鄒金芳 張霞 李小丹

[摘要] 目的 分析采用球囊填塞治療剖宮產(chǎn)子宮下段出血的有效性。 方法 收集2015年10月～2017年10月于無(wú)錫市婦幼保健院剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)后子宮下段出血患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各30例。對(duì)照組接受縮宮素+卡前列素氨丁三醇注射液宮體注射治療，觀察組在對(duì)照組治療措施基礎(chǔ)上輔以球囊填塞治療，比較兩組患者的一般情況、止血效果、圍術(shù)期失血量、術(shù)后恢復(fù)情況和術(shù)后并發(fā)癥情況。 結(jié)果 觀察組止血效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組在術(shù)中、術(shù)后2 h及術(shù)后24 h失血量均明顯低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。術(shù)后異常體溫時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間和血性惡露時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論 剖宮產(chǎn)子宮下段出血患者首選球囊填塞治療，有助于提高止血效果，效果顯著，值得臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 球囊填塞;剖宮產(chǎn);子宮下段出血;療效

[中圖分類(lèi)號(hào)] R714.461? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）02（b）-0088-04

[Abstract] Objective To study the therapeutic effect of balloon tamponade in the treatment of postpartum hemorrhage of the lower uterine segment. Methods From October 2015 to October 2017， in Wuxi Maternal and Child Health Hospital， 60 patients with postpartum hemorrhage of the lower uterine segment were selected， according to random number table method， they were divided into observation group and control group， with 30 cases in each group. The control group received Oxytocin+Carboprost tromethamine intrauterine injection therapy， the observation group received balloon tamponade treatment based on the control group. The general condition， hemostasis effect， perioperative blood loss， postoperative recovery， postoperative complications of two groups were recorded and compared. Results The hemostatic effect in observation group was better than control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The blood loss during the operation， 2 h after operation， 24 h after operation in observation group were lower than control group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. The abnormal temperature time， menstrual recovery time and blood lochia time in? observation group were significantly less than control group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. Incidence of adverse reactions in observation group was less than control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The balloon tamponade can be used in treatment of postpartum hemorrhage of lower uterine segment by improving the hemostatic effect， it is worthy of clinical application.

[Key words] Balloon tamponade; Postpartum hemorrhage; Lower uterine segment; Curative effect

在我國(guó)，產(chǎn)后出血極為常見(jiàn)，產(chǎn)后出血發(fā)生與患者宮縮乏力、胎盤(pán)剝離部位滲血以及子宮切口縫合不到位等多因素有關(guān)，其中以宮縮乏力最為常見(jiàn)，當(dāng)出血嚴(yán)重時(shí)必須切除子宮，甚至還可誘發(fā)孕產(chǎn)婦死亡，產(chǎn)后出血約占孕產(chǎn)婦死因的25%。及早確診并給予積極干預(yù)有助于減少產(chǎn)后出血的發(fā)生，不僅可降低產(chǎn)婦死亡還可保留女性的生育功能[1-2]。縮宮素聯(lián)合卡前列素宮體注射是產(chǎn)后出血的常用方法，但縮宮素維持時(shí)間僅為0.5 h，很容易被縮宮素酶滅活，收縮作用難以發(fā)揮，卡前列素的半衰期較長(zhǎng)，一定程度彌補(bǔ)縮宮素的不足，但當(dāng)出血量較大（≥1000 mL）或術(shù)后2 h，縮宮素聯(lián)合卡前列素宮體注射的止血效果不佳，需要改用其他止血方法[3-4]。球囊填塞是近年來(lái)臨床常用的產(chǎn)后出血治療措施，具有操作簡(jiǎn)單、止血迅速的優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越多的得到廣大醫(yī)患的認(rèn)可[5-6]。但縮宮素聯(lián)合卡前列素宮體注射和球囊填塞進(jìn)行同期比較鮮有報(bào)道。為提高剖宮產(chǎn)子宮下段出血的治療效果，本研究選擇無(wú)錫市婦幼保健院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）收治的剖宮產(chǎn)子宮下段出血患者為研究對(duì)象，分別采取球囊填塞治療和子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療，球囊填塞治療獲得了滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年10月～2017年10月我院剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)后子宮下段出血患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各30例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)后子宮下段出血的診斷標(biāo)準(zhǔn);②資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙;②對(duì)縮宮素和/或卡前列素過(guò)敏者或存在過(guò)敏史者;③存在精神障礙者;④胎盤(pán)殘留、產(chǎn)道開(kāi)裂傷者;⑤血管出血者;⑥存在手術(shù)禁忌證者。兩組患者的年齡、妊娠時(shí)間、孕次、產(chǎn)次、單/雙胎、體重指數(shù)、產(chǎn)程和胎兒體重等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組? 患者接受縮宮素+卡前列素宮體注射治療。具體步驟：分娩出胎兒后給予縮宮素注射液（規(guī)格：10 U/支，批號(hào)：20150402，上海禾豐制藥有限公司）10 U子宮體肌內(nèi)注射，靜脈滴注縮宮素注射液20 U，依據(jù)止血情況可反復(fù)應(yīng)用但應(yīng)用總量應(yīng)控制在60 U以?xún)?nèi);卡前列素氨丁三醇注射液（規(guī)格：250 μg/支，批號(hào)：20150901，常州四藥制藥有限公司）250 μg子宮體肌內(nèi)注射，根據(jù)止血情況可每隔15 min給藥1次，但用量應(yīng)控制在1000 μg以?xún)?nèi);治療期間要堅(jiān)持進(jìn)行子宮按摩。

1.2.2 觀察組? 患者接受球囊填塞治療。在對(duì)照組治療措施基礎(chǔ)上輔以球囊填塞治療，具體步驟為：應(yīng)用一次性球囊宮頸擴(kuò)張器（商品名：愛(ài)嬰，江蘇省愛(ài)源醫(yī)療科技有限公司）進(jìn)行治療，當(dāng)球囊順利通過(guò)剖宮產(chǎn)的切開(kāi)后，用卵圓鉗夾住球囊的頂部并將放置在子宮的底部，由助手負(fù)責(zé)固定，然后再用卵圓鉗夾球囊注50 mL，球囊尾端通過(guò)宮頸位置后放置在陰道內(nèi)，將子宮的切口進(jìn)行縫合。消毒并將球囊尾端輕輕由陰道內(nèi)拉至陰道的外口，注入0.9%氯化鈉注射液（250～350 mL）后牽拉和固定?；蛘咦訉m縫合后經(jīng)陰道將球囊中上部塞入宮腔，注入生理鹽水（250～350 mL）后牽拉和固定球囊尾端。去除時(shí)間為出血停止后24 h，放水前后靜滴縮宮素，先放一半水，觀察0.5～1.0 h，無(wú)明顯陰道流血再放空球囊內(nèi)水，并取出球囊，密切觀察和記錄治療后宮底的高度和陰道流血情況。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 止血效果? 止血效果分為顯效、有效和無(wú)效。顯效：治療后15 min內(nèi)出血量較前顯著減少;有效：治療后0.5 h通過(guò)再次治療子宮出血量較治療前有所減少;無(wú)效：治療多次后宮縮仍無(wú)力甚至出血量無(wú)減少反而增多[7]。

1.3.2 圍術(shù)期失血量? 詳細(xì)記錄觀察組和對(duì)照組患者術(shù)中失血量、術(shù)后2 h失血量、術(shù)后1 d失血量，可通過(guò)容積法測(cè)量出血量。

1.3.3 術(shù)后恢復(fù)情況? 詳細(xì)記錄觀察組和對(duì)照組患者術(shù)后異常體溫時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間和血性惡露時(shí)間。

1.3.4 術(shù)后不良反應(yīng)? 詳細(xì)記錄觀察組和對(duì)照組患者術(shù)后惡心嘔吐、腹瀉、感染、宮動(dòng)脈栓塞發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ribit檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者止血效果比較

觀察組的止血效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.2兩組患者術(shù)中及術(shù)后嗜血情況比較

兩組患者在術(shù)中、術(shù)后2 h及術(shù)后24 h均有不同程度的失血，失血量均逐漸降低（P < 0.01）。觀察組術(shù)中、術(shù)后2 h及術(shù)后24 h的失血量均明顯低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組術(shù)后異常體溫時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間和血性惡露時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

產(chǎn)后出血的主要原因是產(chǎn)婦子宮宮縮乏力，產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中容易出現(xiàn)情緒不穩(wěn)的情況，或者由于多次分娩、多胎等因素的影響，使得產(chǎn)婦的子宮宮縮乏力，子宮無(wú)法正常收縮，對(duì)血管的擠壓作用就會(huì)下降，從而導(dǎo)致產(chǎn)婦出血。另外，產(chǎn)婦分娩后超過(guò)30 min后，其胎盤(pán)仍然無(wú)法進(jìn)行正常的剝離，則此時(shí)可能就會(huì)引起胎盤(pán)剝離部位滲血[8-10]。近年來(lái)我國(guó)隨著剖宮產(chǎn)比例的增加，產(chǎn)后子宮下段出血的發(fā)生率有明顯升高的趨勢(shì)[11-13]。當(dāng)出現(xiàn)這種情況時(shí)，一般會(huì)采取手動(dòng)剝離的方式，來(lái)幫助產(chǎn)婦控制其病情。產(chǎn)婦的軟產(chǎn)道受損、產(chǎn)婦的外陰組織彈性失衡、分娩過(guò)快、陰道手術(shù)等均會(huì)造成產(chǎn)婦軟產(chǎn)道受損，此時(shí)產(chǎn)婦出血后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)檢查受傷部位，根據(jù)不同的情況，采取縫合手術(shù)、填塞紗條等方式止血;產(chǎn)婦身體的凝血功能出現(xiàn)異常，如果產(chǎn)婦本身有肝臟疾病史、貧血、羊水栓塞等情況，則可能引發(fā)產(chǎn)婦的凝血功能發(fā)生異常，此時(shí)需根據(jù)產(chǎn)婦的情況，給其增加凝血因子來(lái)控制病情。

臨床多用縮宮素、卡前列素氨丁三醇注射液等進(jìn)行治療，雖然能夠取得一定臨床療效，當(dāng)仍有進(jìn)一步提高的空間[14-16]。通過(guò)球囊填塞宮腔能夠擴(kuò)張宮腔擴(kuò)張，以此對(duì)子宮肌層造成一定程度的刺激，從而反射性的引起子宮發(fā)生收縮，實(shí)現(xiàn)止血的目的，此次研究顯示觀察組止血效果較好，觀察組圍術(shù)期的失血量明顯降低，術(shù)中、術(shù)后2 h和術(shù)后24 h的失血量明顯降低，由此而降低術(shù)后不良反應(yīng)，如觀察組的腹瀉、感染和子宮動(dòng)脈栓塞等術(shù)后不良反應(yīng)明顯減少，術(shù)后總不良反應(yīng)也明顯降低，這說(shuō)明球囊填塞治療具有一定的應(yīng)用價(jià)值，具體原因如下[17-21]：①在裂傷不顯著的情況下，實(shí)施宮腔填塞后能充分?jǐn)U張整個(gè)宮腔至宮頸，當(dāng)宮腔內(nèi)壓力高于動(dòng)脈壓時(shí)，動(dòng)脈出血即會(huì)減少或停止;②填塞物對(duì)子宮內(nèi)膜表面的靜脈產(chǎn)生壓迫作用，會(huì)在一定程度上減少滲血。臨床研究顯示其對(duì)子宮表面切口的廣泛滲血效果尤為顯著，在前置胎盤(pán)后子宮下段胎盤(pán)附著位置的出血及宮頸部位部分胎盤(pán)植入物剝離后的出血的治療中也同樣能發(fā)揮很好的止血作用;③球囊在宮腔內(nèi)能夠產(chǎn)生一定的壓力并可球囊形狀可以隨著宮腔改變而改變，不僅能夠充填宮腔的任何角度，而且可以保證均勻受力，止血更為迅速;④球囊操作時(shí)間相對(duì)較短，不能明顯增加患者的疼痛感，同時(shí)可以根據(jù)出血情況及時(shí)調(diào)整注水壓力，降低子宮切除率。對(duì)于剖宮產(chǎn)子宮下段出血患者給予球囊填塞治療，有學(xué)者認(rèn)為紗布填塞與球囊填塞的效果相當(dāng)，但臨床實(shí)踐顯示，紗布填塞確有一定的止血效果，也是臨床經(jīng)典的止血方法，費(fèi)用也較低，但紗布填塞容易引起宮腔隱匿出血和感染，甚至無(wú)效填塞，不利于子宮恢復(fù)[22]。

綜上所述，剖宮產(chǎn)子宮下段出血患者在藥物治療基礎(chǔ)上首選球囊填塞治療，止血迅速、止血效果更令人滿(mǎn)意，可以在臨床廣泛應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-07-16? 本文編輯：蘇? ?暢）