謝 輝 顏?zhàn)况?尹陳艷 周 超*

在目前的放射治療中，放射治療計(jì)劃中靜態(tài)調(diào)強(qiáng)和動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)均由治療計(jì)劃開始實(shí)施到整個(gè)放射治療計(jì)劃結(jié)束，即單程放射治療，中間將不再考慮靶區(qū)及危及器官(organ at risk，OAR)的變化而修改放射治療計(jì)劃[1]。在長達(dá)5～7周的分次放射治療期間，患者病灶結(jié)構(gòu)和范圍會(huì)發(fā)生一定改變，而導(dǎo)致治療效果的改變。為此，本研究探討腫瘤患者在治療期間放射治療靶區(qū)及器官變化的因素，以及可能導(dǎo)致的惡性后果，對(duì)單程放射治療計(jì)劃與二程放射治療計(jì)劃進(jìn)行對(duì)比分析，驗(yàn)證二程放射治療計(jì)劃在治療中的可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月至2018年4月湘南學(xué)院附屬醫(yī)院收治的23例癌癥患者，男性6例，女性17例；年齡18～70歲，其中乳腺癌5例，肺癌5例，鼻咽癌8例，腦瘤5例，所有患者治療前未接受過任何的放射治療。

1.2 儀器設(shè)備

采用Synergy醫(yī)用直線加速器(瑞典醫(yī)科達(dá)公司)、MOSAIQ病案管理系統(tǒng)、MONACO計(jì)劃系統(tǒng)；深圳銳康安科技有限公司定位塑形膜；4排螺旋定位CT(美國GE公司)以及碳素纖維固定架(廣州Klarity公司)。

1.3 治療方法

(1)對(duì)所有患者實(shí)行全程靜態(tài)調(diào)強(qiáng)放射治療(intensity-modulated radiation therapy，IMRT)。所有計(jì)劃的執(zhí)行都獲得同一位主治醫(yī)師簽字確認(rèn)，每例患者第一次計(jì)劃(plan1)執(zhí)行全程IMRT得到結(jié)構(gòu).a，臨床靶區(qū)(clinical target volume，CTV)為CTV.a；二程計(jì)劃中(plan2)實(shí)際執(zhí)行IMRI得到結(jié)構(gòu).b，靶區(qū)為CTV.b。

(2)第一次放射治療計(jì)劃。按照放射治療基本流程對(duì)患者實(shí)施前期治療工作，進(jìn)行第一次體位固定、X射線計(jì)算機(jī)斷層掃描(X-ray computed tomography，CT)模擬、勾畫靶區(qū)、設(shè)計(jì)放射治療計(jì)劃、劑量驗(yàn)證等步驟。

(3)二程放射治療計(jì)劃。再次定位及CT掃描同原步驟一致，照常進(jìn)行，但當(dāng)放射治療計(jì)劃實(shí)施至15～25次，腫瘤總體積(gross tumor volume，GTV)[2]劑量達(dá)到30～50 Gy時(shí)，對(duì)患者重新進(jìn)行CT掃描?；颊唧w膜、頭部膜及參考坐標(biāo)不變，并由同一臨床腫瘤醫(yī)師再次勾畫靶區(qū)及正常器官部位，并與首次的靶區(qū)及正常器官圖進(jìn)行對(duì)比，看靶區(qū)是否有所變化，再制定第二次計(jì)劃(plan2)[3]。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

在計(jì)劃制作中二程放射治療計(jì)劃均以同一限制條件及處方劑量進(jìn)行放射治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)，二程計(jì)劃按照實(shí)際的執(zhí)行天數(shù)進(jìn)行融合總評(píng)估。比較兩次CT圖中靶區(qū)各層面積和總體積大小的變化，及最大劑量、最小劑量與平均劑量的變化[4]。同一指標(biāo)所得數(shù)值均為數(shù)學(xué)平均值。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法各評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)平均值分類比較

(1)在對(duì)腫瘤患者的CTV、計(jì)劃靶區(qū)(planning target volume，PTV)、晶體、腦干、眼球、脊髓及腮腺等器官的接受劑量情況及體積變化比較中，乳腺癌主要是CTV、患側(cè)肺、健側(cè)胸壁的受照射劑量和體積變化的情況見表1和表2。

(2)對(duì)于肺癌患者主要是對(duì)CTV、全肺和心臟受照射情況和體積變化進(jìn)行比較?？偣驳玫剿慕M數(shù)據(jù)，見表3和表4。

(3)對(duì)于鼻咽癌患者主要對(duì)原發(fā)病灶腫瘤總體積(GTVnx)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶腫瘤總體積(GTVnd)、腦干、左右眼球、左右視神經(jīng)及左腮腺受照射情況和體積變化進(jìn)行比較，見表5、表6、表7和表8。

表1 乳腺癌患者前后兩程計(jì)劃下CTV、心臟及脊髓照射劑量(cGy)和體積(cm3)的變化

表2 乳腺癌患者前后兩程計(jì)劃下健側(cè)肺及健側(cè)胸壁照射劑量(cGy)和體積(cm3)的變化

表3 肺癌患者前后兩程計(jì)劃下CTV及心臟照射劑量(cGy)和體積(cm3)的變化

表4 肺癌患者前后兩程計(jì)劃下脊髓及全肺照射劑量(cGy)和體積(cm3)的變化

表5 鼻咽癌患者前后兩程計(jì)劃下GTVnx、GTVnd及腦干照射劑量(cGy)和體積(cm3)的變化

表6 鼻咽癌患者前后兩程計(jì)劃下左右眼球照射劑量(cGy)和體積(cm3)的變化

表7 鼻咽癌患者前后兩程計(jì)劃下左右視神經(jīng)照射劑量(cGy)和體積(cm3)的變化

表8 鼻咽癌患者前后兩程計(jì)劃下左右腮腺照射劑量(cGy)和體積(cm3)的變化

(4)對(duì)于腦瘤患者主要從CTV、晶體、腦干受照射情況和體積變化進(jìn)行比較，見表9和表10。

2.2 統(tǒng)計(jì)分析

患者靶區(qū)(治療區(qū))的體積在接受靜態(tài)調(diào)強(qiáng)治療15～25 d后普遍呈下降趨勢，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析顯示，其中腦瘤患者的病患靶區(qū)下降幅度最大，降幅比例達(dá)到42.8%，其次為鼻咽癌患者、肺癌患者和乳腺癌患者分別為11.6%、9.8%和5.2%[5]。但乳腺癌患者變化最小，是由于選取的病患為患側(cè)乳腺全切除術(shù)后的放射治療只照射患側(cè)胸壁及鎖骨上以及腋窩這部分，這部分預(yù)防照射區(qū)域本來就沒有什么變化，因此對(duì)于這部分患者如果無特殊變化一般單程計(jì)劃就能滿足臨床治療需要。而正常組織在二程放射治療計(jì)劃當(dāng)中所接受的最大劑量、最小劑量以及平均劑量都呈現(xiàn)下降趨勢。

3 討論

研究數(shù)據(jù)表明，第一程治療達(dá)到了預(yù)期目的，腫瘤得到有效控制，靶區(qū)體積普遍縮小。而危及器官的體積無較大變化，表明危及器官的受照劑量限制的較好，未出現(xiàn)明顯的治療副反應(yīng)，但是也發(fā)現(xiàn)某些危及器官有出現(xiàn)增大現(xiàn)象，這可能源于臨床醫(yī)師勾畫靶區(qū)時(shí)出現(xiàn)的一定人為誤差，在允許范圍內(nèi)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而無論是病患靶區(qū)還是危及器官部位，其平均劑量都在第二程治療計(jì)劃中得到明顯下降，尤其是肺癌患者的肺部最小劑量降幅達(dá)到了65.8%，危及器官最低降幅也達(dá)到1%。靶區(qū)的平均劑量都在降低，表明靶區(qū)劑量的均勻性更好[7]。同時(shí)，這些數(shù)據(jù)符合放射治療的劑量學(xué)原理。本研究發(fā)現(xiàn)，二程計(jì)劃對(duì)早期患者危及器官劑量影響與單程計(jì)劃之間無顯著差異，但是根據(jù)RTOG0022對(duì)正常組織結(jié)構(gòu)的限量要求確有45%(9/20)的單程計(jì)劃危及器官超量。由此可見，第二程放射治療計(jì)劃很大程度更新了變化靶區(qū)及危及器官的數(shù)據(jù)，一定程度上減少了正常組織的受照量，針對(duì)靶區(qū)也給了更合適的照射劑量，使治療更加精準(zhǔn)[8]。

本研究中，對(duì)4類患者的第一程治療情況和第二程治療情況進(jìn)行比較和分析表明，與單程放射治療相比，二程放射治療計(jì)劃可有效減少危及器官的受照量，同時(shí)減小腫瘤患者靶區(qū)不必要的高的受照量(靶區(qū)熱點(diǎn))，使放射治療更加精確，正常組織的受照射劑量相應(yīng)的減少并得到了很好的保護(hù)，在很大程度上減小了治療副反應(yīng)的發(fā)生，具有極大的實(shí)踐意義[9]。孫榮剛[10]的研究表明，多程放射治療計(jì)劃在食道癌腫瘤中能明顯降低肺的放射性肺炎的發(fā)生概率，極大地保護(hù)了肺組織。候玥等[3]報(bào)道，多程放射治療計(jì)劃在對(duì)腦干及視神經(jīng)的劑量接受方面有明顯的降低，而本研究也得到類似的結(jié)果。同時(shí)，二程放射治療計(jì)劃的優(yōu)越性也可反映出單程放射治療計(jì)劃在某些腫瘤治療當(dāng)中，尤其是對(duì)于復(fù)雜的、腫瘤較大且與重要器官保護(hù)矛盾較大時(shí)的缺陷，缺少動(dòng)態(tài)觀察病情發(fā)展的步驟，未考慮到放射治療周期長導(dǎo)致計(jì)劃對(duì)治療的影響，缺乏動(dòng)態(tài)研究[11]。在考慮到復(fù)雜病情單程計(jì)劃不能滿足臨床需要時(shí)，建議采取二程甚至多程放射治療計(jì)劃，從而得到符合臨床的劑量學(xué)分布。

隨著放射治療技術(shù)的迅速發(fā)展，全國的放射醫(yī)療設(shè)備基本處于同等水平的情況下，要提高放射治療的治療效果，就必須提高放射治療的精確度。要達(dá)到這樣的目標(biāo)，不僅要對(duì)定位、擺位的工作嚴(yán)格要求，同時(shí)需要對(duì)計(jì)劃設(shè)計(jì)提出更高的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)制定放射治療計(jì)劃的方法或步驟進(jìn)行革新，而二程放射治療計(jì)劃甚至多程計(jì)劃定會(huì)成為未來放射治療的發(fā)展方向，而多程放射治療計(jì)劃中也有很多內(nèi)容亟待研究，具有很大發(fā)展?jié)摿12]。

雖然行二程放射治療計(jì)劃對(duì)行動(dòng)不便的患者會(huì)造成一定困擾，造成更多的經(jīng)濟(jì)壓力，會(huì)消耗更多的人力和物力，但二程放射治療計(jì)劃對(duì)提高放射治療效果、提高治療精度具有重大意義，也具有現(xiàn)實(shí)可行性。

表9 腦瘤患者前后兩程計(jì)劃下CTV及腦干照射劑量(cGy)和體積(cm3)的變化

表10 腦瘤患者前后兩程計(jì)劃下左右晶體照射劑量(cGy)和體積(cm3)的變化

4 結(jié)語

二程放射治療計(jì)劃在腫瘤的放射治療當(dāng)中有著重要的實(shí)踐意義，尤其是在病情復(fù)雜，如腫瘤較大或者解剖位置不佳在對(duì)于正常組織的保護(hù)方面有難度時(shí)，二程放射治療計(jì)劃在減少照射靶區(qū)的體積和減少正常組織接受劑量等明顯優(yōu)于單程放射治療計(jì)劃。