盛 威，楊 雪，呂 凌，王曉明，段佰龍

(哈爾濱市第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150000)

腦卒中后睡眠障礙(Post-stroke sleep disorders, PSSD)是腦卒中后很常見(jiàn)的并發(fā)癥，國(guó)外研究表明，急性卒中患者中有 78% 伴發(fā)睡眠障礙[1]，而國(guó)內(nèi)研究顯示 PSSD 發(fā)生率更高，可達(dá) 95%。睡眠障礙多發(fā)生在腦卒中后的3～4個(gè)月，主要臨床表現(xiàn)為入睡困難(入睡時(shí)間大于30 min)、早醒、夜間覺(jué)醒頻繁、覺(jué)醒后無(wú)法入睡、日間睡眠過(guò)度、睡眠覺(jué)醒周期紊亂等，同時(shí)多伴有抑郁、煩躁、焦慮、容易激惹等精神心理癥狀。由此可見(jiàn)，卒中后睡眠障礙不僅會(huì)阻礙腦卒中患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，更會(huì)降低患者的生存質(zhì)量。另有相關(guān)資料表明，健康人如果入睡困難，睡眠中覺(jué)醒次數(shù)較多，其心血管指數(shù)、心率及血壓都會(huì)發(fā)生明顯變化[2]，這非常有可能加重心腦血管病的高危因素。有研究顯示，睡眠障礙的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致腦卒中高危因素(如高血壓、糖尿病、冠心病等) 加重，甚至再次誘發(fā)缺血性或出血性卒中的發(fā)生[3]。因此,對(duì)腦卒中后睡眠障礙的患者積極有效的治療刻不容緩。目前,臨床上針對(duì)卒中后睡眠障礙多以口服藥物治療為主，隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，近年來(lái)經(jīng)顱磁刺激及音樂(lè)電針治療卒中后睡眠障礙的效果備受關(guān)注,因此對(duì)經(jīng)顱磁刺激及音樂(lè)電針治療卒中后睡眠障礙展開(kāi)研究。本研究收集了我院2017年1月—2018年6月收治的腦卒中后睡眠障礙患者199例，通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析，探討經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合音樂(lè)電針治療腦卒中后睡眠障礙的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究方法

1.1 一般資料

本研究收集了我院康復(fù)科2017年1月—2018年6月收治的腦卒中后睡眠障礙患者199例，患者及家屬均對(duì)本研究知情并簽署同意書(shū)，將患者隨機(jī)分為4組。由表1可知，4組患者在性別、年齡、高血壓病、糖尿病、腦梗死、腦出血、膽固醇、甘油三酯等基線資料上無(wú)明顯差異,具有可比性。

表1 各組一般資料比較

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

入組標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》 中關(guān)于缺血性及出血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)顱腦CT或MRI等影像學(xué)檢查確認(rèn)。睡眠障礙采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表PSQI診斷，總分≥7分，作為睡眠障礙的標(biāo)準(zhǔn)[4]?；颊呓?jīng)治療后均存活，處于康復(fù)期，意識(shí)清晰，生命體征平穩(wěn)，無(wú)言語(yǔ)理解及書(shū)寫(xiě)障礙，且表達(dá)清晰，能夠獨(dú)立完成研究中需要填寫(xiě)的各種問(wèn)卷及量表，能配合研究中所有檢查及治療方式。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①在腦卒中發(fā)病前即存在睡眠障礙的患者；②合并其他神經(jīng)精神疾病的患者；③嚴(yán)重心肝腎等軀體疾病的患者；④因使用藥物造成睡眠障礙的患者；⑤有特定睡眠疾病的患者；⑥安裝心臟起搏器、人工瓣膜或體內(nèi)有其他金屬植入者；⑦其他不適合經(jīng)顱磁刺激治療或不能完成測(cè)量者。

1.3 治療方法

所有患者入院后均接受腦血管病常規(guī)治療手段，包括血壓控制、改善腦血管循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療，并施以常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練如運(yùn)動(dòng)療法，作業(yè)療法，吞咽功能訓(xùn)練等。

A組、單獨(dú)使用藥物治療腦卒中后睡眠障礙組(治療藥物為右佐匹克隆片(廣東華潤(rùn)順?lè)逅帢I(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H10980247)7.5 mg每晚1次，口服藥物治療2周)；B組、單獨(dú)使用經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后睡眠障礙組；C組、單獨(dú)音樂(lè)電針治療腦卒中后睡眠障礙組；D組、經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合音樂(lè)電針治療腦卒中后睡眠障礙組。

經(jīng)顱磁刺激治療：北京清大德人健康科技有限公司生產(chǎn)的SK-A型經(jīng)顱磁刺激治療儀。B、D組給予儀器推薦的睡眠模式，頂葉CZ區(qū)后1 cm處為刺激區(qū),刺激強(qiáng)度為500 Gs，刺激頻率為1 mHz 20 min加11 mHz 5 min進(jìn)行治療，每次治療時(shí)間20 min，每周治療5次，治療2周。囑患者取端坐姿，給患者帶上耳塞防止磁刺激產(chǎn)生的聲音造成患者緊張等不適，使刺激線圈與顱骨表面保持相切，這樣可以最大程度上使磁場(chǎng)穿過(guò)顱骨，避免刺激擴(kuò)散，在磁刺激過(guò)程中，確保線圈位置固定。同時(shí)每天進(jìn)行經(jīng)顱磁刺激治療的時(shí)間相對(duì)固定。

音樂(lè)電針治療：取穴：百會(huì)、神庭、本神、印堂、太陽(yáng)、安眠、內(nèi)關(guān)、神門(mén)、合谷、三陰交、申脈、照海、太沖，除百會(huì)、神庭、印堂外均取雙側(cè)；操作方法:局部常規(guī)消毒，選用華佗牌一次性0.30 mm×40 mm毫針，百會(huì)平刺15～20 mm,安眠直刺20～25 mm,神門(mén)直刺8～15 mm,內(nèi)關(guān)直刺15～25 mm,三陰交直刺25～40 mm,照海直刺15～20 mm,申脈直刺8～15 mm。應(yīng)用ZJ-12H音樂(lè)電針治療儀，頻率為1 000 Hz以上至20 000 Hz中頻脈沖，將百會(huì)連正極，神庭連負(fù)極，留針過(guò)程中給予舒緩的音樂(lè)如《梁?！贰抖吃隆贰洞航ㄔ乱埂返?，此階段輕閉雙眼，身體完全放松，音量35 分貝，每次針刺之后留針30 min，每日1次，7次為一療程。兩個(gè)療程后進(jìn)行評(píng)估。

1.4 評(píng)價(jià)方法

每個(gè)入組患者均在治療前、治療結(jié)束后各進(jìn)行1次多導(dǎo)睡眠圖及PSQI量表。分別由兩位專(zhuān)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)。

多導(dǎo)睡眠儀：全夜多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀，型號(hào)Nicolet V32，監(jiān)測(cè)、記錄及分析全夜(監(jiān)測(cè)時(shí)間>7 h)睡眠過(guò)程中的腦電圖、眼動(dòng)圖、肌電圖、心電圖、口鼻氣流、呼吸運(yùn)動(dòng)、體位、鼾聲、手指血氧飽和度等為一體的睡眠監(jiān)測(cè)儀[5]。評(píng)價(jià)睡眠參數(shù)包括兩方面[6]:①睡眠進(jìn)程相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)：總睡眠時(shí)間(Total sleep time，TST)，睡眠效率(Sleep efficiency，SE)，睡眠潛伏期(Sleep latency，SL)，覺(jué)醒時(shí)間(Awake time， AWT),覺(jué)醒次數(shù)(Arousals times，AT) ；②睡眠結(jié)構(gòu)分期：睡眠分為非快動(dòng)眼睡眠相(Non-rapid eye movements，NREM)和快動(dòng)眼睡眠相(Rapid eye movements，REM)，非快動(dòng)眼睡眠相又分為S1、S2、S3、S4共4個(gè)階段。睡眠結(jié)構(gòu)即REM期和S1、S2、S3、S4各個(gè)階段占整個(gè)睡眠時(shí)間的百分比。

PSQI由18個(gè)項(xiàng)目構(gòu)成[7]，主要分為主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、睡眠藥物應(yīng)用及日間功能7個(gè)成分，每個(gè)成分按0～3計(jì)分，累計(jì)各成分得分即為PSQI總分，總分范圍為0～21，得分越高表明睡眠質(zhì)量越差?？偡执笥诘扔?分診斷為睡眠障礙，5～6分診斷為睡眠障礙的臨界狀態(tài)[8]。評(píng)定均由兩名經(jīng)過(guò)一致性培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行盲法評(píng)定，并在治療前進(jìn)行詳細(xì)軀體檢查、血常規(guī)、血生化和心電圖檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 4組患者治療前后睡眠進(jìn)程對(duì)比

由表2可知，4組在治療前睡眠進(jìn)程各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)意義。

組內(nèi)治療前后比較：在總睡眠時(shí)間、睡眠潛伏期及覺(jué)醒時(shí)間方面與治療前比較，各組均有差異(P<0.01)；在睡眠效率方面，AC兩組與治療前比較差異(P<0.05)，BD兩組與治療前比較，差異極顯著(P<0.01)；在覺(jué)醒次數(shù)方面，BC兩組與治療前比較,差異顯著(P<0.05)，AD兩組與治療前比較，差異極顯著(P<0.01)。

各組間治療后比較： A、B、C 3組各項(xiàng)治療后指標(biāo)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在總睡眠時(shí)間和潛伏期方面，A組與D組比較,差異顯著(P<0.05)，B、C兩組與D組比較,差異極顯著(P<0.01)；ABC組與D組在其余各方面比較均有顯著差異，差異極顯著(P<0.01)，表明A、B、C 3組改善睡眠進(jìn)程效果相當(dāng)，D組治療效果明顯優(yōu)于A、B、C 3組。

表2 各組患者治療前后睡眠進(jìn)程對(duì)比

注：與A組治療后相比，1P>0.05，2P<0.01，3P<0.05；與B組治療后相比,4P>0.05,5P<0.01；與C組相比，6P<0.01。

2.2 4組患者治療前后睡眠結(jié)構(gòu)對(duì)比

由表3可知，4組在治療前睡眠結(jié)構(gòu)各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)意義。

組內(nèi)治療前后比較：與治療前比較，各組在S1%和(S3+S4)%方面，差異極顯著(P<0.01)；在REM%方面AD兩組，差異極顯著(P<0.01)，BC兩組,差異顯著(P<0.05)；在S2%方面，A組與治療前比較,差異顯著(P<0.05)，BCD,差異極顯著(P<0.01)。

各組間治療后比較：A、B、C 3組各項(xiàng)治療后指標(biāo)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在REM%和S1%方面ABC組與D組分別比較均有,顯著差異(P<0.01)；在S2%方面，AC兩組與D組分別比較,差異顯著(P<0.05)，B組與D組相比,差異極顯著(P<0.01)；在(S3+S4)%方面，AB兩組與D組分別比較，差異顯著(P<0.05)，C組與D組比較,差異極顯著(P<0.01)。表明A、B、C 3組在改善睡眠結(jié)構(gòu)方面效果相當(dāng)，D組治療效果明顯優(yōu)于A、B、C 3組。

2.3 4組患者治療前后PSQI量表對(duì)比

由表4可知，4組在治療前PSQI評(píng)分各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)意義。

治療前后組內(nèi)比較：與治療前比較，A組在睡眠質(zhì)量和睡眠效率方面,差異極顯著(P<0.01)，其余幾項(xiàng)指標(biāo),差異顯著(P<0.05)；BD兩組各項(xiàng)指標(biāo)均,差異極顯著(P<0.01)；C組睡眠時(shí)間、入睡時(shí)間和睡眠障礙,差異顯著(P<0.05)，其余幾項(xiàng)指標(biāo)均,差異極顯著(P<0.01)。

各組間治療后比較：ABC 3組治療后各指標(biāo)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在睡眠時(shí)間方面，A組與D組比較,差異顯著(P<0.05)，BC兩組與D組比較,差異極顯著(P<0.01)；在日間功能方面，C組與D組比較,差異顯著(P<0.05)，AB兩組與D組比較,差異極顯著(P<0.01)；在睡眠障礙方面，A組與D組比較,差異顯著(P<0.05)，BC兩組與D組比較,差異極顯著(P<0.01)；其余指標(biāo)3組與D組分別比較,差異均極顯著(P<0.01)。表明A、B、C 3組在PSQI評(píng)分相當(dāng)，D組治療效果明顯優(yōu)于A、B、C 3組。因A組口服睡眠藥物，故表4未評(píng)價(jià)睡眠藥物評(píng)分項(xiàng)目，以免影響結(jié)果。

表3 各組患者治療前后睡眠結(jié)構(gòu)評(píng)分比較

注：與A組治療后相比，1P>0.05，2P<0.01,3P<0.05；與B組治療后相比,4P>0.05,5P<0.01，6P<0.05；與C組相比，7P<0.01，8P<0.05。

表4 各組患者治療前后 PSQI評(píng)分比較(分，

注：與A組治療后相比，1P>0.05，2P<0.05，3P<0.01；與B組治療后相比,4P>0.05,5P<0.01；與C組相比，6P<0.01，7P<0.05。

3 討論

卒中后睡眠障礙是由多種原因引起的大腦機(jī)能紊亂[9]，主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高、睡眠障礙以及植物神經(jīng)功能紊亂，具體表現(xiàn)為入睡困難，睡眠覺(jué)醒次數(shù)增多，早醒，睡眠時(shí)間縮短。藥物治療主要分為苯二氮卓類(lèi)鎮(zhèn)靜藥(阿普唑侖、艾司唑侖或地西泮等)，非苯二氮卓類(lèi)藥物(佐匹克隆片等)，通過(guò)鎮(zhèn)靜以及催眠等作用，改善睡眠障礙癥狀。但多數(shù)藥品具有藥物依賴(lài)性，長(zhǎng)期用藥后會(huì)導(dǎo)致依賴(lài)性增強(qiáng)，突然停藥后會(huì)產(chǎn)生藥物戒斷反應(yīng)[10-11]，而且藥物副作用較多，不易長(zhǎng)期口服。需要尋找其他治療睡眠障礙的方式方法。

相關(guān)研究表明,經(jīng)顱磁刺激主要原理是電磁互換，強(qiáng)電流在線圈上產(chǎn)生磁場(chǎng)，而后磁場(chǎng)無(wú)衰減的穿透顱骨進(jìn)入大腦皮層，并在相應(yīng)的皮層引起局部微小電流，進(jìn)而影響大腦皮層局部神經(jīng)元的生物電活動(dòng)，由此產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)。通常經(jīng)顱磁刺激可抑制大腦皮層的興奮性，加快5羥色胺(5-HT)及氨基丁酸(GABA)的釋放，其中5-HT是導(dǎo)致睡眠的重要神經(jīng)遞質(zhì)，GABA是哺乳動(dòng)物中樞神經(jīng)系統(tǒng)中重要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)[12]。神經(jīng)系統(tǒng)中多巴胺神經(jīng)元的活動(dòng)與睡眠覺(jué)醒具有密切的聯(lián)系，經(jīng)顱磁刺激可促進(jìn)紋狀體和邊緣系統(tǒng)多巴胺的釋放，平衡睡眠覺(jué)醒調(diào)節(jié)機(jī)制，改善睡眠質(zhì)量[13]。有研究表明，低頻經(jīng)顱磁刺激可誘發(fā)與自然慢波高度相似的高幅度睡眠慢波，進(jìn)而增加非快速動(dòng)眼期慢波的波幅，進(jìn)一步加深睡眠和增強(qiáng)EEG慢波活動(dòng)，而且還能增強(qiáng)GABA能網(wǎng)絡(luò)效率，延長(zhǎng)舒適睡眠的時(shí)間[14-15]。

針灸治療所選穴位主要為百會(huì)穴、本神穴、神庭穴、三陰交穴、內(nèi)關(guān)穴、太沖穴等，這些穴位有回陽(yáng)固脫、開(kāi)竅醒神、祛濕降濁、鎮(zhèn)靜安神、清頭散風(fēng)、改善睡眠障礙之效[16]。而且針灸還能夠促進(jìn)患者血液循環(huán)，激活腦部神經(jīng)，改善大腦皮質(zhì)及機(jī)體各部位缺氧缺血的狀態(tài)，調(diào)節(jié)腦內(nèi)活性物質(zhì)，增強(qiáng)病灶周?chē)＜?xì)胞的代償功能，從而改善患者精神狀態(tài)，改善睡眠障礙[17]。音樂(lè)療法是一種新型治療睡眠障礙的手段，采用物理方式使患者達(dá)到催眠效果，不良反應(yīng)少，安全性高，療效較好。音樂(lè)與電針的結(jié)合就是各種不同頻率的聲波按照特定復(fù)雜規(guī)律結(jié)合起來(lái)的合成波，通過(guò)能量轉(zhuǎn)換成為與音樂(lè)節(jié)奏、頻率相同步的電壓信號(hào)，并使之具有足夠的能量通過(guò)電針作用于機(jī)體，刺激大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)情緒，改善睡眠等。經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合音樂(lè)電針相輔相成，共同作用，治療卒中后睡眠障礙。

綜上所述，經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合音樂(lè)電針治療卒中后睡眠障礙作為一種新的治療方案，操作簡(jiǎn)便、無(wú)痛無(wú)創(chuàng)、無(wú)依賴(lài)性、經(jīng)濟(jì)安全，不僅效率高，而且不良反應(yīng)少，安全性好，患者依從性高，為治療卒中后睡眠障礙提高新思路。本研究由于樣本量偏小，研究時(shí)間較短，可能存在不足之處還需進(jìn)一步探討。