馬可燃， 程敬亮， 張曉楠， 宋承汝

木村病(Kimura disease，KD)是一種原發(fā)性慢性淋巴組織增生性疾病，又名嗜酸性粒細(xì)胞增多性淋巴肉芽腫。常見(jiàn)于亞洲年輕男性，多發(fā)生于頭頸部。由于其發(fā)病率低，影像表現(xiàn)與良性腫瘤或炎癥相關(guān)病變非常相似，臨床上容易誤診。目前有關(guān)其MRI表現(xiàn)的文獻(xiàn)報(bào)道較少。本文對(duì)14例經(jīng)病理確診為KD患者的臨床資料和MRI表現(xiàn)進(jìn)行分析，總結(jié)其影像特點(diǎn)和臨床特征，旨在提高對(duì)KD的診斷準(zhǔn)確性。

材料與方法

1.一般資料

回顧性分析14例本院經(jīng)病理證實(shí)的KD患者，男12例，女2例，年齡11～64歲，平均年齡(40.75±17.27)歲，中位年齡45.5歲，病程3月～20年，中位病程2年，有復(fù)發(fā)史4例。位于腮腺區(qū)7例，耳后區(qū)及頜下區(qū)1例，頜面部2例，眼眶2例，腹股溝區(qū)1例，肘關(guān)節(jié)1例。頭頸部KD患者的主要臨床表現(xiàn)為無(wú)痛性質(zhì)韌包塊，伴瘙癢癥狀者8例；發(fā)生于眼眶者以眼突、視力下降伴明顯酸脹感入院；發(fā)生于肘關(guān)節(jié)者表現(xiàn)為無(wú)痛性皮膚腫脹，無(wú)局部皮溫增高等炎癥表現(xiàn)，全身皮膚可見(jiàn)粟粒樣紅色丘疹。所有患者可觸及周?chē)髁馨徒Y(jié)腫大，其中發(fā)生于肘關(guān)節(jié)者觸及胸壁和腋窩下等遠(yuǎn)處淋巴結(jié)腫大。

2.檢查方法

使用Siemens Trio Tim 3.0T超導(dǎo)磁共振掃描儀。14例中10例行MRI平掃和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描、4例僅行MR平掃，12例頭頸部KD患者行DWI掃描。常規(guī)行橫軸面和矢狀面掃描。掃描序列和參數(shù)如下。①平掃T1WI(TR 240～500 ms，TE 2.5～12.0 ms)、T2WI及脂肪抑制T2WI(TR 3130～4500 ms，TE 82～111 ms)：層厚4 mm，層間距1.5 mm，矩陣256×256，視野22 cm×22 cm～23 cm×23 cm；DWI： SE-EPI序列，TR 3300 ms，TE 54 ms，層厚4 mm，層間距1.5 mm，視野22 cm×22 cm，矩陣256×256，b值分別取0和1000 s/mm2；于肘靜脈以劑量0.1 mmol/kg注射Gd-DTPA后行增強(qiáng)掃描，掃描參數(shù)同平掃T1WI。

3.圖像分析

由兩位MRI室副主任醫(yī)師在PACS工作站上進(jìn)行閱片分析，對(duì)病變位置、信號(hào)強(qiáng)度、增強(qiáng)方式以及周?chē)Y(jié)構(gòu)的受累情況、以及淋巴結(jié)腫大的程度和強(qiáng)化特征等征象進(jìn)行評(píng)估，意見(jiàn)不一致時(shí)經(jīng)討論達(dá)成一致意見(jiàn)。病灶邊界的判斷標(biāo)準(zhǔn)：超過(guò)2/3的腫塊邊界與周?chē)M織分界清楚定義為邊界清晰，少于1/3的腫塊邊界與周?chē)M織分界清楚則定義為邊界不清，介于兩者之間則歸為部分清晰。強(qiáng)化程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)：增強(qiáng)掃描后病灶強(qiáng)化程度低于骨骼肌者為輕度強(qiáng)化，與骨骼肌相仿稱(chēng)為中度強(qiáng)化，高于骨骼肌者為明顯強(qiáng)化。淋巴結(jié)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：淋巴結(jié)短徑>1.0 cm或強(qiáng)化程度高于骨骼肌則視為淋巴結(jié)異常[1]。使用RadiAnt DICOM Viewer軟件離線(xiàn)處理和分析ADC圖，在b=1000 s/mm2的ADC圖像上分別選擇病灶和淋巴結(jié)的最大層面測(cè)量其ADC值，選取ROI時(shí)應(yīng)參考?jí)褐蛄蠺2WI和/或MR增強(qiáng)圖像，避開(kāi)壞死、液化及囊變區(qū)域，每個(gè)部位測(cè)量3次取平均值。

結(jié) 果

1.MRI表現(xiàn)

依據(jù)平掃圖像上病灶的形態(tài)將其分為多發(fā)結(jié)節(jié)型和彌漫腫大型兩類(lèi)：多發(fā)結(jié)節(jié)型3例，分別位于腮腺區(qū)1例(單側(cè))、耳后區(qū)1例(雙側(cè))和腹股溝區(qū)1例(雙側(cè))；彌漫腫大型11例，分別位于腮腺區(qū)6例(單、雙側(cè)各3例)、頜面部2例(單、雙側(cè)各1例)、眼眶2例(單側(cè))和肘關(guān)節(jié)1例(單側(cè))。

多發(fā)結(jié)節(jié)型的MRI表現(xiàn)(圖1～2)：與鄰近肌肉組織信號(hào)相比，T1WI上呈稍低或等信號(hào)，T2WI上呈稍高信號(hào)1例、高信號(hào)2例，壓脂序列T2WI上均呈高信號(hào)；增強(qiáng)掃描示病灶呈明顯均勻強(qiáng)化、邊界清晰、鄰近脂肪間隙正常；DWI上病變呈高信號(hào)，腮腺區(qū)、頜面部及腹股溝病變(各1例)的ADC值分別為0.83×10-3、0.79×10-3和0.77×10-3mm2/s。

彌漫腫大型的MRI表現(xiàn)：T1WI上呈稍低至等信號(hào)6例，部分呈混雜信號(hào)，T2WI上呈稍高或混雜信號(hào)，壓脂序列T2WI上呈混雜高信號(hào)；增強(qiáng)掃描示病灶呈不均勻中度強(qiáng)化；腮腺及頜面部病灶在DWI上呈不均勻稍高信號(hào)，ADC值為(1.19±0.23)×10-3mm2/s。11例病灶均與周?chē)M織分界不清，6例累及鄰近皮下脂肪間隙者表現(xiàn)為條索樣、網(wǎng)格樣異常信號(hào)，且伴有鄰近皮膚增厚。6例腮腺區(qū)病灶中3例可見(jiàn)血管流空影，1例累及咬肌(圖3)。發(fā)生于眼眶的2例病灶累及下斜肌、淚腺和外直肌(圖4)。1例病變發(fā)生于肘關(guān)節(jié)的患者，可見(jiàn)T1WI上頸椎椎體髓質(zhì)內(nèi)信號(hào)稍減低(圖5)。

淋巴結(jié)表現(xiàn)：14例均可見(jiàn)鄰近區(qū)域引流淋巴結(jié)腫大，1例伴有遠(yuǎn)處的胸壁及腋窩下淋巴結(jié)腫大。腫大淋巴結(jié)在MR平掃信號(hào)均勻，T1WI上呈稍低信號(hào)，T2WI上呈稍高～高信號(hào)，壓脂T2WI上呈高信號(hào)，未見(jiàn)壞死、囊變或融合；在DWI上呈高信號(hào)， ADC均值為(0.71±0.30)×10-3mm2/s；增強(qiáng)掃描呈明顯均勻強(qiáng)化。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查及治療

14例患者的外周血嗜酸性粒細(xì)胞(eosinophils，EOS)數(shù)為(0.57～12.69)×109/L，明顯高于正常參考值(0.02～0.52)×109/L 。1例行骨髓穿刺活檢，鏡下示粒細(xì)胞系增生活躍，各階段細(xì)胞的比值及形態(tài)基本正常，嗜酸性粒細(xì)胞比值增高，形態(tài)無(wú)明顯異常。14例中行單純手術(shù)切除治療8例、手術(shù)聯(lián)合激素治療3例、手術(shù)切除聯(lián)合放療1例、激素聯(lián)合免疫抑制劑治療2例；有4例于術(shù)后1～2年復(fù)發(fā)，隨后接受單純手術(shù)切除術(shù)。

3.病理表現(xiàn)

病灶表現(xiàn)：不同程度的致密膠原纖維化，毛細(xì)血管增生，嗜酸性粒細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，4例有反應(yīng)性淋巴濾泡形成。淋巴結(jié)表現(xiàn)：淋巴濾泡增生，反應(yīng)性生發(fā)中心和形成良好的套區(qū)，血竇和竇周軟組織和毛細(xì)血管后微靜脈增生。

討 論

1.臨床及病因

KD作為一種原發(fā)性慢性淋巴組織增生性疾病，國(guó)內(nèi)外均較罕見(jiàn)，病因不明。1937年我國(guó)外科醫(yī)師金顯宅等[2]首次將其描述為一種嗜酸性增生性淋巴肉芽腫，后由Kimura等[3]在1948年進(jìn)行系統(tǒng)性的表述而得名。KD通常見(jiàn)于亞洲年輕男性，發(fā)病年齡大多為20～40歲，男、女性比例約為3︰1[4]。本組病例中男性12例(12/14)，女性2例(2/14)，年齡11～64歲。KD傾向于累及唾液腺尤其是大涎腺并伴皮下脂肪彌漫性萎縮[5]，而舌、腹股溝、耳垂和淚腺等部位較少見(jiàn)[6]，本組有2例發(fā)生于眼眶、1例發(fā)生于肘關(guān)節(jié)并伴有前胸壁和腋窩淋巴結(jié)腫大，比較少見(jiàn)。本組患者中病史2個(gè)月～30年，證實(shí)例KD起病緩慢，病程較長(zhǎng)。16.7%的KD患者可伴瘙癢癥狀[7]，偶可伴濕疹、哮喘和腎病綜合征等，全身癥狀如發(fā)熱等不常見(jiàn)，往往有外周血EOS增多和血清IgE水平升高[8]，本研究中患者均有外周血EOS增多，8例(8/14)伴有皮膚瘙癢，1例伴有皮膚多個(gè)粟粒樣紅色丘疹。組織學(xué)上，KD的常見(jiàn)表現(xiàn)為生發(fā)中心內(nèi)蛋白質(zhì)沉積、嗜酸性粒細(xì)胞膿腫形成、硬化區(qū)小靜脈萎縮[9]。病因可能與感染或毒素誘發(fā)的自身免疫反應(yīng)或IgE介導(dǎo)的Ⅰ型超敏反應(yīng)有關(guān)。本病的治療方法包括手術(shù)、放射治療和低劑量糖皮質(zhì)激素治療。迄今為止，DK病灶發(fā)生惡性變尚未見(jiàn)報(bào)道。KD患者行單純腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)率為40%，單純采用激素治療時(shí)在隨后的減量過(guò)程中可誘發(fā)病變的復(fù)發(fā)。結(jié)合放療和免疫抑制劑治療的效果較好。Iwai等[8]報(bào)道，外周嗜酸性粒細(xì)胞水平大于50%、血清IgE水平大于10,000 IU/mL、以及腮腺外的多灶性病變持續(xù)時(shí)間大于5年、雙側(cè)受累、病灶直徑大于3 cm、邊界不清，是疾病復(fù)發(fā)的高危因素?？梢?jiàn)，MRI準(zhǔn)確評(píng)估病變的邊界和大小，能在一定程度上對(duì)患者的預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)估。

圖4 男，64歲，右側(cè)眼眶木村病，病史1年。a)橫軸面T1WI，顯示右側(cè)腫大淚腺后方可見(jiàn)稍低信號(hào)病灶(箭)，呈彌漫腫大型，右側(cè)外直肌受壓； b) 矢狀面比增強(qiáng)T1WI，顯示病灶呈不均勻強(qiáng)化(箭)。 圖5 男，11歲，左側(cè)肘關(guān)節(jié)木村病，病史2個(gè)月。a) 冠狀面脂肪抑制T2WI，顯示病灶呈混雜高信號(hào)(長(zhǎng)箭)，彌漫腫大型，左前胸壁及左側(cè)腋窩區(qū)可見(jiàn)類(lèi)圓形腫大淋巴結(jié)(短箭)； b) 矢狀面T1WI，顯示頸椎椎體內(nèi)信號(hào)稍減低(箭)。

2.影像表現(xiàn)

影像學(xué)上，KD的主要表現(xiàn)為皮下組織內(nèi)邊界清楚的結(jié)節(jié)性腫塊或邊界不清的浸潤(rùn)性腫塊，可伴或不伴淋巴結(jié)受累。Gopinathan等[10]根據(jù)病變的形態(tài)將KD的CT表現(xiàn)分為2型：邊緣清楚、密度均勻的結(jié)節(jié)型，邊緣不清、浸潤(rùn)周?chē)は轮镜膹浡[大型。結(jié)節(jié)型病灶的主要表現(xiàn)為均質(zhì)軟組織腫塊，T1WI上呈等或稍低信號(hào)，T2WI上呈高信號(hào)；彌漫腫大型的主要表現(xiàn)為病灶邊界相對(duì)不清，T2WI上呈不均勻等～高信號(hào)，可表現(xiàn)出不同程度的強(qiáng)化。本組中彌漫腫大型病變邊界均不清晰，不同程度累及周?chē)M織，在平掃T1WI和T2WI上信號(hào)多不均勻，與文獻(xiàn)報(bào)道較一致。Takeishi等[11]根據(jù)病變的部位對(duì)頭頸部KD進(jìn)行分型，共分為2型；一種類(lèi)型為病灶位于耳后區(qū)，與骨骼接觸，內(nèi)部均勻，邊界相對(duì)清晰；另一類(lèi)型，病灶位于腮腺部位，邊界不清，內(nèi)部不均勻。本研究中發(fā)生于腮腺區(qū)(6例)和頜面部(2例)等軟組織豐富部位的病灶，均與周?chē)M織分界不清；而發(fā)生于與骨骼毗鄰的耳后區(qū)的腫塊則呈結(jié)節(jié)狀，且與周?chē)M織分界清楚。這些表現(xiàn)與前述文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。值得一提的是，病變發(fā)生于腮腺區(qū)的患者中有1例并不是彌漫腫大型，MRI上表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)型，筆者認(rèn)為系病變僅累及腮腺內(nèi)淋巴結(jié)，周?chē)俳M織正常。KD兩種分型的共同特點(diǎn)是均可伴T(mén)1WI上病灶周?chē)は轮緝?nèi)高信號(hào)部分消失、呈網(wǎng)格樣改變。

據(jù)Oguz等[12]報(bào)道，頸椎和顱骨可因骨髓內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和紅細(xì)胞系減少而表現(xiàn)為彌漫性低信號(hào)，通過(guò)骨髓活檢可證實(shí)。本組1例發(fā)生于肘關(guān)節(jié)的患者年齡11歲，同時(shí)行頸椎MR平掃，可見(jiàn)椎體髓質(zhì)信號(hào)彌漫性減低，其骨髓穿刺活檢顯示嗜酸性粒細(xì)胞比值增高，形態(tài)基本正常，此例患者的表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，增強(qiáng)MRI上KD患者的病灶可呈均勻或不均勻輕度～明顯強(qiáng)化，不同的增強(qiáng)表現(xiàn)可能是因?yàn)檠仔约膊√幱诓煌A段所致，即病灶內(nèi)纖維化和血管增生的程度不同所致，且T2WI上病灶的信號(hào)強(qiáng)度差異也與此因素有關(guān)，病灶的纖維化程度越高則T2WI上其內(nèi)信號(hào)越低[12]。一方面，病變分型不同則強(qiáng)化方式不同。Horikoshi等[13]在文獻(xiàn)中報(bào)道了原發(fā)病灶動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為漸進(jìn)性強(qiáng)化，多發(fā)結(jié)節(jié)型病灶及淋巴結(jié)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為早期明顯強(qiáng)化，結(jié)合病理表現(xiàn)可以解釋?zhuān)馨徒Y(jié)內(nèi)常見(jiàn)毛細(xì)血管增生，且細(xì)胞密集程度高于原發(fā)病灶；另一方面，病變的強(qiáng)化方式與病程也有密切關(guān)系，病程越長(zhǎng)、強(qiáng)化程度越低，這與其病理表現(xiàn)相對(duì)應(yīng)，即隨著病情的進(jìn)展病灶內(nèi)毛細(xì)血管后微靜脈和膠原纖維呈進(jìn)行性增生硬化[14]。本研究中增強(qiáng)MRI顯示4例呈中度強(qiáng)化，6例呈明顯強(qiáng)化，其中中度強(qiáng)化的4例病史分別為8～20年，明顯強(qiáng)化的病史分別為2個(gè)月～2年，證實(shí)了前述的病變強(qiáng)化程度與病程有關(guān)的觀點(diǎn)。

DWI通過(guò)檢測(cè)人體組織中水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限制的方向和程度等，間接反映組織內(nèi)微觀結(jié)構(gòu)的變化，包括細(xì)胞膜完整性、周?chē)鷶U(kuò)散空間、細(xì)胞外基質(zhì)成分和核質(zhì)比等因素。Horikoshi等[13]報(bào)道，彌漫腫大型病變?cè)贒WI上呈不均勻稍高信號(hào)；腫大的腮腺內(nèi)淋巴結(jié)和反應(yīng)性淋巴結(jié)在DWI上呈高信號(hào)，提示其內(nèi)水分子擴(kuò)散明顯受限。Wang等[15]對(duì)腮腺KD病變進(jìn)行半定量分析，測(cè)其ADC值，得出彌漫腫大型ADC值高于多發(fā)結(jié)節(jié)型病灶的ADC值，本研究結(jié)果與其一致，但可看出3例多發(fā)結(jié)節(jié)型病灶的ADC值與淋巴結(jié)的ADC值較接近，其中腮腺區(qū)多發(fā)結(jié)節(jié)型病變表現(xiàn)為邊界清晰的結(jié)節(jié)呈明顯高信號(hào)，考慮病變僅累及腮腺淋巴結(jié)。耳后區(qū)和腹股溝處的病變呈明顯結(jié)節(jié)狀高信號(hào)，亦考慮為病變僅累及淋巴結(jié)；2例頜面部的病變均表現(xiàn)為稍高信號(hào)，伴發(fā)的頸部腫大淋巴結(jié)呈明顯高信號(hào)。腫大淋巴結(jié)在DWI上呈明顯高信號(hào)，其信號(hào)強(qiáng)度明顯高于彌漫腫大型腮腺病灶的信號(hào)強(qiáng)度，考慮由于KD患者受累淋巴結(jié)的特點(diǎn)是反應(yīng)性增生改變，表現(xiàn)為生發(fā)中心和基質(zhì)纖維化、細(xì)胞周?chē)g隙較小、水分子擴(kuò)散受限，導(dǎo)致其ADC值降低，DWI上信號(hào)增高[16]。

3.鑒別診斷

不同部位的KD應(yīng)與好發(fā)于相應(yīng)部位的良惡性腫瘤進(jìn)行鑒別，因治療方法差異較大，故首先均應(yīng)與發(fā)生于淋巴結(jié)的疾病進(jìn)行鑒別。(1)淋巴瘤：尤其應(yīng)與發(fā)生于腮腺、眼眶或僅累及淋巴結(jié)的KD相鑒別。淋巴瘤常有融合趨勢(shì)，增強(qiáng)掃描多呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，發(fā)生于眼眶者常呈塑型性生長(zhǎng)，進(jìn)而可形成鑄型或條片狀，且淋巴瘤內(nèi)細(xì)胞密度很高、間質(zhì)少，故在增強(qiáng)掃描時(shí)多呈輕度～中度強(qiáng)化，ADC值更低，有時(shí)CT圖像上可見(jiàn)病灶鄰近有骨質(zhì)破壞表現(xiàn)，患者無(wú)外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高。(2)轉(zhuǎn)移瘤：多見(jiàn)于中老年，病灶常形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，淋巴結(jié)內(nèi)常見(jiàn)液化壞死，有惡性腫瘤病史，上述幾點(diǎn)可資鑒別。(3)血管淋巴樣增生伴嗜酸粒細(xì)胞增多癥：腫瘤此病較少見(jiàn)，好發(fā)于女性，常表現(xiàn)為無(wú)痛、單發(fā)、血供較豐富的皮下結(jié)節(jié)，多少情況下不伴有淋巴結(jié)腫大。(4)發(fā)生于腮腺區(qū)的病變，還需與多形性腺瘤和腮腺惡性腫瘤鑒別。多形性腺瘤為腮腺最常見(jiàn)的良性腫瘤，常為單側(cè)發(fā)病，由于生長(zhǎng)緩慢故臨床癥狀缺乏，但有惡變趨勢(shì)；DWI上呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描常呈延遲性強(qiáng)化。腮腺惡性腫瘤病程短，臨床癥狀較重，常侵犯神經(jīng)引起相應(yīng)癥狀；MRI上腫瘤多表現(xiàn)為邊界不清，常可見(jiàn)出血、壞死，平掃圖像上信號(hào)不均勻，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化[17]。

分析病變的DWI和增強(qiáng)掃描表現(xiàn)可明確病灶的性質(zhì)，反映其病理變化，可了解病灶累及腮腺或單純累及淋巴結(jié)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果可更好地對(duì)KD患者進(jìn)行診斷。本研究結(jié)果顯示，部分KD患者血嗜酸性粒細(xì)胞升高，可伴有骨髓信號(hào)減低，在頸椎椎體或顱骨表現(xiàn)尤為明顯。這一特征在以往的文獻(xiàn)中較少提及，但其在臨床診斷工作中具有較高的參考價(jià)值。但由于本研究中病例數(shù)較少，缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的驗(yàn)證，有待納入更大的樣本量進(jìn)行更深入地分析。此外，在今后的研究中還可對(duì)病變的ADC值和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描相關(guān)參數(shù)進(jìn)行定量研究，進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性。