量偏少，故需擴大樣本量，從而建立更為廣泛適用的診斷轉移淋巴結FNA-Tg臨界值。